疼痛是影響危重患者機體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一，對危重癥患者預(yù)后產(chǎn)生極大影響。目前，臨床上重癥患者鎮(zhèn)靜不足以及疼痛控制欠完善的情況仍普遍存在，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥。所以，醫(yī)護人員能夠準確判斷疼痛原因，評估疼痛程度，及時有效地緩解患者疼痛顯得尤為重要。
疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗。根據(jù)損傷組織的愈合時間以及疼痛的持續(xù)時間，疼痛可以分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時間通常短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)。慢性疼痛為持續(xù)3個月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。
急性疼痛的臨床治療原則
1. 確定傷害性刺激的來源及強度，避免因疼痛治療掩蓋術(shù)后并發(fā)癥的觀察。
2. 明確傷害性刺激和其他痛苦（焦慮、生活質(zhì)量）之間的內(nèi)在聯(lián)系，并進行相應(yīng)的處理。
3. 建立有效的鎮(zhèn)痛血藥濃度，保證并維持鎮(zhèn)痛效果。
4. 根據(jù)患者個體需要，定時評估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。
5. 采用多模式鎮(zhèn)痛和聯(lián)合用藥，盡量減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量和藥物不良反應(yīng)。
6. 疼痛治療的用藥劑量從最小有效劑量開始，用藥劑量個體化。
急性疼痛管理的目標
在安全的前提下，進行持續(xù)、有效的鎮(zhèn)痛。治療結(jié)果接近無或僅有易于忍受的輕度不良反應(yīng)，同時保證患者最佳的軀體和心理、生理功能，提高患者滿意度，有利于患者術(shù)后康復(fù)。
術(shù)后疼痛的特點
疼痛多為急性疼痛，以傷口痛、機體痛、內(nèi)臟痛為主。術(shù)后第一個24 h達到高峰，持續(xù)3~7 d。
多模式鎮(zhèn)痛
不同手術(shù)鎮(zhèn)痛強度及多模式方案
多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)
多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，使藥物不良反應(yīng)降到最低。阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)。非甾體抗炎藥（NSAIDs）可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達上調(diào)，以抑制中樞痛覺超敏。
常用鎮(zhèn)痛藥物
阿片類鎮(zhèn)痛藥
強阿片類藥物即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物，通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物種類多樣，根據(jù)鎮(zhèn)痛強度的不同分為強阿片類藥物和弱阿片類藥物。
強效純激動阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應(yīng)，使用時應(yīng)遵循在不產(chǎn)生難以忍受的不良反應(yīng)的前提下充分鎮(zhèn)痛的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達到減低阿片類藥物用量及不良反應(yīng)的效應(yīng)。
阿片類藥物大多數(shù)不良反應(yīng)為劑量依賴性，除便秘外多數(shù)不良反應(yīng)在短期內(nèi)可耐受，但就手術(shù)后短期痛而言，必須防治不良反應(yīng)。通常采用停藥或減少阿片類藥物用量、治療不良反應(yīng)、改用其他阿片類藥物以及改變給藥途徑等方式處理不良反應(yīng)。
對乙酰氨基酚和NSAIDs
對乙酰氨基酚：單獨應(yīng)用對輕、中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每6 h口服6~10 mg/kg，最大劑量不超過3000 mg/d，聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑日劑量不超過1500 mg，否則可能引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死。
非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑
此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，主要的作用機制是抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一。具有兩種機制的非選擇性NSAIDs具有互補的藥理作用，該類藥物的口服劑型一般用于術(shù)后輕、中度疼痛患者的鎮(zhèn)痛管理，或在術(shù)前、術(shù)后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。
非選擇性COX-2抑制劑可以抑制體內(nèi)所有前列腺素類物質(zhì)生成，在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時，也抑制了對生理功能有重要保護作用的前列腺素，由此可導(dǎo)致血液、消化道、腎臟和心血管不良反應(yīng)。選擇性COX-2抑制劑上述不良反應(yīng)有不同程度的減輕，但也可能加重心肌缺血，對心臟手術(shù)患者或有心腦卒中風(fēng)險的患者應(yīng)視為相對禁忌或禁忌。
注意事項
1. NSAIDs均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。
2. 應(yīng)先給予負荷量再給維持量。
3. 氟比洛芬酯、酮咯酸可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥，維持有效藥物濃度。
4. 除對乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外，不能同時使用兩種藥物。
5. 鎮(zhèn)痛效果不佳應(yīng)考慮換其他藥物治療。
NSAIDs用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征
1. 中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛作為局部鎮(zhèn)痛不足時的補充。
2. 與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可顯著減少阿片類藥物用量。
3. 停用患者自控鎮(zhèn)痛后的大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛管理。
4. 術(shù)前口服選擇性COX-2抑制劑塞來昔布可以增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡用量。有研究表明靜脈注射帕瑞西布或氟比洛芬酯也有同樣的作用，其他NSAIDs的作用尚未證實。
撰寫：劉家甫
編校：仇俊鑫
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