但凡做麻醉，時(shí)間一長(zhǎng)，總會(huì)碰到一些令你終生難忘，驚心動(dòng)魄的需要緊急處理的麻醉事件。正所謂：手術(shù)有大小，麻醉無(wú)大?。唤^對(duì)不是傳聞的那樣：麻醉醫(yī)生的主要工作就是打完一針，讓病人睡過(guò)去就完了......
今天我們來(lái)聊一聊，麻醉緊急事件中的--術(shù)中支氣管痙攣。
術(shù)中支氣管痙攣
哮喘、慢性支氣管炎等呼吸道阻塞性疾病患者在物理、化學(xué)和物等刺激下可發(fā)生進(jìn)行性支氣管收縮，麻醉手術(shù)期間這些患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣，氣道操作、氣管支氣管樹(shù)對(duì)刺激的應(yīng)激或引起機(jī)體組胺釋放的其他一些因素亦可能誘發(fā)支氣管痙攣。
癥狀
支氣管痙攣是支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，氣道阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，從而引起嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳蓄積。
支氣管痙攣主要臨床表現(xiàn)為：聽(tīng)診肺部出現(xiàn)哮鳥(niǎo)音，或呼吸音消失氣道阻力和峰壓升高（氣道壓力大于20cmH2O）；持續(xù)下降的血氧飽和度；PaO2下降而ETCO2升高。
危害
雖然現(xiàn)在的麻醉技術(shù)水平有了很大的提高，但術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率并未明顯降低。對(duì)于目前有哮喘病史的患者，術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率約為10%；對(duì)于目前無(wú)癥狀的哮喘患者，術(shù)中發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率是很低的。但在近兩年中有哮喘發(fā)作史的患者術(shù)中哮喘發(fā)作的概率明顯升高，且時(shí)間越近，術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率越高。在圍術(shù)期一旦患者發(fā)生支氣管痙攣，是非常危險(xiǎn)的。若搶救不及時(shí)，其死亡率高達(dá)70%。因此，對(duì)發(fā)生支氣管痙攣的患者需迅速識(shí)別、診斷并處理，否則患者會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸心搏驟停，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。
由于患者自身個(gè)體差異的存在、疾病類型的不同，以及年齡、性別、既往史等不同、使得支氣率發(fā)生的對(duì)象也各不相同，在臨床麻醉過(guò)程中低齡患兒最易發(fā)生支氣管痙攣，尤其是肺部有感染的患兒。一旦發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)立即及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，若搶救不及時(shí)，也會(huì)造成患者死亡或不可逆性器官功能損傷；若未能及時(shí)有效地行搶數(shù)，也會(huì)造成患者急性缺氧或發(fā)生低氧血癥，從而使人體很多重要器管和功能受損。
誘因
支氣管痙攣的誘發(fā)因素很多，麻醉手術(shù)期引起支氣管痙攣發(fā)生的主要誘因有以下幾點(diǎn)
1.氣管插管不當(dāng)
如淺麻醉下氣管插管、拔管，刺激氣管黏膜、氣管插管過(guò)深刺激氣管隆突等均可使神經(jīng)節(jié)后膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，成為支氣管痙攣的主要誘發(fā)因素
2.麻醉度不夠
如上所述不能有效地抑制氣管導(dǎo)管或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射
3.藥物選擇不當(dāng)
如采用箭毒、嗎啡或快速輸注低分子右旋糖酐可激惹肥大細(xì)胞釋放組胺
4.分泌物等對(duì)氣道的刺激
硬膜外阻滯平面過(guò)廣（交感神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)相對(duì)興奮）、輸血、體外循環(huán)開(kāi)放主動(dòng)脈后、手術(shù)刺激等均可誘發(fā)氣道痙攣。
5.受麻醉前手術(shù)患者身體狀況的影響
如ASA分級(jí)高、有器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和咽喉部的機(jī)械性操作等，在麻醉期間氣道反應(yīng)進(jìn)的發(fā)生率高，從而麻醉手術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生率將大大增加
預(yù)防和處理
支氣管痙攣是麻醉手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，任何引起支氣管平滑肌收縮的因素都有可能誘發(fā)支氣管痙攣。
1.預(yù)防
術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者發(fā)生支氣管痙攣的危險(xiǎn)性對(duì)于制定合理的麻醉方案很重要，應(yīng)將預(yù)防放在首位。氣道高反應(yīng)性患者術(shù)前戒煙至少1周，常規(guī)吸氧、抗感染、解痙、平踹治療，預(yù)防和控制呼吸道炎癥。積極改善全身狀況，并選擇最佳時(shí)機(jī)施行手術(shù)，急診患者也要進(jìn)行適當(dāng)處理，改善缺氧狀況。
氣道高反應(yīng)性患者，盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，平面不宜超過(guò)T6水平。常規(guī)面罩、鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)應(yīng)吸入純氧。局麻藥中添加1：（20--60）萬(wàn)腎上腺素，靜脈給予類固醇類激素并輔以一定的鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛均有助于預(yù)防區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生。
防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對(duì)氣道進(jìn)行充分的麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)前吸入β2受體激動(dòng)藥或應(yīng)用抗膽堿藥是可行的方法；正確選擇麻醉藥物如應(yīng)用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導(dǎo)及維持，但有過(guò)敏性體質(zhì)者應(yīng)慎用丙泊酚，禁用硫噴妥鈉、嗎啡、琥珀膽堿，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，慎用阿曲庫(kù)銨；插管前靜注麻醉性鎮(zhèn)痛藥及利多卡因（1.5~2mg/kg）可減輕氣道反應(yīng)性，有資料報(bào)道插管前3min靜脈給予（1.5mg/kg）利多卡因不能抑制誘發(fā)哮喘患者支氣管收縮，而在插管前15~20min吸入沙丁胺醇則可有效地抑制；氣管內(nèi)注入利多卡因可避免引起支氣管痙攣；插管不宜過(guò)深；全身麻醉要維持足夠的深度；術(shù)中充分補(bǔ)充晶體液；避免使用PEEP，慎用新斯的明，吸痰及拔管時(shí)保持一定麻醉深度，也可在持續(xù)滴注利多卡因下拔管。
2.處理
首先是正確快速的診斷，去除誘因；其次是加壓給氧，以避免缺氧。對(duì)于區(qū)域麻醉，肌松藥有助于鑒別通氣困難是支氣管痙攣引起還是呼吸肌緊張或咳嗽所致。通過(guò)加深麻醉提高吸入麻醉藥濃度、給予氯胺酮、丙泊酚等可以緩解大部 分支氣管痙攣，對(duì)于不能緩解的可以靜脈給予或吸人擬交感類藥物和抗膽堿藥。在使用β受體激動(dòng)藥時(shí)應(yīng)常規(guī)預(yù)備抗心律失常藥，如利多卡因；嚴(yán)重支氣管痙攣不適合高濃度吸人麻醉藥，因?yàn)樗幬锖茈y在氣道中運(yùn)輸，而在未達(dá)到所需的支氣管擴(kuò)張效果以前可能已出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓；正確快速推注糖皮質(zhì)激素，最好用氫化可的松琥珀酸鈉100～200mg靜脈推注， 但激素的抗感染治療并不能立即減輕癥狀；伴低血壓者給予麻黃堿，緊急時(shí)腎上腺索0．1mg 靜脈注射；酌情慎用氨茶堿，不推薦和β受體激動(dòng)藥同時(shí)使用，吸人麻醉可以升高血漿中茶堿的濃度，引起心律失常，必要時(shí)可分次小劑量給予，每次小于50mg，總量250mg；調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量．必要時(shí)手控通氣；利多卡因（5mg／kg）霧化吸人可抑制組胺誘發(fā)的支氣管收縮，但其缺點(diǎn)是先有激惹氣道引起氣道張力增高的過(guò)程，利多卡因和沙丁胺醇（1．5mg）復(fù)合吸人則可以提供更好的氣道保護(hù)作用，效果優(yōu)于單用利多卡因或沙丁胺醇霧化吸人。
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