（圖文無關(guān)）
《性命相“托”》
照片來自第三屆“仁心杯·最美白衣天使照片征集大獎(jiǎng)賽”
拍攝者：劉醫(yī)生
本期，我們從《臨床麻醉學(xué)病例解析》一書中找出典型病例分享給大家：
【病例簡介】：
患者，男性，48歲，96kg，身高182cm。交替性鼻堵伴濃涕10年，鼻內(nèi)鏡術(shù)后7年。既往史：8年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為哮喘，平素有咳嗽，咳黃痰，間斷喘息發(fā)作，為常年性哮喘，與季節(jié)無關(guān)。予以霧化吸入和藥物治療，但未正規(guī)治療，入院時(shí)控制較好。11年前全麻下接受鼻息肉摘除術(shù)，7年前局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。入院診斷：慢性全組鼻竇炎（雙側(cè)）、鼻息肉（雙側(cè)）、哮喘。
入院后檢查：體溫（T）：36.7℃，血壓（BP） 124/76mmHg，心率（HR）80次/分，呼吸頻率（RR）17次/分。鼻竇CT：雙側(cè)鼻腔、鼻竇術(shù)后改變，全組鼻竇含氣差，骨質(zhì)增生，雙側(cè)中鼻道嗅裂區(qū)見軟組織影。肺功能：最大通氣量中度減低；小氣道功能受損；中度阻塞性通氣障礙，輕度限制性通氣障礙。呼出氣一氧化氮（NO）測定：上氣道28ppb，下氣道49ppb。肺功能支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性。特異性IgE檢測：總lgE-126KU/L。變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)：德國小螨和交鏈孢霉菌過敏，患者為特異性體質(zhì)，局部和全身均存在過敏反應(yīng)。
住院后給予甲潑尼龍24mg/d，吸入用布地奈德混懸液1mg霧化吸入、布地奈德霧化吸入，每日2次。行激發(fā)試驗(yàn)時(shí)誘發(fā)哮喘發(fā)作，暫停擇期手術(shù)，并給予潑尼松龍40mg（qdx4d）、多索茶堿0.3每天2次。1周后癥狀緩解，擬全身麻醉實(shí)施鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放術(shù)+鼻息肉切除術(shù)。向家屬反復(fù)交代術(shù)中、術(shù)后哮喘發(fā)生危險(xiǎn)，并囑可必特（吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液）噴霧劑、舒利迭（沙美特羅替卡松）噴霧劑帶入手術(shù)室。
麻醉手術(shù)過程患者入室，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測，BP 160/ 85mHg，HR 76次/分。靜脈給子甲潑尼龍40mg。
麻醉誘導(dǎo)長托寧1mg，咪達(dá)唑侖2mg。瑞芬太尼140ug，愛可松50mg，依托咪酯30mg，經(jīng)口明視一次插入ID6.5氣管導(dǎo)管（氣管導(dǎo)管在門齒刻度24cm）。麻醉機(jī)控制呼吸，PetCO2維持37mmHg左右，氣道峰壓17~18cmH2O。BIS 45 -50。丙泊酚6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15ug/（kg·min）維持麻醉，術(shù)中以硝酸甘油控制血壓在95/65mmHg左右。誘導(dǎo)后15分鐘給予氟比洛芬酯100mg，昂丹司瓊8mg。術(shù)中出血50ml，輸注林格液1050ml，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)。術(shù)畢未拮抗肌松作用，BIS 65時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，輔助呼吸，患者清醒，應(yīng)答準(zhǔn)確，BP125/75mmHg，HR 79次/分，送麻醉后恢復(fù)室。
患者入恢復(fù)室時(shí)SPO2 95%，鼻導(dǎo)管氧氣吸入（3~4L/min）。5分鐘后患者訴憋氣，提高吸入氧濃度（6~7L/min），可必特、舒利迭經(jīng)口吸入，癥狀未見緩解并進(jìn)一步加重，患者端坐呼吸，聽診雙肺哮鳴音。立刻靜脈給予甲潑尼龍40mg，0.25g氨茶堿+100ml鹽水快速滴入。SPO2逐漸降低至76%，BP193/113mmHg，HR138 次/分。
此時(shí)患者神志欠清，口唇發(fā)紺，面罩高流量加壓給氧。再次給予甲潑尼龍80mg（生理鹽水100ml）和0.25g氨茶堿+250ml鹽水滴入，拜復(fù)樂（莫西沙星）0.4Qd。取血測動(dòng)脈血?dú)夥治觥ｌo脈給予丙泊酚100mg，愛可松50mg，緊急氣管插管（ID7.5），經(jīng)氣管導(dǎo)管萬托林氣霧劑噴入。在手控呼吸下，SPO2升至85% ，BP 120/75mmHg，HR 151次/分，45分鐘后送ICU。
惠者進(jìn)入ICU時(shí)氣道阻力已明顯減低，PPV維持通氣，丙泊酚和芬太尼鎮(zhèn)靜，SPO2 79%，BP 180/95mmHg，HR 144次/分，聽診呼吸音遙遠(yuǎn)，雙肺聞及哮鳴音。取血測第2次血?dú)夥治?。雙側(cè)腹壁大片紅斑，給予異丙嗪25mg后15分鐘消失。經(jīng)呼吸機(jī)治療，沙丁胺醇霧化，萬托林鹽酸氨澳索，抗生素以及激素應(yīng)用，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。第2天早9點(diǎn)拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧SPO2 100% ，患者無不適。第3天病情穩(wěn)定，無呼吸困難，已進(jìn)半流食，轉(zhuǎn)出ICU。轉(zhuǎn)回病房，稍感喘息，呼吸音略粗敞在哮鳴音。服用甲潑尼松24-12mg QD，1周后查血清皮質(zhì)醇降低（0.37Uq/d），其他未見異常，患者出院。
【問題】：
1.哮喘的概念及如何診斷支氣管哮喘？
2. 哮喘的發(fā)生機(jī)制是什么？
3. 此患者的手術(shù)時(shí)機(jī)該如何選擇？
4. 此例患者應(yīng)如何實(shí)施術(shù)前評估？
5.哮喘患者如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？
6.如何為此例患者選擇麻醉方法？
7.麻醉中管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？
8.如何分析患者在PACU出現(xiàn)的緊急氣道情況？
【回答】：
1. 哮喘的概念及如何診斷支氣管哮喘？
哮喘是一種異質(zhì)性疾病 ，通常以慢性氣道炎癥為特征，包含喘息、氣短、胸悶和咳嗽等呼吸道癥狀，伴隨可變的呼氣氣流受限。哮喘概念涉及的要素包括：氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性氣流受阻、多變性可逆性氣道陽塞及相關(guān)的呼吸道癥狀。哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）典型哮喘的臨床癥狀和體征：
①反復(fù)發(fā)作喘息氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；
②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；
③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
（2）可變呼氣氣流受限的客觀檢查：
①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%且FEV1絕對值增加>200ml）；
②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；
③呼氣流量峰值（PEE）平均每日晝夜變異率>10%，或PEF周變異率>20%。FEV1比PEE可靠。其他肺部疾病也可引起FEV1的減少，但FEV1/FVC的減少表示氣流受限（正常0.75~0.8，兒童大于0.9）。
符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。
一些患者最初判斷時(shí)，氣流受限可能缺失，可采取其他方法，如支氣管激發(fā)試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)、呼出氣NO檢測等。
該患者哮喘診斷明確：哮喘病史8年，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加12.1%、FEV1絕對值增加220ml）；入院后發(fā)作，激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)哮喘，經(jīng)治療后緩解。
2.哮喘的發(fā)生機(jī)制是什么？
哮喘病變的主體部位在支氣管，其基礎(chǔ)和最主要的特征是氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，而并非是單純的支氣管痙攣的急性發(fā)作。氣道炎癥引起的氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性和慢性氣道改變，導(dǎo)致哮喘的相關(guān)癥狀。氣道直徑縮小是哮喘的病理生理學(xué)表現(xiàn)。氣道高反應(yīng)性指氣道對正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的刺激物出現(xiàn)過度的收縮反應(yīng)。
哮喘屬于異質(zhì)性疾病，相似的臨床表現(xiàn)由許多不同的原因引起。免疫學(xué)上，血清中總IgE和特異性IgE增高是哮喘的主要特征。本例入院后發(fā)作哮喘，特異性IgE檢測總IgE升高，變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)提示為特異性體質(zhì)，局部和全身均存在過敏反應(yīng)，說明其發(fā)作與免疫機(jī)制有關(guān)。本例為慢性鼻炎患者，絕大多數(shù)哮喘患者同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，很多變應(yīng)性鼻炎患者同時(shí)患有哮喘，大多數(shù)變應(yīng)性鼻炎先于哮喘出現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎是哮喘的一個(gè)危險(xiǎn)因素，鼻炎患者患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高3倍。單純上氣道炎癥可誘發(fā)下氣道炎癥和高反應(yīng)性，即下氣道可以在沒有直接抗原激發(fā)的情況下出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性?？刂茪獾赖淖灾魃窠?jīng)系統(tǒng)失去平衡時(shí)，也可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加。自主神經(jīng)使正常氣道處于輕度收縮狀態(tài)以維持合適的氣道管徑，副交感神經(jīng)在支氣管基礎(chǔ)張力調(diào)節(jié)和介導(dǎo)氣管收縮反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。
3.此患者的手術(shù)時(shí)機(jī)該如何選擇？
確認(rèn)穩(wěn)定而無癥狀的哮喘患者，圍術(shù)期哮喘的發(fā)生率并不高。每周均出現(xiàn)癥狀的慢性持續(xù)期哮喘患者，如未接受正規(guī)內(nèi)科治療，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的緩急權(quán)衡利弊，盡可能進(jìn)行一段時(shí)間正規(guī)治療。若患者已經(jīng)行規(guī)范化治療，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)治療，必要時(shí)術(shù)前1~2天適當(dāng)加大吸入糖皮質(zhì)激素的劑量。特別關(guān)注近期呼吸道感染情況。PEV1/FVC<50%為手術(shù)相對禁忌證，當(dāng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?0mmHg，二氧化碳高于50mmHg手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)加大。
此例患者住院期間因激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)哮喘發(fā)作，給予潑尼松龍?zhí)幹?，且鼻?nèi)鏡手術(shù)為常規(guī)擇期手術(shù)，因此，暫停手術(shù)處理是適宜的。急性發(fā)作期包括存在氣促、咳嗽、胸悶等癥狀發(fā)生。此例患者經(jīng)過1周后調(diào)整后上述癥狀緩解，實(shí)施全麻手術(shù)。
4.此例患者應(yīng)如何實(shí)施術(shù)前評估？
除常規(guī)評估外，應(yīng)針對鼻內(nèi)鏡手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行。鼻炎與過敏、哮喘關(guān)系密切，且有哮喘病史，應(yīng)重點(diǎn)詢問。哮喘的評估包括哮喘控制的評估和任何可能導(dǎo)致癥狀加重并發(fā)癥評估。
哮喘控制評估包括：癥狀控制和未來不良后果的風(fēng)險(xiǎn)評估。評估哮喘癥狀控制，如喘息、胸悶、氣短、咳嗽，這些癥狀控制不佳與哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。
評估哮喘控制的第二要素是確定患者是否處于哮喘不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)中。哮喘發(fā)作癥狀本身是未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)，一些獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，即使沒有癥狀時(shí)也增加患者發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，如≥1次發(fā)作史、依從性差、不正確的吸入技術(shù)和吸煙。術(shù)中支氣管痙李發(fā)生與患者身體狀況（如ASAIII~IV級、呼吸道感染、阻塞性肺疾病呼吸道阻塞病史、器質(zhì)性心臟病等）、手術(shù)部位（胸腹部等迷走神經(jīng)分布較為密集的手術(shù)相對發(fā)生率高）相關(guān)。
肺功能，特別是FEV1占預(yù)測值的百分比，是評估未來風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。低FEV1是哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。反映大氣道功能的指標(biāo)（FEV1 PEF）作為評價(jià)哮喘嚴(yán)重程度和治療效果的主要指標(biāo)。在臨床控制哮喘的患者，F(xiàn)EV1/FVC和FEV1占預(yù)計(jì)值%與健康對照組無差異，提示肺通氣功能達(dá)到正常水平，但小氣道功能可能異常。
評估治療藥物的不良反應(yīng)：藥物高劑量使用時(shí)，副作用風(fēng)險(xiǎn)增加，但只有少數(shù)患者需要此劑量。系統(tǒng)性副作用可能與長期、大劑量ICS有關(guān)。
此患者有8年的哮喘病史，為間斷喘息發(fā)作，未接受過正規(guī)治療，所服用過的治療哮喘藥物具體不詳。入院前未出現(xiàn)因喘息導(dǎo)致夜間憋醒等提示哮喘加重的表現(xiàn)。此患者入院時(shí)評估為哮喘癥狀控制良好，有些圍術(shù)期發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素。FVC的實(shí)測值/預(yù)計(jì)值為66.6% ，F(xiàn)EV1的實(shí)測值/預(yù)計(jì)值為46.2% ，明顯降低，說明存在通氣障礙。
FVC略低于VC，F(xiàn)EV1/FVC為55.5% ，提示為阻塞性通氣障礙。激發(fā)試驗(yàn)時(shí)哮喘發(fā)作，給予潑尼松龍和多索茶堿，一周后癥狀得到控制，術(shù)前再評估為哮喘癥狀基本控制，但圍術(shù)期病情加重的風(fēng)險(xiǎn)增加，因?yàn)閯偘l(fā)生一次哮喘發(fā)作。
5.哮喘患者如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？
麻醉前準(zhǔn)備最主要是解除支氣管痙攣和控制呼吸道感染。
（1）特別關(guān)注近期是否合并上呼吸道感染， 氣道反應(yīng)性增高狀態(tài)可持續(xù)至感染后3~4周。
（2）長期吸煙患者術(shù)前應(yīng)戒煙。戒煙數(shù)周后，氣道內(nèi)的分泌物顯著減少，氣道反應(yīng)性降低，黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)得到改善。
（3）術(shù)前加強(qiáng)肺功能鍛煉，以使FEV1提高15%~20%。
（4）術(shù)前FEV1 <80%預(yù)期值的患者應(yīng)使用激素治療。糖皮質(zhì)激素發(fā)揮氣道局部效應(yīng)需一段時(shí)間，作為預(yù)防性用藥應(yīng)提前三天。
（5）常吸入β2受體激動(dòng)劑治療支氣管痙攣。原治療哮喘用藥不必在術(shù)前停用。
精神抑郁可誘發(fā)哮喘，術(shù)前可應(yīng)用抗焦慮藥。苯氮革類不改變支氣管緊張性，因而是安全的選擇。嗎啡及噴他佐新具有迷走神經(jīng)興奮和組胺釋放作用，可致支氣管收縮，不應(yīng)選用?？鼓憠A藥阿托品及東莨菪堿應(yīng)避免劑量過大，防止引起心動(dòng)過速，呼吸道分泌物黏稠不易吸引和咳出。
6.如何為此例患者選擇麻醉方法？
從哮喘考慮，局部麻醉優(yōu)于全身麻醉。簡單的ESS手術(shù)也可以在局部麻醉下完成。但局部麻醉的鎮(zhèn)痛不全、患者的緊張焦慮，以及頭面部無菌單遮蓋的不適感，會(huì)給患者帶來很大的痛苦，甚至難以配合手術(shù)操作。特別是此患者已經(jīng)接受兩次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，此次手術(shù)難度增加，故選擇全身麻醉。
對于全身麻醉的方法而言，最核心的問題是麻醉用藥和人工氣道的選擇，選擇的出發(fā)點(diǎn)是ESS手術(shù)的特點(diǎn)和圍術(shù)期哮喘的控制。
全麻圍術(shù)期哮喘發(fā)作的誘因包括：
①患者高度緊張、恐懼；
②麻醉深度不夠，不能有效抑制手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射；
③麻醉插管因素（淺麻醉插管、導(dǎo)管置入過深、淺麻醉下拔管）；
④藥物選擇不當(dāng)（與組胺釋放相關(guān)）：
⑤分泌物或吸痰操作對氣道刺激；
⑥消毒劑，含膠乳化學(xué)制品等因素。
有關(guān)人工氣道的選擇：氣管插管顯然不是首選通氣方式。有報(bào)道提示，術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率主要與氣管插管相關(guān)。具體解釋為：
①哮喘患者氣管插管全麻術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率（8%~10% ）明顯高于非插管全麻（2%），即便是拔管時(shí)誘發(fā)支氣管哮喘的發(fā)生率也較高（6.4%）；
②ESS手術(shù)非常忌諱拔管期出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳。拔管前氣管導(dǎo)管的刺激、清理氣道操作等均可引起嚴(yán)重嗆咳，并伴隨鼻腔創(chuàng)面出血。此時(shí)拔管則有出血誤吸風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)吸引口咽腔內(nèi)血性分泌物則進(jìn)一步加重嗆咳，甚至引發(fā)躁動(dòng)。一旦處理不好，不僅增加氣道風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)療效，對此患者還可能誘發(fā)哮喘發(fā)作；
③最適宜的選擇是可彎曲喉罩。與經(jīng)典喉罩相比，其細(xì)長且?guī)т摻z支架的通氣管可保證術(shù)中頭部轉(zhuǎn)動(dòng)不會(huì)引起通氣罩的移位。大量臨床實(shí)踐證明，ESS術(shù)中使用可彎曲喉罩可以確保有效通氣和氧合，并提供滿意的氣道保護(hù)作用，特別是患者能夠在術(shù)畢麻醉減淺時(shí)較好地耐受喉罩，待患者意識和自主呼吸恢復(fù)滿意后，無嗆咳下平穩(wěn)地拔出喉罩。盡管氣管插管仍是目前ESS手上的常規(guī)選擇，但可彎喉罩的應(yīng)用有望成為趨勢。本例選擇的氣管插管，因此，圍術(shù)期管理需特別精心。
有關(guān)相關(guān)麻醉用藥選擇：
1）從哮喘并發(fā)癥角度考慮：
①吸入麻醉藥：總體上哮喘發(fā)生率可能高于靜脈麻醉。但除地氟烷外（分泌物增多、嗆咳、喉痙攣和支氣管痙攣），吸入麻醉藥可安全用于哮喘患者麻醉。吸入麻醉藥可降低氣道的基礎(chǔ)張力，降低氣道反應(yīng)性，減弱組胺引發(fā)的支氣管痙孿，在臨床有效血藥濃度下即有劑量依賴性舒張氣道平滑肌的作用。七氟烷對呼吸道刺激小，吸入誘導(dǎo)出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣的發(fā)生率低，可用于氣道高反應(yīng)性的患者；
②靜脈麻醉藥：多數(shù)靜脈麻醉藥對氣管平滑肌均有不同程度的舒張作用。氯胺酮通過抑制迷走神經(jīng)，在臨床血藥濃度下直接松弛支氣管平滑肌，增加內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，還作用于β2受體而使支氣管擴(kuò)張作用。丙泊酚通過間接抑制迷走神經(jīng)張力，抑制麻醉誘導(dǎo)插管期的支氣管收縮，特別是對致敏的氣管平滑肌有更強(qiáng)烈的舒張作用，尤其適合哮喘患者，包括預(yù)防和處理。丙泊酚2.5mg/kg誘導(dǎo)插管，氣道阻力顯著低于依托咪酯（0. 4mg/kg）。丙泊酚和依托咪酯氣道的舒張作用多見于高于臨床血藥濃度下，兩者在等效劑量下治療支氣管痙攣的效果相似，但丙泊酚預(yù)防支氣管痙攣的作用優(yōu)于依托咪酯；但也有報(bào)道，丙泊酚對特異性過敏甚至正常人可能誘發(fā)組胺釋放而導(dǎo)致支氣管痙攣；
③肌松劑：大部分非去極化肌松藥用于哮喘患者是安全的。維庫溴銨和泮庫溴銨組胺釋放少，適于哮喘患者。阿曲庫銨因組胺釋放應(yīng)避免使用，臨床劑量的順阿曲庫銨可用于哮喘患者。0.03~0.3mg/kg的米氯庫按降低氣道張力，大劑量時(shí)（1~5mg/kg）卻引起支氣管收縮。琥珀膽堿也可引起組胺釋放，盡可能避免使用；
④麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡可直接作用于氣管，增強(qiáng)其收縮反應(yīng)。芬太尼可抑制氣道平滑肌的收縮，機(jī)制不明；
⑤局部麻醉藥：利多卡因全身用藥或氣霧劑用于治療哮喘已有多年，應(yīng)注意利多卡因氣霧劑本身對氣道有刺激作用，能激發(fā)支氣管收縮反應(yīng)。所以，反應(yīng)性氣道疾病患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，利多卡因靜脈給藥優(yōu)于氣霧吸入。
2）從ESS麻醉特點(diǎn)考慮：ESS術(shù)中需將血壓控制在相對偏低水平，以減少術(shù)野出血。因此，首先應(yīng)將麻醉深度穩(wěn)定在適宜水平。另外，要求全麻蘇醒期快速且平穩(wěn)。一般都可實(shí)施快速誘導(dǎo)，常采用短效靜脈藥物持續(xù)輸注。手術(shù)本身對肌松的需求不高，通常誘導(dǎo)時(shí)給予插管劑量的肌松劑即可。
本例選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。誘導(dǎo)前給予長托寧，咪達(dá)唑侖。主要誘導(dǎo)藥物選擇依托咪酯、瑞芬太尼和羅庫溴銨。麻醉維持為丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)輸注。
7.麻醉中管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注什么？
全身麻醉患者伴隨功能殘氣量減少，降低呼吸道纖毛功能，人工正壓通氣增加無效腔量，并與自主呼吸有較大差異，這些均可能導(dǎo)致氣道不穩(wěn)定。特別是在氣道高反應(yīng)的哮喘患者，由于氣流梗阻和氣道高阻力，易引發(fā)哮喘急性發(fā)作。具體注意事項(xiàng)有：
（1）麻醉誘導(dǎo)期：全麻過程中發(fā)生哮喘多在誘導(dǎo)期，需盡可能減弱氣道反射，避免發(fā)生支氣管痙攣?？刹扇〉拇胧┌ǎ?/span>
①誘導(dǎo)前吸入β2受體激動(dòng)藥或應(yīng)用抗膽堿藥；
②合理選擇誘導(dǎo)藥物；
③插管前靜脈應(yīng)用阿片類藥物及利多卡因減輕氣管插管反應(yīng)?；颊咝g(shù)日晨使用了可必特和舒利迭，可必特為含異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇的復(fù)方噴霧劑，舒利迭也屬于復(fù)方吸入劑（昔蔡酸沙美特羅丙酸氟替卡松）。誘導(dǎo)前使用毒草堿受體拮抗劑長托寧，其主要作用于M1、M3受體，而對M2受體的作用較弱或不明顯，可對抗乙酰膽堿釋放所致的平滑肌痙攣。選擇依托咪酯誘導(dǎo)，過程較為平順，提供了滿意的麻醉深度和氣管插管所需的肌松程度。氣管插管后雙肺聽診呼吸音清晰且對稱。
（2）加強(qiáng)對呼吸的監(jiān)測，特別是氣道壓力的變化：術(shù)中通氣和氧合正常，PetCO2維持37mmHg左右，氣道峰壓穩(wěn)定在17~18cmH2O，間斷聽診雙肺未聞及哮鳴音和濕噦音。
術(shù)中出現(xiàn)下列情況需鑒別是否支氣管痙攣的發(fā)作：
①氣道阻力和峰壓增加；
②內(nèi)源性PEEP；
③血氧飽和度持續(xù)下降；
④PaCQ2升高、PetCO2下降；
⑤聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失（寂靜肺）。
（3）拔管期該患者的管理是重中之重，追求的目標(biāo)是安全、平穩(wěn)、快速的從人工氣道過渡到自然氣道。需要考慮的要素包括：
①確保呼吸道通暢且可控；
②預(yù)防誤吸；
③持續(xù)保證有效通氣和氧合；
④避免或可迅速有效處理嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)；
⑤客觀判斷殘余肌松作用；
⑥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；
⑦避免增加創(chuàng)面出血；
⑧降低哮喘或支氣管痙孿的發(fā)生。
拔管時(shí)機(jī)和技巧是關(guān)鍵！無論從哮喘還是ESS特點(diǎn)考慮，拔管前應(yīng)維持氣道處于安靜狀態(tài)。該患者手術(shù)結(jié)束填塞紗條時(shí)停止麻醉用藥，聽診雙肺無異常呼吸音（上氣道手術(shù)拔管前應(yīng)排除是否有血性分泌物進(jìn)入下氣道），未做氣管內(nèi)吸引操作。本例未使用肌松拮抗劑，主要是考慮膽堿酯酶抑制劑的毒草堿樣反應(yīng)可能誘發(fā)支氣管痙攣。由于僅誘導(dǎo)期使用了肌松劑，自主呼吸很快恢復(fù)。選擇深麻醉下拔管，盡管分鐘通氣量尚未完全恢復(fù)滿意，但拔管后即刻面罩輔助通氣，保證足夠的通氣和氧合。拔管后呼喚患者，很快按指令睜眼，且可應(yīng)答問題。拔管期循環(huán)穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血增加。
8.如何分析患者在PACU出現(xiàn)的緊急氣道情況？
患者入恢復(fù)室5分鐘后感覺憋氣，聽診雙肺哮鳴音，當(dāng)即判斷為支氣管哮喘急性發(fā)作?？赡艿脑?yàn)椋?/span>
①本例為氣道高反應(yīng)患者，術(shù)前一周曾哮喘發(fā)作，雖癥狀已控制，但小氣道功能仍可能受損；
②ESS術(shù)后口腔內(nèi)常會(huì)有血性分泌物積存，吸引刺激可能是誘發(fā)因素；
③凱酚的使用不合適，因其有導(dǎo)致支氣管收縮的可能。另外，患者雙側(cè)腹壁出現(xiàn)大片紅斑，給予異丙嗪25mg后15分鐘消失，不排除過敏機(jī)制參與。
哮喘急性發(fā)作時(shí)，在去除誘因的同時(shí)，須使用藥物迅速解除支氣管痙攣。本例最初給予的是患者自帶的可必特和舒利迭吸入，舒利迭為β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，多與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用控制癥狀。
但需要注意，其不適合嚴(yán)重哮喘：可必特為抗膽堿能藥物，起效慢。如二者吸入后癥狀繼續(xù)加重，應(yīng)即刻使用甲潑尼龍和氨茶堿。本例病情進(jìn)一步惡化，SPO2逐漸降至76%，BP 193/113mmHg，HR 138次/分，此時(shí)，患者神志欠清，口唇發(fā)紺。再次給予甲潑尼龍（增加劑量）和氨茶堿，同時(shí)測血?dú)怙@示酸中毒（pH7.01），嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥（PCO2 127mmHg，PO2 29mmHg）。此時(shí)應(yīng)立刻建立人工氣道，并盡可能置入相對內(nèi)經(jīng)較大的氣管導(dǎo)管（本例置入ID7.5）。經(jīng)氣管導(dǎo)管萬托林氣霧劑噴入后，SPO2升至85%。萬托林（硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑）為β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要用于緩解哮喘患者的支氣管痙攣。
患者進(jìn)入ICU，氣道阻力已明顯減低，經(jīng)呼吸機(jī)控制通氣、沙丁胺醇霧化，鹽酸氨溴索，抗生素以及激素應(yīng)用，丙泊酚和芬太尼鎮(zhèn)靜，患者情況得以控制并逐漸好轉(zhuǎn)。
【小結(jié)】：
哮喘通常以慢性氣道炎癥為特征，氣道炎癥引起的氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性和慢性氣道改變，導(dǎo)致哮喘的相關(guān)癥狀。絕大多數(shù)哮喘患者同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，鼻炎患者患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高3倍。經(jīng)常出現(xiàn)癥狀的慢性持續(xù)期哮喘患者，如未接受正規(guī)內(nèi)科治療，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的緩急盡可能進(jìn)行一段時(shí)間正規(guī)治療。哮喘的評估包括哮喘控制的評估和任何可能導(dǎo)致癥狀加重并發(fā)癥評估。麻醉前準(zhǔn)備最主要是解除支氣管痙攣和控制呼吸道感染。
全麻圍術(shù)期哮喘發(fā)作的常見誘因?yàn)闇\麻醉插管、拔管，藥物選擇不當(dāng)，及分泌物或吸痰操作對氣道刺激。術(shù)中特別關(guān)注氣道壓力的變化；拔管前應(yīng)維持氣道處于安靜狀態(tài)。哮喘急性發(fā)作時(shí)，在去除誘因的同時(shí)，須使用藥物迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。
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