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傷

寒

論

原文：

太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。

解釋：

凡是太陽病，見頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風寒者，用桂枝湯。

這段主講：本條所論，擴大了桂枝湯的應用范圍。

解釋：

一般將本條解釋為對太陽中風證證治的補充，而張仲景寫作的風格，學者一致認為是簡潔明了，絕少重復。在第12條論述太陽中風之后，緊接著又重述太陽中風。

這不應當是張仲景的風格，因此我想本條一定另有深意?！疤柌　比?，應當泛指一切表證，本條所論應是，無論中風、傷寒，亦無論經(jīng)過治療與否，只要出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風這四個癥狀，就可應用桂枝湯。這是抓主癥，針對主要癥狀用方的示范。

曾治一男青年，淋雨后，先發(fā)寒戰(zhàn)，隨后見發(fā)熱、頭痛、身痛、無汗，體溫曾達39℃。自用解熱鎮(zhèn)痛藥后，雖有汗出，但身熱未盡退。癥見頭痛、發(fā)熱、惡風寒、活動或飲熱水后則有汗出，體溫38℃。實習的同學有認為是太陽傷寒，有認為是太陽中風。我則認為，此證不必強辨中風或傷寒，因有第13條的主要癥狀，針對癥狀用方就可以了。遂用桂枝湯一劑而愈。

正如柯韻伯《傷寒來蘇集》所說：“此條是桂枝本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問其為傷寒、中風、雜病也。今人鑿分風寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。四證中頭痛是太陽本證，頭痛、發(fā)熱、惡風與麻黃證同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證?！?/strong>

我們在病房要求學生寫大病歷的時候，一定要有中醫(yī)的病名、證候等完整的診斷結(jié)論，然后立法、處方、用藥，這是一種規(guī)范的要求，初學者必須遵循。而許多老中醫(yī)專家，門診看病，常常只是抓幾個主要癥狀，就可以立法處方，這是在大量臨床經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上，將辨證過程簡化濃縮的一種簡捷方法。本條就是這種方法的示范。

原文：

太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。

解釋：

外證：即表證。指發(fā)熱、惡風寒、頭痛等表證而言。

這段主講：論太陽病脈見浮弱者宜桂枝湯。

解釋：

太陽病外證未解，是指發(fā)熱、惡寒、頭痛等表證仍在，當發(fā)汗解表。脈浮提示正氣可以抗邪于表，但已兼弱象，則提示已有輕度里氣不足，故以服桂枝湯解肌發(fā)汗為宜，而不宜用麻黃湯峻汗。

凡太陽病外證未解，不論有汗無汗，只要是脈見浮弱，有正氣不足之象，不耐麻黃湯峻汗者，均應使用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪。

原文：

太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。(15)

太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令

不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。(45)

傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。(57)

解釋：

其氣上沖：有人認為是病人的自覺癥狀，是指病人或自覺胸中有氣上逆的感覺，或有胃氣上逆的嘔逆，或有肺氣上逆的咳喘等。有人認為是指病機，“上沖”和“內(nèi)陷”相對而言，“其氣”是指太陽陽氣，即太陽陽氣尚能向上向外抗邪于表而沒有內(nèi)陷，由此提示表證仍在。但本條張仲景單用桂枝湯，桂枝湯并不治療那些氣逆、嘔逆、咳喘諸證，因此后者的解釋更好一些。

前法：指第12條桂枝湯后所載的服藥方法及注意事項。

煩：《說文解字》：“熱頭痛也”，進而引申為心煩，煩躁，麻煩，煩熱，發(fā)熱。在此義為煩熱、發(fā)熱。

這段主講：論太陽病汗下后，正氣受挫，表邪不解者，仍當解表，用桂枝湯。

解釋：

太陽病汗、下后，或表證不解，或余邪復聚，或復感外邪，只要表證仍在，則仍應從表而解。但畢竟用過汗、下之法，正氣已經(jīng)受挫，此時解表，選桂枝湯為宜，既可解表邪，又可護正氣，而不可用純辛溫燥烈之麻黃湯，以免戕伐正氣。

原文：

太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。

這段主講：論表證兼里實當先解表，宜用桂枝湯。

解釋：

病在表者，理當汗解；病屬里實，法當攻下，此為治療的常法。表證兼里實，一般應遵照先表后里的治療原則。如先行攻下，在里的實邪雖有可能被排出體外，但因在用攻里藥物的過程中，常使正氣趨向于體內(nèi)，表邪必然會隨之內(nèi)陷，而致變證叢生，如果先解表，在里的實邪不會在解表的過程中發(fā)生異常變化。等表證解除了，再去攻里，就沒有后顧之憂了，故先攻下就是錯誤的。

欲解外者，為什么宜桂枝湯呢?因桂枝湯既可解肌祛風，又可滋陰和營，既有驅(qū)邪外出之功，又無辛燥助熱之弊，對此證較為適宜。不用麻黃湯，是恐其峻汁傷律，更增在里之燥熱。

原文：

病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。(53)

病人臟無他病回，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)

解釋：

榮氣和：榮氣，即營氣。和，即平和、調(diào)和。榮氣和，即營氣功能正常。

外不諧：外，指衛(wèi)氣而言。諧，諧和、諧調(diào)的意思。外不諧，指在表的衛(wèi)氣不相諧和。

臟無他?。号K腑無病，謂里氣調(diào)和。

時發(fā)熱自汗出：指發(fā)熱自汗出時時發(fā)作;陣發(fā)發(fā)作。

先其時：指發(fā)熱自汗發(fā)作之前。

這段主講：論非外邪所致營衛(wèi)失和證的病機與治法。

解釋：

關(guān)于自汗出證和時發(fā)熱自汗出證的證治。

①自汗出證的證治

主癥和病機："病常自汗出，因其無發(fā)熱、惡寒、頭痛等癥，知非外感。其病機乃因“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”，即營衛(wèi)失調(diào)所致。從文中“榮氣和者，外不諧”分析，導致營衛(wèi)失調(diào)的原因不在于營氣而在于衛(wèi)氣，亦即在內(nèi)之營氣未病，而在外的衛(wèi)氣失于固護開闔，以致腠理疏松，營陰外泄而自汗出。

治法：復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。所謂“復發(fā)其汗”，指病本有自汗出，而又用桂枝湯發(fā)汗而言。由于桂枝湯不僅可以解肌祛風，而且可以滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，用其發(fā)汗，可使衛(wèi)陽復其衛(wèi)外之職，營陰內(nèi)守，營衛(wèi)相和，故汗出自愈。此正如徐大椿《傷寒論類方》所說：“自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃榮衛(wèi)相離，發(fā)汗使榮衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪，復發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則榮衛(wèi)和而自汗反止矣?！?/span>

②時發(fā)熱自汗出證的證治

主癥和病機：時發(fā)熱自汗出而不愈，是指發(fā)熱、自汗出陣發(fā)性發(fā)作，其病機，乃因衛(wèi)氣失和，營衛(wèi)不調(diào)所致。衛(wèi)陽不能得到營陰的制約，則虛性亢奮而見發(fā)熱;營陰不能得到衛(wèi)陽的護衛(wèi)，則不能內(nèi)守而見自汗。

治法：先其時發(fā)汗則愈，也就是在其證候發(fā)作之前，或發(fā)作的間歇期，用桂枝湯，通過發(fā)汗而達到和營衛(wèi)、調(diào)陰陽之效。在病證發(fā)作之先或發(fā)作間歇用藥，一是截斷病勢，減輕發(fā)熱汗出的發(fā)作程度;二是避開汗正出的時候，以防過汗。

筆者曾治一56歲男子，每日下午3時開始出現(xiàn)烘熱，隨后即見全身大汗出，以致濕透兩層衣服，病程3月，十分痛苦。前醫(yī)疊用滋陰斂陽、清熱降火、益氣固表、收澀斂汗等方法，效果不顯。特別是用過收澀斂汗重劑之后，病人汗雖不出，但煩熱特甚，以至難以忍耐。遂用桂枝湯，囑其在下午1點半左右服藥，藥后多飲熱水，保溫發(fā)汗。每日只服一次藥，第二天服藥仍照上法，連服6劑而愈。3個月后，又有復發(fā)，再用6劑痊愈。

原文：

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。

解釋：

風池：足少陽膽經(jīng)穴名。在枕骨粗隆直下正中凹陷與乳突連線之中點，兩筋間凹陷處。

風府：督脈經(jīng)穴名在后項人發(fā)際一寸處，枕骨與第一頸椎之間，太陽膀胱經(jīng)在此處和督脈相連。

這段主講：論服桂枝湯反煩不解者，當針藥并用。

解釋：

太陽病，桂枝湯證，服桂枝湯本為正確的治法，按要求服第一次桂枝湯后，不僅未見汗出病減，反而又出現(xiàn)煩熱不解的現(xiàn)象。這是什么原因呢?這可能屬于太陽之邪過盛，服藥后，藥力不足以驅(qū)邪外出，反而激惹了邪氣的勢力，因此導致了煩熱不解。這種病重藥輕的激惹現(xiàn)象，不獨服中藥會出現(xiàn)，服用西藥時也會出現(xiàn)。比如在服用祛蛔藥物的時候，藥量不足，也常常會導致大量蛔蟲上躥下跳，引發(fā)膽道蛔蟲癥或者蛔蟲團性腸梗阻。對于服用桂枝湯后所出現(xiàn)的激惹現(xiàn)象，仲景采用的處理方法是針藥并用。

先刺風池、風府，一則可以疏通太陽經(jīng)氣和后項部的氣血，從而達到調(diào)動正氣的效果，一則可以泄太陽經(jīng)脈中和后項部的風邪，等到經(jīng)氣稍通，邪氣稍泄，然后再服桂枝湯如法取汗，表邪就容易解除了。

這種針藥并用的方法，可以提高臨床療效，值得學習和借鑒。

總結(jié)：

上述條文提示，仲景在“太陽病篇”將桂枝湯用于治療的病證有：太陽中風表虛證;凡是太陽病只要見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風寒者;太陽病兼輕度里虛者;太陽病汗下后正氣受挫表證仍在者;太陽病兼里實需先解表者;非外邪所至之營衛(wèi)失和者。在用桂枝湯的過程中，如果出現(xiàn)病重藥輕而見煩熱不解的，可以采取針、藥并用的方法。

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