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加速康復(fù)外科理念下疼痛管理專家共識
陳向東（共同執(zhí)筆人） 倉靜（共同執(zhí)筆人） 馮藝 黃宇光（共同負(fù)責(zé)人）華震 劉艷紅 劉子嘉 閔蘇 沈曉鳳 王國年 王潔 吳多志 薛張綱 姚尚龍（共同負(fù)責(zé)人） 張鐵錚
加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)。其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式個體化充分鎮(zhèn)痛，減少副作用。
本共識由中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會疼痛管理學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會ERAS學(xué)組共同完成。為各級醫(yī)院各學(xué)科圍術(shù)期疼痛管理醫(yī)務(wù)工作者完善圍術(shù)期疼痛管理提供幫助。共識要求的層級表述：
①高度推薦：獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險，推薦使用、有指征、建議使用。
②推薦：獲益大于風(fēng)險，合理、可能有用、可能需要。
③建議：獲益與風(fēng)險不完全明確，或許合理的、有限性、不明確。
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1 鎮(zhèn)痛藥物
非甾體類抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是治療輕到中度疼痛的有效藥物。其通過抑制環(huán)氧合酶（cyclo-oxygenase，COX），減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。與阿片類藥物合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類使用劑量，降低相關(guān)不良反應(yīng)[1]（高度推薦）。
1.1.1 NSAIDs藥物分類
NSAIDs藥物是ERAS模式下多模式鎮(zhèn)痛方案的重要部分。COX有兩個亞型，即COX-1和COX-2。非選擇性NSAIDs同時作用于COX-1和COX-2，如氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬和雙氯芬酸等，可預(yù)防性鎮(zhèn)痛（推薦）。在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時，也抑制對生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素，長期使用可導(dǎo)致血小板、消化道、腎臟和心血管副作用（高度推薦）。
COX-2選擇性抑制劑主要作用于COX-2，如塞來昔布、帕瑞昔布等。其COX-2選擇性比COX-1至少高200到300倍，降低了胃十二指腸毒性。COX-2選擇性抑制劑對血小板功能的影響微乎其微，使用非選擇性NSAIDs的出血風(fēng)險大約是其3倍[2]。COX-2選擇性抑制劑有潛在的腎毒性[3]。使用較高劑量時，其選擇性可能受到影響（推薦）。
1.1.2 NSAIDs臨床應(yīng)用
術(shù)前口服NSAIDs可減輕術(shù)后疼痛[4]（推薦）?？尚g(shù)后口服鎮(zhèn)痛，不能耐受口服者可直腸或靜脈給藥?？诜o藥因其起效時間慢，是術(shù)后輕中度疼痛患者及疼痛癥狀轉(zhuǎn)輕患者的首選用藥途徑。圍術(shù)期單次COX-2抑制劑可減少對阿片類藥物鎮(zhèn)痛的需要，沒有明顯的副作用。
在某些合并癥患者中，應(yīng)避免或慎用NSAIDs。對于有消化性潰瘍病史或胃十二指腸疾病風(fēng)險較高的患者，建議使用胃保護(hù)劑和COX-2選擇性抑制劑。在活動性消化道潰瘍患者中，應(yīng)避免同時使用非選擇性和COX-2選擇性NSAIDs。NSAIDs可能存在心血管損傷風(fēng)險。患有心血管疾病或存在該風(fēng)險的患者，應(yīng)限制同時使用非選擇性和COX-2選擇性NSAIDS。對腎功能不全風(fēng)險患者，NSAIDS可能產(chǎn)生可逆性腎衰竭的風(fēng)險，4或5期腎功能不全患者應(yīng)避免使用NSAIDs[5]（高度推薦）。對阿司匹林敏感綜合征患者，避免使用非選擇性NSAIDs。NSAIDs與靜脈曲張出血、腎功能受損、腹水增加有關(guān)，患有晚期慢性肝病或肝硬化的患者通常應(yīng)避免使用NSAIDs。NSAIDs用于兒童的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此藥物說明書上不建議在兒童患者中使用, 一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個月以下嬰兒。非選擇性NSAIDs可能增加流產(chǎn)及畸形風(fēng)險，妊娠初期應(yīng)慎用。NSAIDs 類藥物均有“天花板”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，在持續(xù)給藥前應(yīng)給予負(fù)荷劑量；NSAIDs 藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，應(yīng)慎重選擇同時使用兩種NSAIDs藥物。NSAIDs在體內(nèi)的代謝時間隨年齡而延長，老年患者使用NSAIDs應(yīng)從小劑量開始并避免長療程。所有藥物應(yīng)以最低有效劑量使用[6]（高度推薦）。NSAIDs藥物相關(guān)不良反應(yīng)與劑量和療程密切相關(guān)。在所有現(xiàn)在使用的NSAIDs藥物中，布洛芬的不良反應(yīng)最少，是使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物，其次是雙氯芬酸和塞來昔布。氟比洛芬酯和帕瑞昔布均有用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報道（推薦）。
阿片類藥物通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是治療中重度急慢性疼痛的最常用藥物。圍術(shù)期應(yīng)用的強(qiáng)阿片類藥物一般包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等；激動-拮抗藥和部分激動藥，如布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用于術(shù)后中度疼痛的治療（推薦）。阿片類藥物可能會增加術(shù)后與阿片類藥物相關(guān)的不良事件的風(fēng)險，如惡心、嘔吐、譫妄、膀胱功能障礙和呼吸抑制、痛覺過敏或延遲性痛覺過敏等[7]。
ERAS理念下疼痛管理采用低阿片或去阿片的鎮(zhèn)痛藥物使用為主。在最短時間內(nèi)使用最低劑量的阿片類藥物[8-9]，使用短效阿片類藥物維持[10,11]（高度推薦）。ERAS模式下的術(shù)后鎮(zhèn)痛不建議使用阿片類藥物[12]，如術(shù)后患者使用其他非阿片類藥物效果不佳或疼痛劇烈，可考慮使用阿片類藥物（推薦）。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中，阿片類藥物作為急性疼痛單次劑量的應(yīng)對藥物。低劑量阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合使用可作為備選鎮(zhèn)痛方式[13]，用于手術(shù)切口大等特殊患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。鞘內(nèi)或硬膜外注射阿片類藥物[14]，可減少術(shù)后全身使用阿片類藥物的需要量和副作用，可緩解術(shù)后24h內(nèi)疼痛。阿片類藥物潛在副作用通常是可預(yù)防或治療的。術(shù)后不良事件的發(fā)生與阿片類藥物呈劑量相關(guān)性，限制阿片類藥物劑量或改變用藥途徑等方法，可以減輕惡心、便秘和腸梗阻等不良反應(yīng)，如應(yīng)用替代方法包括局部麻醉、區(qū)域麻醉技術(shù)，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥及其他輔助藥物[15]，（高度推薦）。
1.3.1 曲馬多
曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，有 (+)-曲馬多和(-)-曲馬多兩種異構(gòu)體。前者及其代謝產(chǎn)物(+)-0-去甲曲馬多（M1）是μ阿片受體激動劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素的再攝取，提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。其主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干，便秘和軀體依賴的發(fā)生率低于阿片類藥物[16]。此外，鎮(zhèn)痛劑量的曲馬多有防治術(shù)后寒戰(zhàn)的作用（高度推薦）。
1.3.2 氯胺酮
氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體拮抗劑，主要用于各種表淺短小手術(shù)的全身復(fù)合麻醉或小兒基礎(chǔ)麻醉鎮(zhèn)痛。全身麻醉復(fù)合用藥能減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。氯胺酮的不良反應(yīng)與用藥劑量相關(guān)，部分患者出現(xiàn)精神異常現(xiàn)象，但在兒童中發(fā)生較少[17]。艾司氯胺酮是從消旋氯胺酮中分離出的右旋異構(gòu)體，麻醉鎮(zhèn)痛效果是氯胺酮的2倍，具有氯胺酮的所有優(yōu)點(diǎn)，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)不良反應(yīng)更少。氯胺酮和艾司氯胺酮可預(yù)防術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用引起的痛覺過敏和急性阿片耐受（高度推薦）。
1.3.3 鈣離子通道拮抗劑
加巴噴丁和普瑞巴林是作用于大腦和脊髓電壓門控鈣離子通道α2亞基的鎮(zhèn)痛藥物。圍術(shù)期使用加巴噴丁類藥物能起到鎮(zhèn)痛作用，并減少圍術(shù)期惡心、嘔吐和焦慮，有助于提高患者滿意度[18]。目前沒有針對加巴噴丁和普瑞巴林在圍術(shù)期使用的標(biāo)準(zhǔn)劑量。此類藥物主要經(jīng)腎代謝，大部分藥物以原型經(jīng)尿排出。不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡及協(xié)同阿片類藥物的呼吸抑制作用，因此在老年人群、腎功能不全患者及有過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險的人群、大劑量用藥時，均需謹(jǐn)慎（推薦）。
1.3.4 右美托咪定
右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)α2受體產(chǎn)生藥理作用。其具有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛、抑制唾液腺分泌、抗寒戰(zhàn)和利尿作用。右美托咪定可應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)、維持及蘇醒各階段，也可用于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。其可用做患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）藥物組分之一[19]，與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物一同使用時有良好的協(xié)同效應(yīng)，能顯著減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量（高度推薦）。右美托咪定圍術(shù)期應(yīng)用方法參見《右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識（2018）》。
1.3.5 腎上腺糖皮質(zhì)激素
腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用比較廣泛，適應(yīng)證包括原先使用糖皮質(zhì)激素治療患者的圍術(shù)期替代治療、術(shù)后惡心嘔吐防治[4]、抑制氣道高反應(yīng)、輔助鎮(zhèn)痛治療、過敏反應(yīng)的治療、膿毒癥和膿毒性休克的治療、防治腦水腫、器官移植手術(shù)、骨科手術(shù)和急性脊髓損傷等（推薦）。具體使用方法參見《腎上腺糖皮質(zhì)激素圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識（2017）》。
1.3.6 利多卡因
研究顯示靜脈使用利多卡因可減輕手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后疼痛，節(jié)約阿片類藥物用量，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，縮短患者住院時間[20]。但是，圍術(shù)期靜脈應(yīng)用利多卡因的臨床效果因手術(shù)種類而異。目前尚未確定圍術(shù)期靜脈應(yīng)用利多卡因的最佳用藥方案與最佳適應(yīng)證，仍需進(jìn)一步臨床研究探討和確定合適使用劑量（建議）。
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2. 鎮(zhèn)痛方式
患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA）是一種依賴于鎮(zhèn)痛裝置的給藥技術(shù)或模式，可根據(jù)患者年齡、體重、手術(shù)種類等情況設(shè)定參數(shù)，在維持穩(wěn)定血藥濃度的同時，滿足個體化需求。PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛起效快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)，血藥濃度穩(wěn)定，可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的最常用和最理想方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛（高度推薦）。
PCA根據(jù)給藥途徑不同可分為靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA （patient-controlled epidural analgesia，PCEA） 、外周神經(jīng)阻滯PCA（patient controlled nerve analgesia，PCNA）和皮下PCA（patient controlled subcutaneous analgesia，PCSA） ，其中以PCEA和PCIA最為常用。
2.1.1 靜脈PCA(PCIA)
PCIA是經(jīng)靜脈通路行患者自控鎮(zhèn)痛，主要適用于急性疼痛和非脊神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。常用PCIA藥物及推薦方案見表1[21]。阿片類藥物應(yīng)早期給予負(fù)荷劑量，給藥后觀察5-10min；NSAIDs有封頂效應(yīng)，且不適合分次給藥。聯(lián)合應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用的發(fā)生（高度推薦）。
表1 常用PCIA藥物的推薦方案
2.1.2 硬膜外PCA(PECA )
PCEA是經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管行PCA，適用于脊神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。常用藥物為低濃度羅哌卡因或布比卡因，并與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用PECA藥物配方見表2[22]。
表2 常見PCEA藥物配方及參數(shù)設(shè)置（建議）
2.1.3 皮下PCA（PCSA）
PCSA是利用患者自控鎮(zhèn)痛裝置經(jīng)皮下給藥物鎮(zhèn)痛，適用于靜脈穿刺困難和長期需要患者自控鎮(zhèn)痛的患者。常在前臂近肘關(guān)節(jié)處皮下留置22G套管針外套管，連接PCA裝置。PCSA起效慢于靜脈用藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似[23]。常用藥物為嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、羥考酮、曲馬多等。哌替啶具有組織刺激性，不宜用于PCSA。
2.1.4 外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）
PCNA是在神經(jīng)叢或外周神經(jīng)留置導(dǎo)管，連接患者自控鎮(zhèn)痛裝置進(jìn)行鎮(zhèn)痛。常用藥物為局麻藥羅哌卡因、布比卡因，可在局麻藥中加適量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
ERAS提倡根據(jù)患者的全身情況及手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)個體化的預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的手段之一，可有效的緩解疼痛，抑制手術(shù)應(yīng)激。胸段硬膜外阻滯曾被認(rèn)為是胸腹部手術(shù)ERAS方案的最佳鎮(zhèn)痛方法。對于胸腹部開放手術(shù)，推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物的胸段硬膜外阻滯；對于腹腔鏡手術(shù)，推薦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或嗎啡PCEA來替代硬膜外阻滯。腹部手術(shù)后使用硬膜外阻滯可有效緩解疼痛，改善胃腸功能。切皮前使用硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少首次鎮(zhèn)痛需求以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量。對胸、腹部和血管外科手術(shù)，推薦使用預(yù)先胸段硬膜外阻滯來控制術(shù)后疼痛[24]（高度推薦）。
術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛主要是硬膜外使用低濃度局麻藥和高脂溶性阿片類藥物。常用配方是0.08%-0.125%布比卡因（或0.125%-0.15%羅哌卡因）6-10ml加芬太尼20-30μg（或舒芬太尼2-3μg）。也有使用低脂溶性嗎啡1-3mg（建議）。
近年來，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯成為多模式鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)。外周神經(jīng)阻滯在緩解疼痛、保護(hù)器官功能、減輕術(shù)后PONV、縮短住院天數(shù)和降低不良事件發(fā)生等方面有積極影響，對加速患者康復(fù)有益[25]（高度推薦）。
2.3.1 四肢外周神經(jīng)阻滯（推薦）：
① 上肢術(shù)后采用臂叢神經(jīng)阻滯，可達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。
②針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨下2/3以下部位的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，主要采用股神經(jīng)阻滯，但膝關(guān)節(jié)后部的阻滯常不完全，宜加用坐骨神經(jīng)阻滯[26]。
③坐骨神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯和腰叢神經(jīng)阻滯均可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但上述神經(jīng)均含運(yùn)動纖維，應(yīng)控制局麻藥濃度并防止意外跌倒[27]。
④收肌管阻滯可阻滯全部為感覺纖維的隱神經(jīng)。
2.3.2 軀干外周神經(jīng)阻滯（推薦）[28]：
①腹橫肌平面阻滯廣泛應(yīng)用于開腹和腹腔鏡下的各種腹內(nèi)手術(shù)，不良反應(yīng)包括神經(jīng)損傷、神經(jīng)缺血、局麻藥中毒和局部感染。
②胸椎旁神經(jīng)阻滯主要用于乳腺、心臟和胸腔內(nèi)手術(shù)等。可單次注藥，隨劑量增大可阻滯多個節(jié)段，但若希望達(dá)到長時間阻滯，應(yīng)考慮放置導(dǎo)管。其主要并發(fā)癥是氣胸，也可能發(fā)生單側(cè)注藥致雙側(cè)阻滯。
③腰方肌阻滯有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分。Ⅰ型阻滯將藥物注于腰方肌外側(cè)和腹橫肌筋膜相連的平面；Ⅱ型阻滯將藥物注于腰方肌與背闊肌之間；Ⅲ型阻滯將藥物注于腰方肌前緣。腰方肌阻滯主要用于T6～L1平面手術(shù)。
④肋間神經(jīng)阻滯主要用于胸壁外傷、多發(fā)性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋間神經(jīng)由于神經(jīng)已分支，主要用于正中胸骨劈開的心臟手術(shù)。低位的（T11、T12）肋間神經(jīng)阻滯也可用于腎臟手術(shù)。
⑤前鋸肌平面阻滯主要用于乳癌和胸腔鏡手術(shù)。
超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用的局麻藥為0.15%～0.25%羅哌卡因或0.125%～0.2%布比卡因，常用量不超過20～30ml。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯留置導(dǎo)管能夠提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但長期留置導(dǎo)管有出血、感染、神經(jīng)損傷的可能。
術(shù)后切口局部浸潤可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用[29]。全膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)后鎮(zhèn)痛常以局麻藥為主，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、NSAIDs等其他藥物關(guān)節(jié)腔周圍注射，又稱“雞尾酒”療法。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥或NSAIDs藥物均有鎮(zhèn)痛作用，但前者濃度過高可能致軟骨壞死[30]，后者是否影響骨愈合尚無定論。NSAIDs貼劑如氟比洛芬凝膠貼膏用于淺表切口周圍有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但指征、劑量和局部及全身影響仍待進(jìn)一步明確。胸膜腔或腹膜腔應(yīng)用局麻藥噴灑鎮(zhèn)痛的方法，因存在鎮(zhèn)痛效果不確定和局麻藥中毒的風(fēng)險[31]，不建議采用（建議）。
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3. ERAS理念下疼痛管理臨床路徑
3.1 ERAS理念下術(shù)前鎮(zhèn)痛
臨床實(shí)踐中院前鎮(zhèn)痛尚未得到廣泛關(guān)注。疼痛管理要求在第一時間即對患者使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）或數(shù)字等級評定量表（numerical rating scale，NRS）等進(jìn)行疼痛評估，在排除禁忌證（如顱腦損傷、臟器損傷、骨筋膜室綜合征等）后盡早開始鎮(zhèn)痛。
3.1.1 患者教育（高度推薦）
推薦多途徑并以多種方式進(jìn)行，如面對面溝通、電話、書面宣教材料、教育網(wǎng)站、音視頻等進(jìn)行患者教育。術(shù)前詳細(xì)了解患者需求，評估患者心理狀態(tài)，消除患者對圍術(shù)期疼痛的誤解與恐懼，教會患者何時、如何向醫(yī)護(hù)人員訴說疼痛，能借助疼痛量表評估疼痛程度。
3.1.2 術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛（高度推薦）
預(yù)防鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生前采取有效的干預(yù)措施，減輕圍術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞神經(jīng)敏化，打斷疼痛鏈，提高疼痛閾值，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求和藥物相關(guān)不良反應(yīng)[32]。術(shù)前可使用對乙酰氨基酚[33]、非選擇性NSAIDs或COX-2選擇性抑制劑[34]，或聯(lián)合羥考酮、嗎啡、曲馬多等阿片類藥物，或鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物[35]。目前大多數(shù)研究均肯定預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用[36]，僅個別報道提示無明顯優(yōu)勢，這可能與起始鎮(zhèn)痛的時間差異，或藥物未能完全阻斷疼痛傳導(dǎo)通路有關(guān)。
3.1.3 術(shù)前急性疼痛管理
急性疼痛如未得到完全控制，疼痛傳導(dǎo)路徑發(fā)生病理改變，可能演變成慢性疼痛。對于輕中度疼痛，推薦口服對乙酰氨基酚及NSAIDs藥物；在疼痛控制不佳時，聯(lián)合使用阿片類藥物[37]，可選擇口服、肌內(nèi)或靜脈注射等方式。鎮(zhèn)痛藥物的使用應(yīng)遵循低劑量、短療程原則，并注意避免藥物副作用，特別是非選擇性NSAIDs藥物對血小板功能的影響和阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。（高度推薦）
3.1.4 術(shù)前慢性疼痛管
擇期手術(shù)患者術(shù)前多數(shù)存在慢性疼痛，可表現(xiàn)為疼痛的持續(xù)存在和間斷性急性發(fā)作。脊柱和關(guān)節(jié)疼痛的擇期手術(shù)患者，術(shù)前可使用NSAIDs；神經(jīng)病理性疼痛者可加用加巴噴丁或普瑞巴林；癌性疼痛應(yīng)按癌痛控制的三階梯原則進(jìn)行，或給予高級別的阿片類鎮(zhèn)痛藥物。外傷或慢性炎癥的局部刺激可能造成肌肉痙攣，進(jìn)一步加重疼痛，肌肉松弛劑也是可選擇的術(shù)前輔助用藥。目前沒有確切證據(jù)支持肌肉松弛劑對患者疼痛控制有協(xié)同作用，但仍有綜述推薦肌肉松弛劑作為鎮(zhèn)痛的輔助用藥[38]。（建議）
3.1.5 術(shù)前心理管理
失眠和焦慮是患者住院后因環(huán)境改變和恐懼創(chuàng)傷、手術(shù)的結(jié)果，可影響圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者的關(guān)心和心理疏導(dǎo)，采用術(shù)前宣教和催眠、音樂、針灸、推拿等方式干預(yù)，必要時加用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物[39]。（高度推薦）
3.1.6 術(shù)前用藥
使用鎮(zhèn)痛藥物時，應(yīng)重視原發(fā)疾病的治療；同時按照疼痛病因和疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度，選擇合適的藥物與劑型，注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。應(yīng)對藥物的劑量和種類進(jìn)行動態(tài)評估和調(diào)整，必要時可聯(lián)合不同機(jī)制、途徑的藥物，以降低藥物用量，減少相關(guān)不良反應(yīng)[40]。（高度推薦）
3.2.1 腹部手術(shù)
腹部手術(shù)的疼痛是手術(shù)造成的皮膚、皮下組織及部分腹膜壁層傷害性刺激引起的疼痛，以及手術(shù)引起腹腔內(nèi)組織臟器損傷所造成的疼痛。做好上述兩方面鎮(zhèn)痛，可減少疼痛的繼發(fā)影響，促進(jìn)腸道排氣，早期進(jìn)食進(jìn)水、下床活動，達(dá)到快速康復(fù)。
腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)采取多種麻醉方法，聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少阿片類藥物的使用及其相關(guān)的腸道麻痹作用。疝手術(shù)多數(shù)在切口局麻藥浸潤、硬膜外麻醉或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等麻醉方式下完成。肝膽、脾、胃及腸道手術(shù)需要全身麻醉。短小手術(shù)可選取靜脈或吸入全麻藥，復(fù)合短效阿片類藥物如瑞芬太尼。長時間手術(shù)推薦全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，減少阿片類藥物的應(yīng)用，加快患者的腸道功能恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果完善，可大幅減少阿片類藥物的應(yīng)用。例如，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，并發(fā)癥較少，易于操作，應(yīng)廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛[41]。此外，腰方肌阻滯可以提供腹部軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，也是較好的鎮(zhèn)痛選擇。產(chǎn)科手術(shù)多數(shù)采取椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后聯(lián)合硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，有助于減輕切口痛和宮縮痛；若存在椎管內(nèi)麻醉禁忌需行全身麻醉，可聯(lián)合TAP或切口局麻藥浸潤以減少阿片類藥物應(yīng)用（推薦）。
3.2.2 胸部手術(shù)
胸科手術(shù)通過不同的手術(shù)刺激(切皮、牽張肋骨、刺激胸膜、牽拉膈肌等)，傷害性痛信號沿軀體神經(jīng)致局部和中樞疼痛敏感化。手術(shù)觸及肺門、心包、牽拉膈肌等激惹迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)，以及術(shù)后引流等醫(yī)源性刺激，均可活化軀體或內(nèi)臟性疼痛；不同的神經(jīng)損傷、肌筋膜受累等易遷延為慢性疼痛綜合征，使胸部術(shù)后疼痛時程長達(dá)2～6個月[42]。
全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，可減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，減少惡心、嘔吐等副作用。行胸段硬膜外麻醉時，應(yīng)注意凝血功能及血小板是否正常以及是否存在椎管內(nèi)麻醉禁忌。全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯近年來廣受關(guān)注。例如，胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射到椎旁間隙處，產(chǎn)生同側(cè)鄰近多個節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)阻滯。豎脊肌平面神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果與胸段硬膜外相似；該技術(shù)還可用于嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛。連續(xù)豎脊肌平面阻滯技術(shù)還可用于開胸手術(shù)硬膜外失敗后的鎮(zhèn)痛補(bǔ)救治療[43]。此外，前鋸肌阻滯、肋間神經(jīng)阻滯的應(yīng)用能減少全麻藥物應(yīng)用，使患者術(shù)后早活動，早期恢復(fù)肺功能（推薦）。
3.2.3 四肢手術(shù)
四肢痛刺激的感受來自軀體神經(jīng)，因此可在硬膜外、外周神經(jīng)連續(xù)(或單次)阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用不同種類的鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。對于短小手術(shù)，盡量使用神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉，有利于患者術(shù)后恢復(fù)及早期功能鍛煉，降低術(shù)后死亡率和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（高度推薦）。對手術(shù)時間長、手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大或破壞性手術(shù)，宜在全麻下實(shí)施。
行外周神經(jīng)阻滯時，推薦使用超聲引導(dǎo)。上肢手術(shù)多數(shù)能在臂叢神經(jīng)阻滯下完成。肘部以下手術(shù)多選用腋路法，上臂或肩部手術(shù)多選用肌間溝法。極少數(shù)手術(shù)可尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)阻滯下完成。對接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的外科患者，鎖骨上聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯較單純肌間溝臂叢阻滯能緩解術(shù)后早期疼痛。與單純腋神經(jīng)阻滯相比，聯(lián)合腋神經(jīng)和和肩胛上神經(jīng)阻滯可降低肩袖修補(bǔ)術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生率[44]。對雙上肢同時接受手術(shù)的患者，推薦全麻輔助局部麻醉。下肢手術(shù)最常采用椎管內(nèi)麻醉，對心肺功能差或椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者可選擇連續(xù)神經(jīng)阻滯[45]。下肢手術(shù)的神經(jīng)阻滯方式有腰從+骶叢神經(jīng)阻滯、腰大肌+腰大肌間溝阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術(shù)后早期，便于早期功能鍛煉（推薦）。
3.2.4 頭頸部手術(shù)
頭頸部手術(shù)包括眼、耳鼻喉、口腔以及頸部等部分手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷會不同程度影響患者的視力、語言以及吞咽等功能，會加重患者的疼痛感覺。劇烈的疼痛也會加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果，延緩患者康復(fù)。
① 眼科手術(shù)
眼科手術(shù)年齡跨度大，患者從新生兒至高齡老人，且眼部對疼痛刺激敏感，眼眶部位神經(jīng)血管豐富，應(yīng)根據(jù)患者年齡、術(shù)前狀態(tài)以及手術(shù)方式等綜合考慮麻醉方法和用藥選擇。
大多數(shù)眼科手術(shù)在局部麻醉下即可完成[46]。局部麻醉有對眼壓影響小，術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生少等特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)。局部麻醉方法包括表面麻醉、筋膜下阻滯、球后阻滯、球周阻滯等。應(yīng)注意局部麻醉藥用量過大可導(dǎo)致眼壓增高。復(fù)雜的眼內(nèi)手術(shù)和對于不能配合的小兒患者，多使用全身麻醉。全身麻醉藥物的選擇要避免眼壓增高并預(yù)防眼心反射。
②耳鼻喉科手術(shù)
耳鼻喉科手術(shù)種類繁多，且頜面、口腔、咽喉各個部位神經(jīng)分布非常豐富、加之共用氣道問題，對麻醉管理要求高，尤其是在麻醉恢復(fù)期，必須保證較高的蘇醒質(zhì)量[47]。
耳鼻喉科手術(shù)既往多在局麻下完成，表面麻醉、局部浸潤麻醉等僅適用于范圍局限、操作簡單的短小手術(shù)以及能積極配合的患者。耳鼻喉科可以開展的神經(jīng)阻滯技術(shù)很多，包括耳大神經(jīng)阻滯、上頜神經(jīng)阻滯、眶下神經(jīng)阻滯等。耳大神經(jīng)阻滯范圍可覆蓋耳部絕大部分神經(jīng)支配區(qū)，減少術(shù)中全麻藥物用量，也可緩解鼓室乳突手術(shù)患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐發(fā)生率。上頜神經(jīng)阻滯可用于口腔科上頜骨手術(shù)的局部麻醉、疼痛科治療三叉神經(jīng)痛及功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)?？粝律窠?jīng)阻滯可用于鼻翼皮膚手術(shù)[48]。
② 口腔頭頸頜面部位手術(shù)
口腔頜面手術(shù)涉及鼻咽腔、舌根、口底及頸前區(qū)等區(qū)域，術(shù)后易發(fā)生水腫、淋巴回流障礙及重建皮瓣腫脹、壓迫氣道等現(xiàn)象，加之麻醉過程中阿片類藥物的使用，使術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制甚至上呼吸道梗阻的發(fā)生率明顯增加[49]。目前，ERAS理念在頜面外科手術(shù)領(lǐng)域相關(guān)研究較少，尚無共識推薦。
③ 頸部手術(shù)
根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)時長和患者身體情況及耐受度，選用頸部神經(jīng)阻滯、全身麻醉或二者相結(jié)合的方式，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[50]。
如果病變較局限、手術(shù)范圍小，患者耐受度和配合度較高，可以選擇局部麻醉。頸叢神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛范圍明確，用藥劑量小等特點(diǎn)，可滿足部分手術(shù)需求[51]。同時，患者處于清醒狀態(tài)，手術(shù)時可以即時配合，防止誤傷神經(jīng)等情況發(fā)生。即使頸叢神經(jīng)阻滯非常完善，在手術(shù)牽拉時患者仍會感到不適，還有聲嘶、心血管及呼吸等方面的并發(fā)癥風(fēng)險。
3.2.5 會陰部位手術(shù)
會陰部位手術(shù)包括產(chǎn)科（會陰切開術(shù)）、肛腸科（肛瘺、肛裂、肛周膿腫以及內(nèi)外痔瘡等手術(shù)）以及泌尿外科（前列腺增生、睪丸附睪的炎癥和腫瘤、尿道結(jié)石等相關(guān)手術(shù)）。會陰部神經(jīng)末梢分布極為豐富，手術(shù)損傷、炎癥反應(yīng)等均可使外周及中樞神經(jīng)敏感性提高。會陰部傷口愈合時間長，圍術(shù)期排便排尿、換藥等刺激也會導(dǎo)致劇烈疼痛，引起排尿困難和尿潴留等，給患者心理和生理帶來巨大傷害。
會陰局部浸潤麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方式，但鎮(zhèn)痛不完善，肛門括約肌松弛度不足，影響術(shù)野充分暴露，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多，因而僅適于會陰部短小手術(shù)。
會陰切開等手術(shù)術(shù)前推薦采用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯[52]，能松弛盆底肌肉，使會陰皮膚肌肉得到最大限度伸展。對于分娩患者，可增大娩出口，減小分娩阻力，減少胎頭對膀胱的壓迫；同時減輕產(chǎn)婦因懼怕疼痛而不敢用力，一定程度上縮短了第二產(chǎn)程，使會陰側(cè)切率下降；有利于產(chǎn)后的體力恢復(fù)和母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)母嬰健康。
肛周神經(jīng)阻滯適于肛周相關(guān)手術(shù)[53]。齒線下緣約2 cm處的肛管移行上皮區(qū)域無痛覺神經(jīng)分布，屬痛覺遲鈍區(qū)，在此區(qū)域注射時患者無進(jìn)針感。肛周神經(jīng)阻滯是在此肛門局部解剖學(xué)基礎(chǔ)上的局部浸潤技術(shù)。與傳統(tǒng)的局部浸潤相比，肛周神經(jīng)阻滯注射點(diǎn)更多，給藥部位更接近于病灶區(qū)域，用藥少，起效快，術(shù)中牽拉、疼痛和便意等癥狀輕微；且藥物可直接作用于肛門括約肌神經(jīng)叢，肌松效果明顯，不僅利于操作，而且降低局麻藥用量，減少局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生。
腰硬聯(lián)合麻醉適用于大多數(shù)會陰部位手術(shù)，既保留了腰麻起效快、腰骶神經(jīng)阻滯完善和盆腔阻滯松弛的優(yōu)點(diǎn)，又可經(jīng)硬膜外按需追加藥物，也便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者可選擇全身麻醉（推薦）。
3.3.1 意義
術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS疼痛管理臨床路徑中的重要一環(huán)，直接關(guān)系到患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。應(yīng)積極參與患者術(shù)后疼痛管理，保障ERAS疼痛管理的連續(xù)性和完整性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。
3.3.2 原則和目標(biāo)
根據(jù)不同術(shù)后疼痛類型，可以分為切口痛、炎性痛和內(nèi)臟痛。
①切口痛：目前主要對策是局麻藥切口局部浸潤、局部神經(jīng)阻滯以及應(yīng)用切口鎮(zhèn)痛泵；
②炎性痛：NSAIDs是主要用藥，預(yù)防鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是主要理念和技術(shù)；
③內(nèi)臟痛：伴隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)臟痛的問題日漸突出，已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要問題。
術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則是，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度，有無內(nèi)臟痛、炎性痛，結(jié)合患者術(shù)后功能康復(fù)需求，優(yōu)化圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案，以獲得最優(yōu)轉(zhuǎn)歸。管理目標(biāo)包括：
①在安全的前提下，持續(xù)有效鎮(zhèn)痛；
②無或僅有輕度不良反應(yīng)；
③最佳的生理功能，最佳的患者滿意度；
④利于患者術(shù)后康復(fù)（高度推薦）。
3.3.3 方法
術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥方式可分為局部和全身用藥。局部用藥包括：切口局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥給予局麻藥。全身給藥包括口服給藥、皮下注射給藥、肌肉注射給藥、胸膜腔或腹膜腔給藥和靜脈注射給藥?？诜o藥適用于神志清醒、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)；可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。肌注給藥起效快于口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大等副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。皮下給藥雖有注射痛，但可通過植入導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)較長時間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮(zhèn)痛作用不確實(shí)，易發(fā)生局麻藥中毒，不推薦常規(guī)使用。單次或間斷靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，術(shù)后需持續(xù)疼痛者應(yīng)按時給藥。由于術(shù)后疼痛閾值會發(fā)生改變，藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測，更推薦PCA。PCA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中重度疼痛[54]（詳見前2.1 PCA）。
3.4.1 意義
出院后鎮(zhèn)痛是指手術(shù)患者在出院后進(jìn)行的多學(xué)科合作的鎮(zhèn)痛模式，不但改善手術(shù)后轉(zhuǎn)歸，提高患者滿意度，縮短患者住院時間，而且可擴(kuò)大日間手術(shù)范疇。出院后鎮(zhèn)痛應(yīng)達(dá)到四A標(biāo)準(zhǔn)（意識清醒Alertness、隨意行走Ambulation、無痛Analgesia、營養(yǎng)良好Alimentation)[55]。目前多數(shù)評估和研究都集中在出院前，出院后的鎮(zhèn)痛管理研究較少（高度推薦）。
3.4.2 原則和目標(biāo)
出院后鎮(zhèn)痛的原則類似術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對安全有效、簡單實(shí)用的要求更高。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，如阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)，不適于出院后疼痛的管理[56]。出院后需要多模式鎮(zhèn)痛方法，聯(lián)合阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)不同位點(diǎn)。
3.4.3 方法
大多數(shù)患者的出院后鎮(zhèn)痛主要通過口服給藥實(shí)現(xiàn)，主要包括對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、COX-2選擇性抑制劑和口服阿片類藥物等。原則上只要胃腸功能良好，即可采用以口服為主要方法的全身鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛原則上不用于居家治療，偶爾在出院前靜脈給予長效NSAIDs藥物，但在患者離院前需要有足夠的觀察時間，待藥物達(dá)峰作用后無明顯不良反應(yīng)再行出院。肌肉注射用藥因局部疼痛和藥物吸收變異度大，不建議使用。
3.4.4 隨訪
出院后鎮(zhèn)痛必須在確保安全的前提下進(jìn)行，要牢記每種治療方法的風(fēng)險，包括過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、局麻藥中毒等。簡單明了的患者教育，認(rèn)真完備的隨訪和記錄，是保證出院后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的基本要求。
出院后的疼痛管理充滿挑戰(zhàn)，建立具體的疼痛管理臨床指南是達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果和使患者滿意的基礎(chǔ)。個體生物學(xué)差異可導(dǎo)致患者對鎮(zhèn)痛需求不一，故需為每位患者制定出院后個體化多模式鎮(zhèn)痛方法，并定期隨訪和隨時調(diào)整方案。良好的疼痛治療需要團(tuán)隊(duì)合作，這不僅包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，也包括患者和護(hù)理人員。
4
4. ERAS理念下疼痛管理的常見并發(fā)癥
鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥與所選擇的鎮(zhèn)痛藥物或技術(shù)密切相關(guān)[57]。
4.1.1 診斷
阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療期間的常見并發(fā)癥為中樞性呼吸抑制，臨床上表現(xiàn)為呼吸深度、頻率減低甚至出現(xiàn)呼吸暫停。任意途徑給予阿片類藥物（包括椎管內(nèi)注射）時均可能出現(xiàn)，與高齡、個體對阿片類藥物耐受性差異、合用其他中樞神經(jīng)抑制藥、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓增高、術(shù)前存在的呼吸功能不全等因素有關(guān)。
4.1.2 處理
鎮(zhèn)痛治療期間應(yīng)定期監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率。當(dāng)呼吸頻率減慢至8次/min以下伴SpO2明顯下降時，應(yīng)立即停用鎮(zhèn)痛泵、吸氧、保持呼吸道通暢、靜脈給予納絡(luò)酮拮抗等對癥處理，一般均可在短時間內(nèi)逆轉(zhuǎn)。對硬膜外使用常規(guī)劑量阿片類藥物而發(fā)生呼吸抑制的患者，則應(yīng)及時排除導(dǎo)管移位至蛛網(wǎng)膜下腔的可能（高度推薦）。
4.2.1 診斷
區(qū)分記錄患者惡心與嘔吐次數(shù)與程度。
4.2.2 處理
選用5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、東莨菪堿透皮劑以及神經(jīng)激肽受體拮抗劑等藥物進(jìn)行預(yù)防的效果通常較好。多模式鎮(zhèn)痛，特別是聯(lián)合使用區(qū)域麻醉阻滯技術(shù)或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可進(jìn)一步減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。當(dāng)預(yù)防性治療失敗時，需選擇其他種類藥物進(jìn)行補(bǔ)救性治療，包括氟哌利多、甲氧氯普胺，必要時可輔以小劑量丙泊酚。低劑量阿片類藥物拮抗劑可用于治療蛛網(wǎng)膜下腔給予嗎啡導(dǎo)致的難治性惡心嘔吐。此外，若術(shù)后惡心嘔吐是由椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛期間的低血壓引發(fā)，可通過糾正低血壓來解決[58]（推薦）。
4.3.1 診斷
多見于椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔給藥的患者，且發(fā)生率呈劑量依賴性[59]。
4.3.2 處理
聯(lián)合應(yīng)用局麻藥進(jìn)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可降低瘙癢發(fā)生率。癥狀較輕者可通過減慢阿片類藥物輸注速度或降低其藥物濃度，并嘗試給予抗組胺藥治療以緩解。無效時可給予小劑量阿片受體拮抗劑治療，如納洛酮40-80μg靜脈注射或使用阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾1-2mg或納布啡2.5-5mg靜脈注射, 必要時可在5min后重復(fù)給藥或以0.25-1μg/kg/h的速率持續(xù)靜脈輸注納洛酮（推薦）。
4.4.1 診斷
阿片類藥物減弱內(nèi)臟運(yùn)動，可引起胃潴留、腹脹與便秘，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致胃內(nèi)容物的反流和誤吸，甚至影響胃腸吻合口愈合。術(shù)后持續(xù)臥床時間過長可加重上述情況。
4.4.2 處理
條件允許時，應(yīng)鼓勵患者早期進(jìn)行床上和下床活動，先進(jìn)行肢體的被動活動，待肢體感覺、運(yùn)動功能恢復(fù)后再行主動活動。腹脹嚴(yán)重者，可用肛管排氣減輕腹脹。此外，針灸相關(guān)穴位也有利于胃腸道功能恢復(fù)（推薦）。
4.5.1 診斷
常與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使用局部麻醉藥、阿片類藥物導(dǎo)致膀胱充盈感下降、排尿能力下降有關(guān)。低濃度局麻藥的硬膜外鎮(zhèn)痛方案可減少尿潴留發(fā)生。
4.5.2 處理
治療上可首先嘗試物理療法或藥物治療（如新斯的明或酚芐明）來促進(jìn)排尿。無效時宜留置尿管以解除尿潴留，待患者停用PCA后拔除尿管（推薦）。
4.6.1 診斷
低血壓通常定義為血壓較基線下降20%以上。術(shù)中失血造成的絕對血容量不足、椎管內(nèi)麻醉后血管擴(kuò)張引起的相對血容量不足，是導(dǎo)致低血壓最主要的原因。
4.6.2 處理
防治措施包括吸氧、抬高雙下肢、輸液擴(kuò)容等。嚴(yán)重低血壓時可適當(dāng)靜注麻黃堿或去氧腎上腺素，同時檢查椎管內(nèi)麻醉平面、鎮(zhèn)痛泵藥物及設(shè)置，及時鑒別和處理可能的原因（高度推薦）。
4.7.1 診斷
常由椎管內(nèi)麻醉后的交感神經(jīng)阻滯所致，術(shù)前存在心動過緩或傳導(dǎo)阻滯、長期口服β受體阻滯劑的患者更易出現(xiàn)。
4.7.2 處理
一般無需特殊處理，出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩時可靜注阿托品0.5～1mg，如無反應(yīng)可靜注小劑量腎上腺素5～10μg，同時加強(qiáng)生命體征監(jiān)測（高度推薦）。
4.8.1 診斷
一般由選用高濃度局部麻醉藥進(jìn)行硬膜外或神經(jīng)阻滯所致，偶可因神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外導(dǎo)管壓迫一側(cè)脊神經(jīng)根等引起[60]。
4.8.2 處理
主要處理包括：
①肢體肌力恢復(fù)前制動；
②檢查所用阻滯及鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥物種類和濃度；
③排除穿刺致神經(jīng)損傷和硬膜外血腫可能；
④硬膜外鎮(zhèn)痛出現(xiàn)下肢局部肌無力的患者，可嘗試拔出導(dǎo)管1～2cm，數(shù)小時后一般可緩解；
⑤必要時行肌電圖、MRI等檢查；
⑥對于下肢麻木、乏力較久的患者，要警惕壓迫導(dǎo)致褥瘡、血栓形成等潛在問題（推薦）。
硬膜外導(dǎo)管脫出或堵塞是導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛治療失敗最常見的原因。缺乏導(dǎo)管固定經(jīng)驗(yàn)、硬膜外導(dǎo)管置入過短、肥胖患者皮下組織疏松等因素，會增加導(dǎo)管脫出幾率，可通過適當(dāng)增加導(dǎo)管置入深度、固定導(dǎo)管時稍微盤曲的方法加以預(yù)防[61]。一旦確定導(dǎo)管脫離硬膜外腔或堵塞，需適時撥除導(dǎo)管改行PCIA。此外，長時間留置硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛的患者有發(fā)生硬膜外膿腫的風(fēng)險，故需強(qiáng)調(diào)椎管內(nèi)操作過程中的嚴(yán)格無菌，減少不必要的長期留置來加以預(yù)防（高度推薦）。
5
5. ERAS理念下疼痛的組織管理
5.1.1 疼痛評估的總體原則
疼痛評估是圍術(shù)期疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。疼痛評估的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到鎮(zhèn)痛治療方案的選擇和實(shí)施。疼痛評估應(yīng)以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到同質(zhì)化的目的。定期評價藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。應(yīng)注重評估—治療—再評估的動態(tài)過程，將患者活動時的疼痛緩解率作為疼痛管理的重要指標(biāo)，且在疼痛治療結(jié)束后由患者評估滿意度[62]。
5.1.2 具體原則
①術(shù)后6 h內(nèi)建議病房護(hù)士每2 h評估1次患者疼痛情況、精神狀況、一般生命體征、是否存在鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)后6～24 h內(nèi)每4 h評估患者疼痛情況。24 h以后建議每12 h評估患者疼痛情況。麻醉科護(hù)士每天至少1次對疼痛患者進(jìn)行訪視，了解其鎮(zhèn)痛情況并對病房護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)痛相關(guān)教育（推薦）[63]。
②評估靜態(tài)和動態(tài)的疼痛強(qiáng)度，只有活動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后機(jī)體功能的最大康復(fù)。
③在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5～15 min、口服給藥后1 h，藥物達(dá)最大作用時評估治療效果；對使用PCA的患者，應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)，是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物治療（推薦）。
④治療效果及不良反應(yīng)均應(yīng)清楚記錄在案。
⑤應(yīng)立即評估突發(fā)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動過速或發(fā)熱），同時對可能的傷口裂開、感染、深靜脈血栓等情況做出及時診斷和治療。
⑥術(shù)后康復(fù)鍛煉中應(yīng)再次評估患者疼痛情況，根據(jù)外科康復(fù)需求制定適宜的鎮(zhèn)痛方式。
⑦疼痛治療結(jié)束時，應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度及對疼痛整體處理的滿意度分別做出評估。
5.1.3 常用疼痛評估方法
①視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）：一條長100 mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。
②數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）：用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級；“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛（疼痛影響睡眠，但仍可入睡 )，7～10分為重度疼痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。此法不適于無數(shù)字概念的幼兒。
③ Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）：由 6 張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用于交流困難如兒童（3～5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者。
④語言等級評定量表（Verbal Rating Scale，VRS）：將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，其程度與數(shù)字等級評定量表相當(dāng)。
5.1.4 鎮(zhèn)靜評估
患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療過程中，需及時準(zhǔn)確評估患者鎮(zhèn)靜程度。適度鎮(zhèn)靜利于患者獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，避免躁動不安，以免增加機(jī)體氧耗，不利于患者恢復(fù)[64]。更重要的是，需預(yù)防過度鎮(zhèn)靜，以免導(dǎo)致呼吸道梗阻和自主呼吸抑制等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)靜程度評分以Ramsay鎮(zhèn)靜分級、鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度（Levels of Sedation，LOS）分級和警覺/鎮(zhèn)靜（Observer’s Assessment of the Alertness/Sedation，OAA/S）評分較為常用，詳見表3、4和5?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)靜程度以Ramsay Ⅱ或Ⅲ級、LOS低于2級或OAA/S評分不低于4分為宜。
表3 Ramsay 鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)
表4 LOS分級標(biāo)準(zhǔn)
表5 OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)
5.1.5 運(yùn)動阻滯評估
運(yùn)動阻滯常見于區(qū)域神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯的患者，通常情況下鎮(zhèn)痛效果較好，但運(yùn)動神經(jīng)阻滯會給患者帶來一定不便，臨床上應(yīng)對其充分評估[65]。評估方法通常使用改良 Bromage 評分（見表6），可用于評估上肢或下肢運(yùn)動阻滯情況，具體見表6。
表6改良Bromage評分
評估上肢運(yùn)動阻滯 | |
0分 | 無運(yùn)動神經(jīng)阻滯 |
1分 | 感上肢沉重 |
2分 | 不能抬肩但能屈肘 |
3分 | 不能屈肘 |
4分 | 不能曲腕 |
5分 | 不能活動手指 |
評估下肢運(yùn)動阻滯 | |
0分 | 無運(yùn)動神經(jīng)阻滯 |
1分 | 不能抬腿 |
2分 | 不能彎曲膝部 |
3分 | 不能彎曲踝關(guān)節(jié) |
疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。提倡建立由麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與臨床藥師等組成的術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者舒適度和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥（高度推薦）[66]。
5.2.1 目的
建立統(tǒng)一的急性疼痛服務(wù)組織對急性疼痛進(jìn)行管理，可有效減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生及程度，防范和減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)，為患者術(shù)后康復(fù)提供良好的條件，以減少患者花費(fèi)并改善預(yù)后。急性疼痛服務(wù)團(tuán)隊(duì)有多種模式，以麻醉科醫(yī)師督導(dǎo)護(hù)士為主體的模式目前被認(rèn)為是優(yōu)化的術(shù)后疼痛管理模式（高度推薦）[67]。
急性疼痛服務(wù)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)包括：
①24 h隨時待命的急性疼痛服務(wù)人員；
②對疼痛進(jìn)行評估的機(jī)制，包括靜態(tài)及動態(tài)疼痛評分，同時要有相應(yīng)記錄；
③對護(hù)士及外科醫(yī)師進(jìn)行教育，制定術(shù)后活動和康復(fù)目標(biāo)；
④對病房護(hù)士進(jìn)行教育，使鎮(zhèn)痛安全有效；
⑤讓患者了解疼痛治療的意義、目標(biāo)、益處以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；
⑥提高患者的安全性。
5.2.2 人員組成與職責(zé)
麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、病房護(hù)士、麻醉?？谱o(hù)士和康復(fù)科醫(yī)師等。
①麻醉科醫(yī)師：所有麻醉科醫(yī)師都是疼痛管理中核心鎮(zhèn)痛技術(shù)的實(shí)施者。急性疼痛服務(wù)專職麻醉科醫(yī)師對護(hù)士、外科醫(yī)師及所有麻醉科醫(yī)師進(jìn)行急性疼痛管理培訓(xùn)，制訂疼痛治療方案并且與相關(guān)人員舉行定期會議，分析在疼痛治療過程中出現(xiàn)的問題，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)提出符合現(xiàn)階段情況的適宜改進(jìn)措施。同時還要收集和整理外科醫(yī)師對鎮(zhèn)痛要求，考慮手術(shù)操作、鎮(zhèn)痛技術(shù)對術(shù)后康復(fù)的影響以及對外科醫(yī)師判斷術(shù)后病情的影響，根據(jù)具體情況制訂針對某一器官或系統(tǒng)疾病的ERAS鎮(zhèn)痛策略。定期對相關(guān)循證依據(jù)進(jìn)行更新，收集并分析相關(guān)資料，尋找更適宜的疼痛治療措施。
②外科醫(yī)師：與麻醉科醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理人員一起制訂圍術(shù)期疼痛管理策略，包括術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，術(shù)中盡量采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，術(shù)中進(jìn)行區(qū)域阻滯等。了解鎮(zhèn)痛技術(shù)的進(jìn)展，實(shí)施新術(shù)式及應(yīng)用新藥物時與小組成員探討可能對術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛技術(shù)的影響。同時還應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。對圍術(shù)期疼痛治療策略予以配合和監(jiān)督。
③護(hù)士：
a)病房護(hù)士：對患者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識宣教，監(jiān)督鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施情況，評估患者疼痛程度（靜態(tài)和動態(tài))），記錄疼痛治療過程中患者一般狀況以及意識狀況。疼痛治療過程發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)及時聯(lián)系急性疼痛服務(wù)成員進(jìn)行相應(yīng)治療。同時還應(yīng)定時參與有關(guān)疼痛治療的學(xué)習(xí)，熟悉相關(guān)藥物及治療措施以及不良反應(yīng)。每個科室應(yīng)該配備1或2名疼痛專職護(hù)士，負(fù)責(zé)科室間協(xié)調(diào)及對其他護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，監(jiān)督科室疼痛策略實(shí)施情況。
b)麻醉?？谱o(hù)士：對術(shù)后PCIA、PCEA、PCNA應(yīng)用進(jìn)行隨訪記錄，在床旁對病房護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。定期參加急性疼痛服務(wù)會議，了解最新進(jìn)展。對病房護(hù)士反映的問題進(jìn)行反饋，針對各個科室制訂相應(yīng)的急性疼痛管理護(hù)理規(guī)范。
④其他：康復(fù)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者一般狀況制訂術(shù)后康復(fù)方案，提出康復(fù)過程中疼痛治療需求，同時應(yīng)對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，獲取最新治療方案。心理醫(yī)生參與對患者心理問題的分析及調(diào)整，同時對護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)以緩解患者緊張焦慮情緒。臨床藥師應(yīng)參與鎮(zhèn)痛用藥方案的制訂、調(diào)整和用藥監(jiān)護(hù)[68]。
5.2.3 急性疼痛服務(wù)的閉環(huán)管理
基于ERAS理念的急性疼痛服務(wù)閉環(huán)管理（圖1），減輕患者圍術(shù)期疼痛，縮短住院時日，緩解患者術(shù)后康復(fù)過程中的疼痛，達(dá)到加速康復(fù)的目的（推薦）。
術(shù)后急性疼痛治療成功的關(guān)鍵是，所有人員有完善的溝通和反饋途徑，定期進(jìn)行討論、分享現(xiàn)有方案，并進(jìn)行知識更新，改進(jìn)現(xiàn)有鎮(zhèn)痛計劃。將圍術(shù)期疼痛管理的觀念融入ERAS臨床路徑，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后每個環(huán)節(jié)都采取降低創(chuàng)傷、減少應(yīng)激的有效措施[69，70]。
圖1 APS疼痛閉環(huán)管理
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來源：中華麻醉在線
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