全麻誘導(dǎo)時因患者的意識消失、咽喉部反射消失，因此也成了反流誤吸的高發(fā)階段。一旦發(fā)生反流誤吸，后果非常嚴重。
患者發(fā)生反流誤吸后臨床表現(xiàn)輕重不同，治療為非特異性支持治療，胃內(nèi)容物的誤吸造成急性呼吸道阻塞和肺部其他嚴重的并發(fā)癥是目前全麻患者死亡的重要原因之一。
為降低該并發(fā)癥發(fā)生率和危害，本期，我們從《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》一書中找出圍麻醉期突發(fā)反流誤吸和誤吸后肺損傷的典型案例分享給大家：
病例1：
患者安置胃管，行胃腸減壓，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥100mg。
患者入室后均建立輸液通路，頭高腳低15°平臥，備好吸引裝置，清理呼吸道。連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、SpO2 等。
患者誘導(dǎo)前面罩預(yù)給氧8 ~ 10min，氧流量為8L/min，然后依次靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼3微克/kg，丙泊酚1 ~ 2mg/kg，羅庫溴銨1mg/kg，待患者意識消失后由一助手以Selliek手法壓迫環(huán)狀軟骨，在自主呼吸消失至插管期間不采用面罩加壓通氣，肌松滿意后氣管插管。
需要說明的是，非正壓通氣快誘導(dǎo)配合Selliek手法是處理急診飽胃患者安全、可行的方法。具體做法包括，麻醉機回路的高流量沖洗管路、自主呼吸狀態(tài)下高流量吸氧、鎮(zhèn)靜劑、小劑量肌松實現(xiàn)1/4TOF阻滯、Selliek手法向患者頭端、脊柱后上方向按壓環(huán)狀軟骨，快速注入剩余肌松以及其他全麻藥。當自主呼吸消失，即刻實施插管。
該方法適用于合并心血管疾病、肥胖、口咽部有活動性出血、圍麻醉期有嘔吐史等需要全麻的急診飽胃患者，適應(yīng)癥較為廣泛，但要求麻醉醫(yī)生及助手有正確的Selliek手法和熟練的氣管插管技術(shù)。
病例2：
患者，男性，60歲，身高170cm，體重80kg。
既往無胃病史，以急性膽囊炎擬在靜吸復(fù)合全麻下施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前已禁食禁飲18小時。
患者入手術(shù)室后意識清楚、語言流利，監(jiān)護儀顯示竇性心律，心率88次/分，血壓130/80mmHg，脈搏血氧飽和度96%；胃腸減壓器顯示負壓，內(nèi)有少量胃液，約30ml。
開放靜脈后即行全麻誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚110mg。意識消失后面罩加壓給氧祛氮人工呼吸，氣道通暢，氣道壓力不高。SpO2 100%，隨即靜脈注射琥珀膽堿100mg。待肌顫消失后置入喉鏡顯露聲門行氣管內(nèi)表麻，準備氣管插管。表麻后監(jiān)護儀顯示血壓147/100mmHg，心率增快?？紤]麻醉偏淺，為防止插管刺激血壓進一步上升而引發(fā)心腦血管意外，未立即插管，繼續(xù)面罩加壓人工呼吸，并靜脈注射丙泊酚50mg。
再次測血壓，在等待監(jiān)護儀血壓顯示期間，突然發(fā)生大量胃內(nèi)容物反流從口鼻腔涌出造成誤吸。立即搖床改為頭低位，吸引器吸引?；颊唛g斷大口反流三次，反流胃液中混有成團菜葉將吸痰管堵塞，拔掉吸痰管用粗吸引管直接吸引。在吸引同時間斷面罩加壓給氧，捏皮球時發(fā)現(xiàn)氣道阻力極高，致使部分氧氣壓入胃內(nèi)，上腹明顯膨隆脹起。
待反流停止后清理口腔立即氣管內(nèi)插管，操作順利。捏皮球時發(fā)現(xiàn)氣道阻力仍極高，雙上肺隱約可聽到干濕啰音，但極弱，反復(fù)聽胃區(qū)無氣過水聲，SpO2在84% ~ 88%，但胸廓起伏不明顯，而脹起的腹部隨捏皮球動作而起伏。
又重新氣管插管，同樣操作順利，繼續(xù)捏皮球，聽呼吸音，發(fā)現(xiàn)氣道阻力、雙上肺呼吸音、胃區(qū)聽診及胸腹部起伏。情況同第一次完全一樣，SpO2顯示87%，果斷決定固定氣管導(dǎo)管，立即用生理鹽水氣管內(nèi)灌洗，拍胸拍背，邊灌洗，邊氣管吸引，邊間斷加壓給氧，同時給以抗炎、解痙及降胃酸度等處理。
經(jīng)過緊張的呼吸治療，從氣道吸出大量菜葉，氣道阻力逐漸下降，雙肺呼吸音逐漸增強，動脈血氧飽和度逐漸上升，胸廓隨捏皮球動作開始出現(xiàn)規(guī)律性起伏，而腹部起伏逐漸減弱，最后SpO2達到100%、血壓、心率及心電示波均正常，說明嚴重反流窒息搶救成功，患者已脫離危險。
那么，針對圍麻醉期突發(fā)反流誤吸和誤吸后肺損傷，我們有哪些思考？
1.如何預(yù)防？
（1）麻醉前準備：
①放置胃管：全組病例均于術(shù)前放置粗質(zhì)胃管，盡可能吸出胃內(nèi)容物；意識清醒患者病情許可情況下可以誘發(fā)患者嘔吐。
②術(shù)前用藥：術(shù)前給予甲氧氯普胺和H2受體拮抗藥，以減少胃液分泌量和提高胃液的pH。
（2）麻醉處理：
①局麻或神經(jīng)阻滯麻醉：盡可能使患者處于一個完善的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，保持其清醒，吞咽和咳嗽反射的存在。此類患者不用或少用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。
②快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管麻醉處理方法：
a.體位選擇：無嘔吐患者選用頭高位30°~ 40°，已有過嘔吐者取頭低位或平臥位；
b.誘導(dǎo)藥物的選擇：鎮(zhèn)靜藥要選用，如咪達唑侖、異丙酚、芬太尼等作用迅速的藥物；肌松藥一般要選用非去極化肌松藥。琥珀膽堿不可以單獨使用，需用時必須先注射少量非去極化肌松藥；以免肌顫引起胃內(nèi)壓增高，促使嘔吐和反流。
c.誘導(dǎo)方法：使用透明面罩以8~ 10L/min流率吸氧祛氮5分鐘，準備吸引器和粗吸引管待用；靜脈推注鎮(zhèn)靜藥，待患者意識消失，呼吸減弱時，由助手用拇指和食指向脊柱方向下壓環(huán)狀軟骨（Sellick法）；輕輕加壓給氧輔助呼吸，避免快速大量空氣進入胃內(nèi)，造成胃內(nèi)容物反流。肌松藥注入后，迅速暴露聲門，插管后并將導(dǎo)管套囊迅速充氣，力求做到誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管迅速。
d.術(shù)中麻醉維持，可以用異丙酚、芬太尼和肌松藥的合理組合，麻醉深度要適宜，防止過淺，引起患者胃內(nèi)容物反流。術(shù)中要注意液體攝入量的管理，避免由于容量不足，而引起血壓的驟然降低，誘發(fā)患者惡心嘔吐。
e.術(shù)畢待患者意識完全清醒后，確認口腔內(nèi)沒有嘔吐或分泌物時，拔除氣管導(dǎo)管。拔管后，取側(cè)臥位且經(jīng)鼻吸氧30分鐘后送返病室。
③清醒氣管內(nèi)插管麻醉處理方法。表面麻醉下清醒氣管插管是急診飽胃患者避免誤吸最安全的方法。
④氣管導(dǎo)管的拔除：飽胃患者，即使進行了充分的術(shù)前準備和經(jīng)歷了較長的手術(shù)時間，術(shù)中胃內(nèi)容物也不會排空，術(shù)終時仍系飽胃，加上術(shù)中胃腸脹氣等原因，更易發(fā)生嘔吐。所以全麻的飽胃患者須待完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，顱腦外傷深昏迷或咽喉，口腔內(nèi)手術(shù)要行氣管切開，對術(shù)畢未醒，潮氣量低于300ml者，靜脈注射納洛酮0.4~0.8mg或氨茶堿75~125mg催醒。
2.如何化解風險和優(yōu)化臨床處理流程？
術(shù)前充分評估患者，采取預(yù)防措施，準備好各種搶救設(shè)備一旦出現(xiàn)反流誤吸，要早發(fā)現(xiàn)早治療，可以把麻醉的風險性降低到最低。
①擇期手術(shù)，成人應(yīng)禁食6~ 8小時，小兒禁食4~ 6小時；
②術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多等；
③飽食患者術(shù)前放置胃管，誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡；
④術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10 ~ 20mg，靜脈注射；
⑤組胺H2受體拮抗藥：術(shù)前晚口服或術(shù)前1小時肌內(nèi)注射西咪替丁0.4mg，或雷尼替丁300mg，或法莫替丁40mg。
⑥清醒時氣管插管。
⑦快速誘導(dǎo)插管時采用頭部抬高和后仰體位，并在插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨-食管，完成氣管插管后，立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣，再松開手指。
⑧減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)：應(yīng)用抗膽堿藥物，局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。
3.如何醫(yī)患溝通？
術(shù)前準確評估患者，將可能發(fā)生反流誤吸的風險及預(yù)后詳細告知家屬。
4.如何保護自己？
醫(yī)務(wù)人員主動依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，減少和避免醫(yī)事故和醫(yī)療糾紛，充分應(yīng)對醫(yī)療糾紛訴訟的行為。
一旦發(fā)生侵害自己權(quán)益的事件后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該運用法律武器，保護自己合法權(quán)益，對已經(jīng)造成的損害減少損失，尋求補償。
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