一例微創(chuàng)手術(shù)，患者卻沒(méi)下來(lái)……
氣管導(dǎo)管誤入食管，若未被發(fā)覺(jué)，是麻醉中最危險(xiǎn)的事件。
它常由于困難氣道或插管者經(jīng)驗(yàn)不足或術(shù)中體位變動(dòng)插入氣道的導(dǎo)管滑出進(jìn)入食管。某科近期一例氣管導(dǎo)管誤入食管而未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者死亡的病例如下。
患者男，65歲，農(nóng)民，間斷上腹部疼痛十余年入院、既往有膽囊結(jié)石膽囊炎病史、胰腺炎病史多年；有右側(cè)腹股溝疝手術(shù)病史、否認(rèn)有糖尿病，高血壓及心臟病病史、無(wú)藥敏史及家族遺傳病病史。
生命體征：體溫36.8℃、脈搏69次/分、呼吸18次/分、血壓124/89 mmHg。
體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病房，查體合作，神清，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，頸軟；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，無(wú)雜音；雙腎區(qū)無(wú)叩痛，四肢及脊柱未見(jiàn)明顯畸形。
?？魄闆r：腹平坦、腹肌軟、無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、Murphy's征（-）、肝脾肋下未及、肝濁音界正常、無(wú)移動(dòng)性濁音、未聞及氣過(guò)水聲、腸鳴音可。
初步診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎。
輔檢：新型冠狀病毒肺炎核酸RNA陰性（鼻咽拭子） ，新型冠狀病毒肺炎抗體檢測(cè)：新冠抗體IgM 陰性、新冠抗體IgG 陰性。
感染三項(xiàng)：超敏C-反應(yīng)蛋白 0.90 mg/L、C-反應(yīng)蛋白 < 5 mg/L、降鈣素原 0.08 ng/mL、B型鈉尿肽前體（BNP）285.00 pg/mL。
血淀粉酶：血淀粉酶 82 U/L。
肝功能：總膽紅素10.8 μmol/L、直接膽紅素4.9 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 17 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 8 U/L。
血常規(guī)：白細(xì)胞5.4×109/L、紅細(xì)胞4.80×1012/L、血紅蛋白164 g/L、血小板188×109/L。
胸部CT提示雙肺小葉性肺氣腫、膽囊結(jié)石。
心電圖示竇性心律，左室肥大伴復(fù)極異常。
心臟彩超示左室舒張功能降低、EF 52%。
麻醉前訪視：老年患者一般情況可，ASA2-3級(jí)，擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）?；颊咦孕姓?qǐng)省級(jí)醫(yī)院某知名教授主刀。
術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，患者入室開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）、心率、呼吸等，右側(cè)臥位取T8-9硬膜外穿刺，成功后向頭置管3.5 cm，回抽無(wú)血及腦脊液后妥善固定備用，患者平臥后硬膜外給予2%利多卡因5 mL，5 min后測(cè)平面T4-L1，即給予首劑0.5%左布比卡因8 mL。
此時(shí)教授到達(dá)手術(shù)室，麻醉醫(yī)生面罩給氧去氮，立即靜脈快速誘導(dǎo)：咪唑安定2 mg、鹽酸戊乙奎醚注射液0.2 mg、依托咪酯乳劑20 mg、舒芬太尼25 μg，維庫(kù)溴銨8 mg靜注后，經(jīng)口明視插管插入ID7.5氣管內(nèi)導(dǎo)管，接麻醉機(jī)行控制呼吸，監(jiān)護(hù)儀一切正常，麻醉者交班。
10 min后術(shù)者鋪單后切皮，發(fā)現(xiàn)血液為紫黑色，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，SpO2迅速下降，最低至69%，血壓偏高164/99 mmHg、心率加快120次/分，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔稍大直徑5 mm。
接班麻醉醫(yī)生立即拔出氣管導(dǎo)管重新插管，聽(tīng)診無(wú)誤后手控呼吸數(shù)十次，SpO2緩慢上升至90%，但是患者仍瞳孔散大、紫紺，隨之出現(xiàn)心律失常（室性早搏 R on T），立即搶救，給予利多卡因、備阿托品、腎上腺素等，除顫儀備用。
患者于15 min后心臟停搏，靜注腎上腺素1 mg，除顫三次無(wú)效，心臟按壓30 min后雙瞳孔散大且固定，心電圖顯示等電位線，放棄搶救……
患者家屬就患者死亡提起訴訟并索賠。
患者為何SpO2下降？
為何切皮時(shí)血液紫黑色？
為何患者心律失常乃至心臟停搏？
插管者聲稱自己明視下插管，親眼看見(jiàn)導(dǎo)管尖端入氣管，不可能誤入食管，但是插管后未仔細(xì)聽(tīng)診，也無(wú)呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測(cè)，直接接麻醉機(jī)行控制呼吸，隨后交班。當(dāng)時(shí)監(jiān)護(hù)儀未發(fā)現(xiàn)任何異常，無(wú)報(bào)警信號(hào)。
接班麻醉醫(yī)生稱當(dāng)時(shí)術(shù)者說(shuō)血液紫黑色。自己就懷疑導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，當(dāng)時(shí)情況緊急，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，SpO2驟然下降，患者面色紫紺，只得拔出氣管導(dǎo)管重新插管，聽(tīng)診雙肺無(wú)異常后接麻醉機(jī)行控制呼吸，SpO2一度上升，但隨之仍然下降，生命體征異常，出現(xiàn)惡性心律失常，患者心臟停搏，搶救無(wú)效。
全院討論時(shí)72%參與者認(rèn)同氣管導(dǎo)管誤入食管，患者缺氧，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（10 min），導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性心律失常，心臟停搏而亡。
21%參與者認(rèn)為硬膜外麻醉加插管全麻方式選擇適當(dāng)操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)隨后一系列后果，理由是：既然硬膜外只是為了術(shù)后鎮(zhèn)痛，那么首劑就沒(méi)有必要再給，何況緊接著麻醉快速誘導(dǎo)，麻醉藥未減量。
簡(jiǎn)而言之是硬膜外出現(xiàn)效果循環(huán)抑制時(shí)又緊接著麻醉誘導(dǎo)大量麻醉藥品進(jìn)入靜脈導(dǎo)致患者循環(huán)虛脫灌注嚴(yán)重不足導(dǎo)致后續(xù)一系列后果。
7%參與者認(rèn)為是其他原因，例如隱匿性心臟病，患者心電圖提示左室肥大伴復(fù)極異常。左心室肥大可以是一種生理性表現(xiàn)，也有可能是一些疾病引起的病理性改變，而復(fù)極異常一般見(jiàn)于心肌缺血。
考慮有高血壓性心臟病、肥厚性心臟病等疾病，死亡原因可能是麻醉后嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死導(dǎo)致。但是缺乏化驗(yàn)數(shù)據(jù)或病理診斷佐證。
而全程分析患者圍麻醉期表現(xiàn)，筆者更認(rèn)同第一種可能，因?yàn)榛颊邔?shí)施硬膜外麻醉期間一直面罩給氧，氧儲(chǔ)備充足，麻醉平面適當(dāng)（T4-L1），不影響呼吸，插管時(shí)給氧去氮數(shù)分鐘，氧儲(chǔ)備更加充足，這也是SpO2堅(jiān)持10 min之久保持“正常”的原因。
插管后誤入食管，由于全麻藥及肌松藥作用，患者未有任何異常，鋪單后胃部脹氣腹部膨隆無(wú)法觀察發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者失去最佳搶救時(shí)機(jī)。
下面，讓我們扒一扒氣管導(dǎo)管誤入食管這種事兒。
確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，常見(jiàn)的方式為聽(tīng)診，觀察胸廓正常起伏同時(shí)雙肺呼吸音清晰存在，并可以通過(guò)聽(tīng)診調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管深度。聽(tīng)診法有一定誤差，PETCO2監(jiān)測(cè)對(duì)氣管導(dǎo)管誤入食管有較高的輔助診斷價(jià)值，相比于纖維支氣管喉鏡直視氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)，PETCO2監(jiān)測(cè)更加方便迅速直觀。
盲探插管完成后必須檢查雙肺通氣情況，調(diào)整導(dǎo)管插入深度。
變換體位時(shí)，尤其頭頸部手術(shù)，開(kāi)胸手術(shù)，側(cè)臥位俯臥位手術(shù)等，均應(yīng)復(fù)核氣管導(dǎo)管位置和通氣情況。
聽(tīng)診時(shí)劍突部氣過(guò)水聲（咕嚕雜音），胃部脹氣，胸廓未見(jiàn)隨呼吸起伏，甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常。
胃液或氣體自導(dǎo)管溢出，患者逐漸出現(xiàn)紫紺，心律失常，血壓初升而后下降。不及時(shí)糾正，心臟停搏可能。
SpO210 min內(nèi)下降。
經(jīng)此管插入胃管排出胃內(nèi)氣體，拔管，重新面罩正壓給氧。
待低氧血癥解除，SpO2升至98%以上且穩(wěn)定，再準(zhǔn)確插入氣管導(dǎo)管。
低氧血癥，高碳酸血癥。
高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常。
咽喉部機(jī)械損傷。
誤吸返流。
心肌受損。
心臟停搏。
總之，對(duì)于圍麻醉期的危急事件之一——?dú)夤軐?dǎo)管誤入食管，要及早發(fā)現(xiàn)盡快處理，否則后果及其嚴(yán)重。
參考文獻(xiàn)：
[1]麻醉臨床指南 第二版
[2]協(xié)和內(nèi)科手冊(cè) 第二版
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
本文作者：斯夢(mèng)未醒
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