目前，多模式鎮(zhèn)痛治療是臨床普遍現(xiàn)象。那么，在實際工作中如何把控藥物選擇呢？
我們先來看一張圖表：（表4-1 ）
（1）非選擇性和選擇性環(huán)氧酶（COX）抑制藥NSAIDs
①NSAIDS因解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用而知名，可有效緩解中、重度疼痛，還可減少重度疼痛治療方案中阿片類藥物的用量。相較于阿片類藥物，NSAIDs 還能減輕組織水腫、減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥、降低死亡率、優(yōu)化資源利用。
②抑制環(huán)氧酶，從而阻斷花生四烯酸向前列環(huán)素和血栓素轉(zhuǎn)化的過程。
③根據(jù)對兩種COX異構(gòu)體的選擇性，NSAIDs 可分為兩類: COX-1抑制藥（如阿司匹林、酮咯酸），選擇性COX-2抑制藥（如塞來昔布）。
④以塞來昔布為例，年齡在18- 64歲、腎功能正常（肌酐清除率> 50m/min）、體重> 50kg的患者，每次或單次用藥為400mg。下列特殊患者需考慮藥量減半或避免使用：兒童及老人，近6個月內(nèi)有消化道出血病史，合并急性或慢性腎功能不全（肌酐清除率、< 30m1/min）。
⑤NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)，但副作用卻無上限。使用NSAIDs可導(dǎo)致胃腸道糜爛，降低腎臟血流，破壞血小板功能。COX-1抑制藥比選擇性COX-2抑制藥更為常見。非選擇性NSAIDS與術(shù)中出血量增加相關(guān)。某些選擇性COX-2抑制藥與心血管事件發(fā)生相關(guān)，其中的發(fā)病機制目前已是且仍將是重點研究的課題。骨科手術(shù)中應(yīng)用NSAIDs,外科和麻醉醫(yī)師仍存在爭議。長期應(yīng)用大劑量NSAIDs會增加骨不愈合的風(fēng)險。然而，圍術(shù)期間斷使用合適劑量的NSAIDs也并不是明確禁忌。
（2）對乙酰氨基酚
①解熱、鎮(zhèn)痛效果突出，但無抗炎及外周生物活性。
②常用于術(shù)前口服，每次650~1000mg，每6小時1次，根據(jù)年齡最大劑量可至3500~4000mg/d，對乙酰氨基酚口服給藥的生物利用度可達(dá)80%~90%。由于術(shù)后早期存在胃排空延遲，所以無法預(yù)測個體的藥物吸收情況，故而特殊情況下可能需要靜脈注射給藥（iv）。直腸給藥時藥物吸收差且無法預(yù)測。
③目前已公布的臨床試驗中，對乙酰氨基酚減少阿片類藥物用量的效能比NSAIDs低20%。
（3）加巴噴丁類/鈣離子通道α-2δ亞單位
①加巴噴丁類，如加巴噴丁、普瑞巴林，能與電壓門控鈣離子通道0-28亞單位結(jié)合，從而抑制痛性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。加巴噴?。ㄐg(shù)前單次300 ~ 600mg）和普瑞巴林（術(shù)前單次50 ~ 100mg） 均可減輕患者術(shù)后疼痛，降低麻醉藥物需要量。
②該類藥物存在劑量依賴性副作用，如鎮(zhèn)靜、頭暈、惡心，在接受全麻的老年患者中尤為常見。
此外，最新證據(jù)提示，麻醉醫(yī)師如在術(shù)中鎮(zhèn)靜時使用瑞芬太尼，則應(yīng)警惕術(shù)前用過普瑞巴林的患者。雖然兩者聯(lián)用可增加鎮(zhèn)痛效果，但會出現(xiàn)比單用任何一種藥物更為明顯的呼吸抑制和認(rèn)知下降。
（4）類固醇
①炎癥在圍術(shù)期疼痛的發(fā)生中有重要作用。
②在低風(fēng)險患者的多模式鎮(zhèn)痛方案中，圍術(shù)期單次應(yīng)用地塞米松（1.25~20mg）可降低患者疼痛評分，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，與降低術(shù)后24h以上阿片類藥物用量有關(guān)。無近期證據(jù)表明類固醇的應(yīng)用和術(shù)后傷口不良愈合相關(guān)。
（5）局麻藥物
①局部麻醉僅抑制傷害性炎癥刺激，不影響必要的生理性炎癥過程。因此，該類藥物的臨床效果甚至比藥物代謝時間更為持久。
②此外，靜脈應(yīng)用利多卡因[1.5mg/kg單次靜推，1 ~ 2mg/（kg·h）泵注維持]可減少對麻醉藥物的需求。用于鎮(zhèn)痛時，靜脈應(yīng)用利多卡因能減少腹部大手術(shù)、門診手術(shù)的術(shù)后疼痛，尤其能降低慢性疼痛患者的痛覺過敏。
靜脈應(yīng)用利多卡因可有效促進(jìn)開腹結(jié)直腸手術(shù)患者的術(shù)后腸功能恢復(fù)，甚至優(yōu)于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。這些研究中的血藥濃度低于利多卡因毒性閾值（>5μg/ml），連續(xù)輸注24h，血藥濃度仍低于2μg/ml。
【臨床要點】疼痛的預(yù)防比治療更為重要。因此，多模式鎮(zhèn)痛策略應(yīng)在術(shù)前開始實施。
術(shù)前鎮(zhèn)痛口服藥物方案包括：對于體重> 50kg、腎功能正常的患者，對乙酰氨基酚1000mg，塞來昔布400mg，羥考酮5~ 10mg；部分特殊患者，如兒童或老年患者、近6個月內(nèi)消化道出血者、有急/慢性腎功能不全者（肌酐清除率< 30ml/min），應(yīng)減少甚至避免使用NSAIDs或阿片類藥物。
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