臨床問(wèn)題2019
妊娠期甲狀旁腺功能減退
Chen Kang?
甲狀旁腺功能減退癥是一種少見(jiàn)疾病，合并妊娠更罕見(jiàn)，可能導(dǎo)致母體和胎兒并發(fā)癥。妊娠期間發(fā)生的鈣調(diào)節(jié)激素的生理變化會(huì)影響鈣穩(wěn)態(tài)，因此應(yīng)在甲旁減妊娠患者中密切監(jiān)測(cè)血鈣。并可能需要據(jù)此頻繁調(diào)整鈣和骨化三醇的劑量，以避免低鈣和高鈣血癥。這兩種情況都會(huì)影響胎兒甲狀旁腺的發(fā)育，并可能導(dǎo)致母體和胎兒的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
內(nèi)容：
妊娠對(duì)鈣穩(wěn)態(tài)的影響
臨床應(yīng)對(duì)和診治推薦
第一部分
妊娠對(duì)鈣穩(wěn)態(tài)的影響
血清白蛋白和鈣磷的變化
在妊娠期間，因體血容積增加，血清白蛋白濃度隨之降低。血清白蛋白濃度減少導(dǎo)致可測(cè)的總白蛋白結(jié)合鈣減少。雖然存在這樣的變化，但一些研究表明，血清離子鈣以及白蛋白校正的鈣仍保持在正常參考范圍內(nèi)。妊娠期間血磷一般不發(fā)生變化。
PTH的變化
由于妊娠期間PTHrP、活性維生素D增加等的影響，甲狀旁腺激素(PTH)常被抑制到正常參考范圍的低值，甚至實(shí)際上在妊娠早期可下降至低于正常參考范圍，這一表現(xiàn)類(lèi)似于妊娠早期TSH受到HCG的影響所發(fā)生的變化。PTH隨妊娠階段逐漸變化，在妊娠晚期上升到正常參考范圍中值。 PTH受到母體膳食鈣攝入量和母體維生素D水平的影響。
維生素D變化
體內(nèi)活性維生素D(骨化三醇)在妊娠早期上升，可增加2至3倍。骨化三醇的這種顯著增加導(dǎo)致腸道鈣吸收增加，并抑制PTH。腎臟是骨化三醇增加的主要來(lái)源，胎盤(pán)和胎兒也有一些貢獻(xiàn)。妊娠時(shí)腎臟表達(dá)Cyp27b1（1-α羥化酶）增加，且腎臟中Cyp27b1的水平比胎盤(pán)中高35倍。因此腎臟似乎是血清鈣三醇水平顯著升高的最主要來(lái)源。有報(bào)告，無(wú)腎的透析女性在妊娠期間沒(méi)有表現(xiàn)出骨化三醇顯著升高的情況，這也支持腎臟是妊娠期活性維生素D變化的原因。
1-α羥化酶
妊娠期間腎Cyp27b1（1-α羥化酶）的關(guān)鍵刺激因子尚不清楚，推測(cè)是PTHrP。雌二醇和泌乳素也可能有助于Cyp27b1升高。與PTH相比，PTHrP只是Cyp27b1的弱刺激物。雖然少部分25羥基維生素D可通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)移至胎兒，且向骨化三醇的轉(zhuǎn)化率增加，但是25-羥維生素D水平似乎在妊娠期間保持穩(wěn)定，
血清降鈣素
血清降鈣素的變化存在爭(zhēng)議。一些研究顯示妊娠期間血清降鈣素升高，并可能在妊娠期間保護(hù)母體骨骼減少骨礦質(zhì)損失。但也有研究未觀察到妊娠期間血清降鈣素的升高。降鈣素的來(lái)源主要是甲狀腺C細(xì)胞，此外乳房和胎盤(pán)也可能導(dǎo)致血清降鈣素升高。在先前進(jìn)行過(guò)甲狀腺全切除術(shù)的妊娠女性中也能觀察到降鈣素升高，因此提示乳房或胎盤(pán)的作用。
降鈣素水平也可能隨懷孕期間雌二醇、雌酮和雌三醇的增加而增加。在使用口服避孕藥的女性中也觀察到降鈣素升高，這可能繼發(fā)于雌激素升高。補(bǔ)充雌激素的絕經(jīng)后婦女也表現(xiàn)出血清降鈣素升高。
PTHrP
PTHrP從妊娠的第3周開(kāi)始上升，直至第13周，較孕前基線水平可增加3倍。PTHrP可能上調(diào)鈣三醇表達(dá)并抑制PTH。
胎盤(pán)是PTHrP的重要來(lái)源。有報(bào)道，一名患有嚴(yán)重高鈣血癥和極高PTHrP水平的孕婦，在行剖宮產(chǎn)和胎盤(pán)分娩后血清鈣恢復(fù)正常，且在剖宮產(chǎn)術(shù)后PTHrP水平也無(wú)法檢測(cè)到。
乳腺似乎是PTHrP的另一個(gè)重要來(lái)源。有報(bào)道妊娠并伴有嚴(yán)重高鈣血癥和乳腺組織中極高水平的PTHrP的情況，在妊娠中期雙側(cè)乳房切除術(shù)后血清鈣正?；?， PTHrP在雙側(cè)乳房切除術(shù)后也降低，隨后變得無(wú)法檢測(cè)到。
高水平的雌二醇也可能增加PTHrP。體外研究表明，雌二醇可增加人子宮內(nèi)膜細(xì)胞中PTHrP mRNA的表達(dá)。
總之，妊娠期間骨化三醇的增加可導(dǎo)致腸鈣吸收增加，從而增加腎臟濾過(guò)鈣負(fù)荷并導(dǎo)致尿鈣增加（圖1）。 PTH的降低（繼發(fā)于骨化三醇和PTHrP升高）也加重高尿鈣。妊娠期間觀察到的高尿鈣與妊娠期間腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。不少病例報(bào)告描述，在甲旁減伴妊娠期間可觀察到骨化三醇和PTHrP的升高，并可能導(dǎo)致妊娠期間鈣和骨化三醇需求量降低。然而，其他一些文獻(xiàn)中也有報(bào)道，甲旁減患者妊娠期間鈣和骨化三醇的需求有所增加。鈣和骨化三醇需求的變化可能反映了膳食鈣攝入量的變化。報(bào)告的病例中那些對(duì)骨化三醇需求較高多數(shù)患者，并未接受鈣劑補(bǔ)充治療、或鈣攝入量不足、或鈣攝入未知。妊娠早期鈣攝入不足可能導(dǎo)致在妊娠晚期對(duì)骨礦質(zhì)自然增加不足，不能滿足發(fā)育中胎兒的鈣需求。此外，胎盤(pán)和乳腺的PTHrP產(chǎn)生可能存在差異，以及來(lái)自母體腎臟的骨化三醇的形成也存在差異，這些變化可能導(dǎo)致甲旁減患者在妊娠期間劑量需求的差異。妊娠期間需要密切監(jiān)測(cè)，以確保血鈣維持在正常參考范圍內(nèi)。
圖1 妊娠期間鈣穩(wěn)態(tài)
甲旁減女性妊娠對(duì)尿鈣排泄影響的數(shù)據(jù)非常有限。這些有限數(shù)據(jù)提示，甲旁減患者腎臟鈣排泄隨孕周數(shù)增加。
待續(xù)......
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