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杭燕南上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院　麻醉科和ICU學科帶頭人, 教授, 博士生導師

杭燕南教授麻醉與圍術期醫(yī)學Q/A問題解答

第5輯 吸入麻醉臨床實踐問題解答

說明：在中華醫(yī)學會麻醉學分會2014年成都年會期間，舉行了由劉進和鄧小明教授主編的《吸入麻醉臨床實踐》新書發(fā)布會，該書由全國15位專家參編，由我和楊拔賢教授終審，現(xiàn)把書中部分與臨床實用相關問題精簡并修改后介紹給大家，希望有助于臨床應用吸入麻醉藥物。

1.什么是吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度（MAC）？其臨床意義是什么？常用吸入麻醉藥的MAC值是多少？

最低肺泡有效濃度（MAC)是指在一個大氣壓下，使50%的人(或動物)在受到傷害性刺激（切皮）時不發(fā)生體動的肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度。MAC既反映了吸入麻醉藥的效能，也可作為判斷吸入麻醉深度的一個重要指標。

常用吸入麻醉藥的MAC值(30～60歲)

2.什么是吸入麻醉藥的MACawake和MACBAR？相當于多少MAC？為避免發(fā)生術中知曉，術中吸入麻醉藥的MAC值最低應保持在多少？

半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度(MACawake50)是指50%患者對簡單指令能睜眼時的肺泡氣吸入麻醉藥濃度，可視為患者蘇醒時腦內(nèi)麻醉藥分壓，大約為1/4-1/3MAC。MACBAR是指阻滯自主神經(jīng)反應時的肺泡氣吸入麻醉藥濃度，相當于1.7MAC。七氟烷的MACBAR為2.2MAC。當吸入麻醉藥達到0.6MAC以上時就具有很好的意識消失和遺忘作用，因此建議臨床應用時應達到0.6MAC以上。

3.吸入麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有何影響？

吸入麻醉藥對腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝的影響

4.地氟烷麻醉的特點

這包括：①在現(xiàn)有的吸入麻醉藥中，地氟烷是麻醉性能最弱的一種，其MAC為6%；②沸點較低，接近于室溫，極易蒸發(fā)；③血氣分離系數(shù)0.42，可以用作快誘導以及蘇醒的吸入麻醉藥；④具有擬交感活性，在麻醉誘導時高濃度，快速吸入可導致心率增快和血壓上升；⑤極少在肝內(nèi)進行生物裂解(<0.02%)。

5.七氟烷的麻醉特點

這包括：①MAC值為2%，弱于異氟烷；②血氣分離系數(shù)為0.65，不易溶入血內(nèi)，可用于快速誘導和蘇醒，全麻深度易于控制；③對血壓、外周血管阻力及心輸出量較少抑制，且有缺血預適應保護作用；④無肝毒性；⑤與鈉石灰等二氧化碳吸收劑產(chǎn)生化學作用，生成的化合物A有腎毒性，但在人體中并未發(fā)現(xiàn)。

6.吸入麻醉誘導的注意事項

這包括：①七氟烷和氟烷可直接吸入，異氟烷和地氟烷需在患者意識消失后再吸入，不適用于小兒的吸入誘導；②由于地氟烷和異氟烷的氣道刺激性高于氟烷以及七氟烷，在淺麻醉時可能誘發(fā)咳嗽、喉痙攣或支氣管痙攣，尤其是吸煙和哮喘患者；③吸入誘導前呼吸回路預充麻醉藥可以縮短誘導時間；④吸入誘導期間當患者意識消失后可以開放靜脈。吸入誘導聯(lián)合阿片類藥物可以加快誘導速度，但極易發(fā)生呼吸抑制，應及時進行輔助呼吸。兩類藥物聯(lián)合應用有明顯的協(xié)同作用，造成循環(huán)抑制，因此需要調(diào)整吸入濃度以保證循環(huán)功能穩(wěn)定。

7.產(chǎn)婦采用吸入麻醉時的注意事項

在胎兒娩出前，推薦產(chǎn)婦吸入麻醉維持宜采用2/3MAC吸入麻醉藥、50%氧化亞氮以及氧氣。高濃度吸入揮發(fā)性麻醉藥會降低新生兒第1分鐘的Apgar評分、臍靜脈的氧分壓和pH水平。低于1MAC的吸入麻醉藥不會增加子宮出血，高濃度的吸入麻醉藥可增加子宮出血。對于剖宮產(chǎn)胎兒娩出后的產(chǎn)婦，需要降低或者停止吸入麻醉藥，相應增加靜脈麻醉藥和阿片類藥維持適宜的麻醉深度。產(chǎn)婦的胎兒宮內(nèi)手術可使用七氟烷麻醉維持，可以松弛子宮，減輕子宮收縮導致的胎兒缺氧。

8.使用揮發(fā)罐的注意事項

這包括：①不可加錯藥液，因為每種吸入麻醉藥均有各自的飽和濃度與蒸氣壓，不然其濃度不準確，且有危險；②不可斜放，大于45o時藥液易進入旁路，使得蒸發(fā)濃度升高；③藥液不能加入過多已至超過玻璃管刻度指示；④氣流太大或突然開啟，可產(chǎn)生湍流，藥液易進入呼吸環(huán)路；⑤倒流，多由于氣流方向接錯所引起，揮發(fā)罐入口和出口有標記，不應錯接；⑥沒有溫度補償?shù)恼舭l(fā)器，輸出濃度會逐步降低，亦無法預知與調(diào)控；⑦濃度轉盤錯位，導致濃度不準確；⑧漏氣，應事先加強檢查；⑨要深刻理解吸入濃度和肺泡濃度（MAC）等，以便掌握麻醉深度；⑧使用五年以上的揮發(fā)罐，應進行漏氣測試與濃度校正。

9.如何減少堿石灰引起的吸入麻醉藥降解？

預防毒性物質(zhì)產(chǎn)生應使用新鮮鈉石灰，含水量13%時不會產(chǎn)生CO, 防止鈉石灰脫水，如用10L/min供氣，48h后鈉石灰含水量下降4%。為了防止CO2吸收罐溫度升高，應避免長時間吸入麻醉藥。因鋇石灰與七氟烷相互作用可產(chǎn)熱，溫度可高達400oC以上，會發(fā)生燃燒爆炸，因此，2004年已停止臨床使用鋇石灰。新型的CO2吸收劑鈣石灰較少降解吸入麻醉藥。

10. BIS、AEPindex、Narcotrend麻醉深度監(jiān)測各有什么臨床意義？

(1)BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶高度相關。BIS還能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分，但對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感。

(2)AEP index監(jiān)測不僅可反映皮層興奮或抑制狀態(tài)的鎮(zhèn)靜成分，還能反映皮層下腦電活動，可監(jiān)測手術傷害性刺激、鎮(zhèn)痛和體動等成分。

(3)Narcotrend能將麻醉/鎮(zhèn)靜狀態(tài)的腦電圖進行自動分析并分級，從而顯示麻醉/鎮(zhèn)靜深度。這是一個基于定量腦電圖模式識別的新指數(shù)，將原始的腦電圖時間點分為從A（清醒）到F（漸增的對等電位的爆發(fā)抑制）六個階段(ABCDEF)，重新形成從0（清醒）到100（等電位）的指數(shù)。在屏幕上顯示波形、ABCDEF及0～100，形象化指示麻醉深度，如顯示D為麻醉深度適當。

麻醉深度監(jiān)測的意義包括：①評估鎮(zhèn)靜程度；②估計麻醉藥量：BIS能很好地預計病人對切皮的體動反應；③判斷意識恢復預防術中知曉：BIS值＜67時在50s內(nèi)意識恢復的可能性不到5%。當BIS上升＞60時，意識恢復是同步的，BIS在70左右拔除氣管導管，血流動力學變化較小。BIS＞80時，50%以上的病人能喚醒。BIS大于90時，幾乎所有病人都可喚醒。一般BIS維持在60以下, 可預防術中知曉的發(fā)生。

11. 常用的吸入麻醉誘導方法

(1)濃度遞增誘導法：適用于老年、衰弱、危重患者以及懷疑困難氣道和需保留自主呼吸的患者誘導。

(2)潮氣量法：適用于能主動配合或者具備完全理解能力的患者。

(3)高濃度快速誘導法（肺活量法）：適用于能完全配合麻醉醫(yī)師指令的患者，并且在實施肺活量法誘導前應當有短暫的訓練過程，以達到預期的效果。

12.成人吸入誘導的注意事項

七氟醚和氟烷可用于吸入誘導。異氟醚和地氟醚對呼吸道有輕微刺激作用，可引起氣管或支氣管痙攣或收縮，需在患者意識消失后再予吸入。地氟醚和異氟醚有較高氣道刺激性，吸煙和哮喘等高氣道反應性患者更應慎用，以免在淺麻醉時誘發(fā)咳嗽、喉痙攣或支氣管痙攣等。為減少機械通氣所導致的肺損傷，輔助通氣時注意采用保護性肺通氣策略，低潮氣量通氣結合適宜PEEP將有利于改善患者的預后。麻醉誘導氣管插管后和麻醉中每半小時用肺復張手術法進行通氣，有利于降低術后肺不張和低氧的發(fā)生率。

13. 小兒吸入誘導的注意事項

吸入誘導聯(lián)合阿片類藥物應用可加快誘導，但易發(fā)生呼吸抑制，應及時進行輔助通氣，且兩類藥物存在協(xié)同作用，易造成循環(huán)抑制，應及時調(diào)整吸入麻醉藥濃度。對于心臟儲備功能差、嚴重低血容量、心肌抑制、右向左分流及心輸出量固定的患者，吸入誘導期間需嚴密監(jiān)測，嚴密控制吸入麻醉藥濃度，避免發(fā)生嚴重循環(huán)抑制；患兒意識消失后應迅速建立靜脈通路并及時補充適當液體；顱內(nèi)壓增高、飽胃等存在反流誤吸高危因素的患兒禁止采用吸入誘導；存在右向左分流心臟疾病或肺動脈狹窄患者，吸入誘導速度明顯減慢；小兒七氟烷吸入誘導期間，腦電圖可出現(xiàn)癲癇樣棘波，當增加七氟烷吸入濃度合并過度通氣時，可加速誘發(fā)癲癇樣棘波。

14.吸入麻醉維持時如何快速加深麻醉？

提高吸入麻醉藥濃度和（或）提高新鮮氣流量，直接將吸入麻醉藥物揮發(fā)罐刻度調(diào)整到2～3MAC，同時提高新鮮氣流量，維持30秒，隨后將新鮮氣流量恢復至最低流量或者原水平，同時揮發(fā)罐刻度調(diào)節(jié)到高于原設置25%的水平。也可用逐步提高法：以0.3MAC為基準，逐步提高呼氣末吸入麻醉藥濃度，避免麻醉深度的嚴重波動；對于保留自主呼吸的麻醉，可以從1%開始，每隔2~3分鐘加深1%。

15.吸入麻醉如何進行低流量洗出？

手術結束前約30min，靜脈給與阿片類藥物后關閉揮發(fā)罐，同時降低新鮮氣體流量至300～500 mL/min，直至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4 L/min（或是達到患者的分通氣量），加快揮發(fā)性麻醉藥的洗出。此法特別適合高溶解度的藥物。

16.惡性高熱的典型表現(xiàn)

惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）是一種罕見的染色體顯性遺傳性疾病。主要是由吸入性麻醉藥或去極化肌松藥（琥珀膽堿）所誘發(fā)的一種骨骼肌異常高的代謝狀態(tài)。惡性高熱的發(fā)病率很低，但卻十分兇險，典型表現(xiàn)為“一緊二高”，即肌肉緊張，體溫和呼末CO2迅速、明顯升高。產(chǎn)生嚴重的呼吸性和代謝性酸中毒、高鉀血癥。以前MH的死亡率為70%，近年由于早期診斷和丹曲林（Dantrolene）的應用，其死亡率已低于5%。2006年我國北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科王穎林等總結了從1978年～2004年國內(nèi)文獻報道的34例MH病例，死亡率為73.5%。在美國，2000～2005年惡性高熱的病例數(shù)從372例增加至521例，發(fā)病率介于1:5000至1:10000，自從丹曲林問世后，惡性高熱的死亡率已從70%～80%降至6.5%～16.9%。

搶救措施包括：①立即停止手術及麻醉；②充分供氧，支持呼吸功能；③丹曲林（Dantrolene）靜注；④監(jiān)測調(diào)控血漿鉀水平和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；⑤維持尿量；⑥抗心律失常和維護循環(huán)功能。

17.吸入麻醉藥的心臟保護效應

麻醉藥濃度大于1MAC，可產(chǎn)生顯著的心臟保護效應，心臟缺血前或缺血/再灌注期間用藥，均可產(chǎn)生顯著的心臟保護效應。吸入麻醉藥用藥5min，即可產(chǎn)生顯著的心臟保護效應，延長用藥時間15～20min，甚至更長時間，心臟保護效應并無進一步增強。目前吸入麻醉藥心肌保護效應主要表現(xiàn)為縮小心肌梗死的面積、改善心肌功能、減少了MI的發(fā)生率、降低死亡率、降低cTnI、減少強心藥的使用量、縮短ICU的停留時間、縮短住院時間、縮短術后機械通氣時間。

18.地氟烷在肥胖患者中的應用優(yōu)勢

地氟烷的脂溶性最低，BMI對其攝入量無明顯影響，故被認為是最適用于肥胖患者的吸入麻醉藥。與異氟烷比較，無論是肥胖還是非肥胖患者，地氟烷都表現(xiàn)出誘導和蘇醒迅速的優(yōu)越性。肥胖患者分別應用地氟烷和七氟烷，對比蘇醒時間時，不同的文獻呈現(xiàn)不同的結論。肥胖者應用地氟烷,相比于丙泊酚，睜眼、拔管、定向力恢復更快，PACU停留時間更短，術后30min的簡明情緒評分、惡心、嘔吐及疼痛評分沒有差異。

19.采用七氟烷行吸入麻醉慢誘導插管時，何時可以嘗試喉鏡暴露聲門以及喉咽腔表面麻醉操作？

在吸入誘導的興奮期，涉及刺激氣道的操作如用喉鏡暴露聲門、進行氣道表面麻醉等都可能誘發(fā)屏氣、喉痙攣等不良事件，導致誘導失敗?；颊吆粑劳〞硶r，呼氣末七氟烷濃度達到2.2～2.3MAC時通?？梢阅褪軞獾啦僮鳌５珣⒁獾氖?，對有呼吸道梗阻性病變的患者，僅僅根據(jù)吸入濃度和吸入時間來判斷麻醉深度不一定準確，此時麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗顯得十分重要。當患者的心率和呼吸頻率由興奮期的加快逐漸變慢、潮氣量輕度下降、上肢肌張力降低，同時下頜松弛、用力托下頜無體動時，即表明患者的麻醉深度可耐受喉鏡暴露聲門以及喉咽腔表面麻醉。

20.麻醉廢氣對人體的影響包括哪些方面？是否已經(jīng)確認這些影響？

動物實驗研究報道, 麻醉廢氣對的主要影響是致突變、致畸、致癌和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，對生育能力及心理狀態(tài)的影響。但這些方面目前臨床研究都尚無確切的證據(jù)支持。手術室麻醉廢氣對人類健康的影響目前還沒有足夠的證據(jù)證實，但并不能排除長期和高濃度接觸可能導致的潛在危險，這種潛在的危害是否可能具有遲發(fā)性，呈輕微緩慢發(fā)展而對人類健康產(chǎn)生影響?需要進一步研究。臨床麻醉中應加強防護，確保麻醉廢氣排放。

（上海市醫(yī)學會麻醉學分會合作供稿 丁香園麻酥酥版主編輯 新青年麻醉論壇）