（1）麻醉方式選擇：對于膿毒癥患者，除創(chuàng)傷較小、淺表的清創(chuàng)引流術(shù)可在局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下進(jìn)行，其他手術(shù)一般均選擇全身麻醉，全身麻醉對循環(huán)的干擾較小，能維持較好的氧合，全身麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)充分給氧去氮，誘導(dǎo)過程力求平穩(wěn)。①右美托咪定：是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓的α2腎上腺素受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等效果。右美托咪定還具有抑制炎癥反應(yīng)和心肌保護(hù)作用，因此是膿毒癥患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉誘導(dǎo)和維持較理想的藥物選擇之一，但其有交感阻滯作用，可能導(dǎo)致較為明顯的心率下降，在輸注時應(yīng)從小劑量起采用滴定的方法緩慢泵注，嚴(yán)密觀察心率和血壓變化。②丙泊酚：是目前臨床麻醉中最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥，優(yōu)點(diǎn)是具有一定的抗炎和臟器保護(hù)作用，缺點(diǎn)是有劑量相關(guān)的循環(huán)和呼吸抑制作用；在膿毒癥尤其是感染性休克患者的麻醉誘導(dǎo)中，需十分謹(jǐn)慎的應(yīng)用該藥，即從小劑量起采用滴定的方法緩慢推注至患者意識消失，以免引起嚴(yán)重循環(huán)抑制及心血管事件。③依托咪酯：優(yōu)點(diǎn)是臨床劑量對循環(huán)和呼吸功能抑制作用較弱，缺點(diǎn)是對腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用；因此，依托咪酯適用于膿毒血癥患者的麻醉誘導(dǎo)，不適用于維持。④咪達(dá)唑侖：是常用的苯二氮卓類藥物，具有鎮(zhèn)靜催眠遺忘作用，大劑量也會產(chǎn)生循環(huán)抑制作用，目前常以小劑量復(fù)合丙泊酚或依托咪酯進(jìn)行誘導(dǎo)，以減少其他誘導(dǎo)藥物用量并產(chǎn)生順行性遺忘效果。⑤氯胺酮：是傳統(tǒng)的麻醉藥，具有催眠、遺忘和鎮(zhèn)痛作用，鑒于其對呼吸抑制較弱，且有一定的心血管興奮作用，現(xiàn)在仍被用于膿毒癥患者的麻醉；但使用時需考慮其對患者術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)的影響。2）阿片類藥物：常用的阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼均可用于膿毒癥患者的麻醉，但誘導(dǎo)和維持需要酌情減量使用。瑞芬太尼循環(huán)抑制作用較弱，易減慢心率，代謝不依賴肝腎功能，適合膿毒癥患者的麻醉維持。3）肌松藥：一般選擇中短效非去極化肌松藥，但要避免組胺釋放。4）吸入麻醉藥：在基礎(chǔ)研究中表明吸入麻醉藥對心腦、腎、肺等重要器官的保護(hù)作用是肯定的，但在臨床上吸入麻醉藥的器官保護(hù)作用存在爭議：由于圍術(shù)期膿毒癥來勢兇猛患者生命體征不穩(wěn)定，因此，吸入麻醉藥在該類患者中應(yīng)用的利弊，仍是有待明確的科學(xué)問題。需要指出的是，降低膿毒癥患者的麻醉風(fēng)險，重要的不是麻醉藥物的選擇，而是麻醉醫(yī)生所應(yīng)采取的審慎態(tài)度和根據(jù)臨床變化逐步滴定的用藥策略。下一期，我們?yōu)榇蠹規(guī)怼?strong>感染性休克麻醉術(shù)后轉(zhuǎn)歸？（病房或ICU）”這部分內(nèi)容，敬請期待~更多內(nèi)容，詳見《臨床麻醉學(xué)病例解析》一書。
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