《Advances in Experimental Medcine and Biology》 2023年7月刊載[1405:153-173.]美國紐約Columbia University的Pavan S Upadhyayula , Justin A Neira , Michael L Miller , Jeffrey N Bruce撰寫的綜述《松果體區(qū)良惡性腫瘤。Benign and Malignant Tumors of the Pineal Region》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_6.）。
松果體區(qū)腫瘤可分為五大類:良性松果體區(qū)腫瘤、膠質腫瘤、乳頭狀腫瘤、松果體實質腫瘤和生殖細胞腫瘤。遺傳和轉錄研究已經確定了生殖細胞瘤(RUNDC3A, ASAH1, LPL)和松果體細胞瘤/松果體母細胞瘤(DROSHA/DICER1, RB1)中的關鍵染色體改變。
松果體區(qū)腫瘤通常表現(xiàn)為腦積水的癥狀，包括惡心、嘔吐、視乳頭水腫和典型的Parinaud三聯(lián)征:上視麻痹、會聚-回縮性眼球震顫和（瞳孔對光）光-近瞳孔分離（the classical Parinaud's triad of upgaze paralysis, convergence-retraction nystagmus, and light-near pupillary dissociation）。
檢查需要神經成像和組織活檢診斷。在生殖細胞瘤病例中，可根據血清或腦脊液對ɑ甲胎蛋白或β人絨毛膜促性腺激素（HCG）的檢查進行診斷，因此首選放射外科治療，從而避免不必要的手術。治療通常包括三個步驟:腦積水時腦脊液分流，內鏡或立體定向活檢，開顱手術切除。
松果體區(qū)入路可采用多種手術入路。最初進入松果體區(qū)域的途徑是由Dandy首先描述的半球間經胼胝體。最常見的入路是小腦上幕下入路，因為它利用自然解剖通道進入松果體區(qū)。旁側或外側小腦上幕下入路是另一種改進，它使用類似的解剖通道，但允許保留中線橋靜脈;這樣可以減少腦干或小腦靜脈梗塞的機會。最佳入路的確定取決于腫瘤的特點，即深靜脈結構與腫瘤的位置以及腫瘤的外側偏心率。
術后立即處理非常重要，因為出血或腫脹可引起梗阻性腦積水并導致病情迅速惡化。
輔助治療，無論是化療還是放療，都是基于腫瘤病理。松果體手術的改進將需要改進進入松果體區(qū)域的技術，以及能夠有效治療和預防惡性松果體區(qū)域腫瘤復發(fā)的靶向治療。
6.1背景與流行病學
松果體是調節(jié)人體晝夜節(jié)律的中線軸外神經內分泌結構。它位于后聯(lián)合腹側，背側毗鄰間膜，這是一種膜狀結構，包含腦內靜脈和脈絡膜叢。成對的腦內靜脈和成對的基底靜脈環(huán)繞腺體，連接松果體背側的蓋倫靜脈。松果體的主要血液供應來自內側后脈絡膜動脈和較小的來自四疊體動脈(the quadrigeminal arteries)分支。
松果體的三維重建和解剖如圖6.1所示。根據其與中腦、第三腦室和丘腦的關系，這些結構經常受到起源于松果體的高級別浸潤性病變的損害。正常的松果體由松果體細胞分葉。歷史上，松果體細胞被分為“淺色”或“深色”，以區(qū)分含血清素和含褪黑素的松果體細胞(pinealocytes have been classified as “l(fā)ight” or “dark,” differentiating serotonin-containing versus melatonin-containing pinealocytes)。最近的單細胞測序證實了這一發(fā)現(xiàn)，即松果體有兩種主要類型的松果體細胞，由乙酰5 -羥色胺o -甲基轉移酶(Acetylserotonin O-methyltransferase，ASMT)的差異表達定義。除了松果體細胞，松果體還含有小膠質細胞、星形膠質細胞和內皮細胞。
圖6.1靜脈結構、心室系統(tǒng)與松果體關系的三維模型。使用BodyParts3D創(chuàng)建的模型。
松果體區(qū)域的腫瘤相對少見，約占所有中樞神經系統(tǒng)(CNS)腫瘤的1.2% 。原發(fā)性松果體實質腫瘤和生殖細胞腫瘤是最常見的腫瘤類型，各占松果體區(qū)腫瘤的27%。膠質瘤(17%)和乳頭狀瘤(8%)是其次常見的腫瘤。在松果體實質腫瘤中，II級和II級腫瘤或中間分化的松果體實質腫瘤(PPTIDs)最為常見，占松果體實質腫瘤的66%。松果體細胞瘤是最不常見的，僅占松果體實質腫瘤的13%。松果體母細胞瘤占上述腫瘤的五分之一。
6.2遺傳學、免疫學和分子生物學
由于相對罕見，松果體腫瘤的全面基因組和RNA測序落后于其他中樞神經系統(tǒng)腫瘤。盡管如此，一些研究已經檢查了松果體區(qū)腫瘤的染色體異常、基因表達譜和/或甲基化模式。原發(fā)性松果體實質腫瘤(PPTs)和松果體區(qū)乳頭狀腫瘤(PTPRs)是分類最徹底的臨床實體。對于松果體區(qū)腫瘤與其他腦區(qū)類似腫瘤的區(qū)別，其他類型的腫瘤得到了最好的理解。
一般來說，松果體生殖細胞瘤與性腺和生殖腺外生殖細胞瘤有共同的特征。目前僅有一項研究全面研究了松果體生殖細胞瘤的基因表達譜。這項對兒童病例的研究將兒童松果體生殖細胞瘤的基因表達、甲基化模式和染色體改變聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)與神經元加工(RUNDC3A)、免疫功能(CDC24.7)、miRNA調節(jié)(TRA2A)、細胞周期(ASAH1)和脂肪酸代謝(LPL、NPC2)相關的基因發(fā)生了變化。PTPR已被證明過度表達SPDEF, SPDEF是一種已知在聯(lián)合下器官中高度表達的基因。值得注意的是，高表達水平的SPDEF和其他下體器官基因已被PTPR反復證實，但未被室管膜或脈絡膜叢腫瘤證實。
一個特別的焦點已經放在PPT上，特別是與惡性腫瘤相關的遺傳或表達文件是什么。良性松果體細胞瘤具有與正常神經組織一致的表達譜，如高水平的ASMT或與光轉導相關的基因。多項研究強調了與microRNA加工相關的RNase在確定原發(fā)性松果體實質腫瘤惡性潛能中的重要性。DROSHA和DICER1突變是兩種協(xié)同作用將初級microRNA轉錄物切割成成熟microRNA的RNase III酶，是松母細胞瘤的特征。通過DROSHA和DICER1切割產生的最終成熟microRNA與RNA 誘導的靜默復合體一起特異性和選擇性地沉默轉錄物的表達。全外顯子組和全基因組調查顯示，在松果體母細胞瘤中，DROSHA和DICER1由于拷貝數丟失、移碼突變或熱點錯義突變而失活。來自罕見腦腫瘤協(xié)會的研究結果基于全外顯子組、microRNA和拷貝數變異測序技術將松果體母細胞瘤分為5個分子亞群。這五個群體的特點是:
●第1組:DROSHA缺失
●第2組:DICER1缺失
●第3組:無持續(xù)性缺失。
●第4組:視網膜母細胞瘤(RB1)缺失。
第5組:MYC擴增或功能增益。
重要的是，惡性低級別PPT,如PPTID沒有DROSHA或DICER1突變。相反，發(fā)現(xiàn)了KBTBD4基因內的插入，這是一種泛素連接酶復合物，最初被鑒定為髓母細胞瘤中過度表達。重要的是，雜合變異體聚集在突變熱點的模式表明這種突變是一種功能突變。
在松果體區(qū)膠質瘤的背景下，沒有一致的發(fā)現(xiàn)將松果體區(qū)膠質瘤與其他地方發(fā)生的膠質瘤分開。然而，H3K27三甲基化表型及其與中線膠質瘤的關系仍然備受關注。
6.3組織病理學和形態(tài)學
松果體區(qū)腫瘤病變可分為:良性松果體區(qū)腫瘤、膠質腫瘤、乳頭狀腫瘤、松果體實質腫瘤、生殖細胞腫瘤。非腫瘤性病變也可能發(fā)生，特別是血管性病變，如海綿狀血管瘤畸形、蓋侖靜脈畸形或動靜脈畸形。各種松果體區(qū)腫瘤的相關特征總結見表6.1，組織學見圖6.2。
圖6.2不同松果體區(qū)腫瘤具有代表性的蘇木精和伊紅組織學。a松果細胞瘤，b PPTID, c松果母細胞瘤，d成熟畸胎瘤，e卵黃囊瘤，f松果體囊腫。
6.3.1松果體區(qū)良性腫瘤
良性松果體區(qū)腫瘤包括腦膜瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤、松果體囊腫和分化室管膜瘤（meningiomas, dermoids, epidermoids, teratomas, pineal cysts, and differentiated ependymomas）。良性松果體囊腫可能與毛細胞星形細胞瘤相似，但可以根據其惰性臨床過程進行區(qū)分。在所有這些病例中，完全手術切除是可以治愈的，對于不完全手術切除的病例，需要進行觀察。
6.3.2膠質松果體腫瘤（Glial Pineal Tumors）
松果體區(qū)域的膠質細胞腫瘤起源于松果體內的星形膠質細胞，可以跨越I級到IV級腫瘤的范圍。這些病變傾向于被包裹和囊性，具有與毛細胞星形細胞瘤相似的特征。起源于腦干頂部的頂蓋（tectal）膠質瘤可累及松果體。室管膜瘤，尤其是起源于第三腦室后部的室管膜瘤，可以推動或侵襲(push on or invade)松果體。很少情況下，出現(xiàn)松果體或丘腦的膠質母細胞瘤。內鏡下第三腦室造瘺術治療腦積水是一種合適的初始治療方法。抉擇活檢、切除和/或放療是基于病變的特征，包括侵襲和生長速度。組織學和免疫組織化學結果取決于可能出現(xiàn)的膠質腫瘤的類型。松果體膠質瘤的報告病例包括毛細胞星形細胞瘤、間變性星形細胞瘤、膠質母細胞瘤、室管膜瘤和少突膠質細胞瘤(pilocytic astrocytomas, anaplastic astrocytomas, glioblastomas, ependymomas, and oligodendrogliomas)。
6.3.3松果體區(qū)乳頭狀腫瘤(Papillary Tumors of the Pineal Region,PTPR)
可能由特化的聯(lián)合下室管膜(specialized subcommissural ependyma)起源。這種罕見的腫瘤常見于年輕患者。最常見的治療方法是根治性切除和放射治療。對177例病例的71項研究的回顧性分析顯示，松果體區(qū)乳頭狀腫瘤的5年總生存率為73%，輔助治療并沒有顯著提高生存率。冰凍壓片（Squash prep）通常顯示乳頭狀結構，有可能形成血管周圍的假性結節(jié)。其他潛在的乳頭狀腫瘤包括乳頭狀室管膜瘤、乳頭狀腦膜瘤或脈絡膜叢乳頭狀瘤(papillary ependymomas, papillary meningiomas, or choroid plexus papillomas.)。PTPR由嗜酸性柱狀細胞定義，細胞核圓形或卵圓形。免疫組織化學表明，PTPR增加了phospho-AKT和phospho-S6的表達，并且10號染色體的丟失率很高，并伴有PTEN的丟失。PTPR對上皮膜抗原(EMA)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、vimentin和CD56也呈陽性。與乳頭狀室管膜瘤的鑒別依賴于ck18, PTPR為陽性，乳頭狀室管膜瘤為陰性。
6.3.4原發(fā)性松果體實質腫瘤(Primary Pineal Parenchymal Tumors)
原發(fā)性松果體實質腫瘤(PPT)可能起源于松果體產生褪黑激素的細胞。PPTs包括良性松果體細胞瘤和惡性松果體母細胞瘤。中度腫瘤常被稱為中度分化松果體實質腫瘤(pineal parenchymal tumors of intermediate differentiation,PPTID)。松果體細胞瘤（Pineocytomas）通常通過大體全切除完全治療。松果體母細胞瘤在影像學上與松果體細胞瘤相似，在組織學上與髓母細胞瘤相似。盡管松果體母細胞瘤切除的證據不一，但髓母細胞瘤和松果體母細胞瘤之間的相似性使我們有理由相信，以殘余腫瘤小于1.5cm3為目標的減體積可以提供生存優(yōu)勢。立體定向放射外科對松果體細胞瘤或松果體母細胞瘤均無生存益處。PPTID作為臨床實體更具異質性。PPTID和松果體母細胞瘤患者的生存率與腫瘤級別和小于50%的腫瘤體積切除術呈負相關。
松果體細胞瘤以小葉結構為特征。由于分化程度低而分化程度高，有絲分裂象很少見，神經節(jié)細胞可能存在。松果細胞瘤的菊形團由網狀和束狀原纖維組成。松果體細胞瘤具有統(tǒng)一的細胞核外觀，而松果體母細胞瘤的特征是小的深染細胞，細胞核不規(guī)則，細胞質很少。纖維基質極少，有絲分裂象眾多，明顯壞死。松果體細胞瘤和松果體母細胞瘤通常都是突觸素陽性。松果體細胞瘤的假菊形團原纖維突起突觸素呈陽性，而松果體母細胞瘤細胞的少量細胞質中突觸素呈點狀陽性。松果體細胞瘤可能對包括視紫紅質在內的其他參與光接受的蛋白呈陽性反應。
對于PPTID，確定其級別和惡性潛能是至關重要的。多種免疫組織化學標記已被證明與分級增加相關。具體而言，與II級病變相比，III級PPTIDs中CD24和PRAME的蛋白表達水平明顯更高。也許最好的標志物仍然是Ki-67增殖性指數;增殖性指數超過10%預示著更高級別的PPTIDs (III級)，而低增殖性指數(<2%)與腫瘤低級別和改善的總生存期相關。
6.3.5生殖細胞腫瘤(Germ Cell Tumors,GCT)
生殖細胞腫瘤包括生殖細胞瘤或非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤。非生殖細胞瘤性腫瘤包括內胚層竇瘤、絨毛膜癌、胚胎癌和畸胎瘤（ endodermal sinus tumors, choriocarcinomas, embryonal carcinomas, and teratomas）。生殖細胞瘤是最常見的，由于與其他腫瘤相似，需要活檢診斷。超過50Gy的輻射導致75%的5年生存率。兒童全腦照射的后遺癥導致了包括化療和放療在內的聯(lián)合治療的研究。最近的多項試驗表明，化療如卡鉑、環(huán)磷酰胺或依托泊苷（carboplatin, cyclophosphamide, or etoposide）可以減少整體腫瘤劑量和有效控制顱腦脊髓和腦脊膜擴散。
組織學和免疫組化染色在各種類型生殖細胞瘤的鑒別中具有重要意義。生殖細胞呈片狀排列。胞核大而圓，核仁明顯，胞漿中充滿糖原。胚胎癌的相似之處在于它們有圓形的細胞核和突出的核仁。細胞一般呈腺狀排列，胎盤堿性磷酸酶(PLAP)和細胞角蛋白染色陽性。卵黃囊腫瘤的細胞通常呈清晰的二級結構，如乳頭狀、網狀或內胚層竇。胚胎癌和卵黃囊瘤的細胞質中也有嗜酸性透明質。一種特別罕見的腫瘤，特別是在松果體區(qū)域，絨毛膜癌，有兩種細胞類型:合胞滋養(yǎng)細胞和細胞滋養(yǎng)細胞。這些腫瘤對β-HCG和人胎盤乳原反應積極。最后一種生殖細胞腫瘤是畸胎瘤?；チ隹筛鶕只潭确譃槲闯墒旎チ龊统墒旎チ?。成熟畸胎瘤可以有完全分化的組織，包括神經組織、骨骼、肌肉、脂肪或牙本質。未成熟畸胎瘤的組織類似于內胚層、外胚層或中胚層。因此，可能會看到原始結構，如神經管或未成熟的軟骨。
例如，雖然生殖細胞瘤對包括OCT3/4、c-kit和PLAP在內的許多胚胎干細胞標志物呈陽性，但卵黃囊腫瘤對甲胎蛋白和CK AE 1/3呈強烈陽性。這與絨毛膜癌和合胞滋養(yǎng)細胞巨細胞瘤(STGCs)不同，后者β-HCG染色陽性。
6.4影像學和影像組學特征
很少用神經影像學對松果體區(qū)腫瘤作診斷。這是由于許多松果體區(qū)腫瘤從良性到惡性病變的相似表現(xiàn)。良性松果體區(qū)腫瘤可能是一個例外。這就是為什么基于組織的診斷是金標準和治療計劃的必要條件的關鍵原因之一。
松果體區(qū)腫瘤的T1后對比圖像示例如圖6.3所示。該區(qū)域的腦膜瘤與其他腦膜瘤相似，均質性T1增強伴硬腦膜尾征。松果體囊腫與腦脊液具有相似的影像學特征。松果體細胞瘤表現(xiàn)為均勻的邊界病變。病變通常為T1等信號和T2高信號，并伴有強烈的對比增強。
圖6.3 T1高分化松果體細胞瘤的對比增強后圖像a軸位，b矢狀位，c, d冠狀位。
松果體細胞瘤的最大直徑通常小于3cm，而松果體母細胞瘤的最大直徑通常大于3cm。與高級別膠質瘤類似，腫瘤內可能存在出血和壞死。腫瘤與周圍組織界限模糊提示，T1加權成像存在不均勻的對比增強。
其中的PPTID，可具有松果體細胞瘤或松果體母細胞瘤的影像學特征。PPTID術前和術后圖像的示例如圖6.4所示。PTPR的表現(xiàn)與松果體細胞瘤相似。在手術和影像學上，腫瘤和腦實質之間的界限清晰。對比劑攝取、T1和T2表現(xiàn)都是變量。與松果體細胞瘤相比，PTPR可能有更多的囊性成分。
圖6.4 PPTID術前a軸位、b矢狀位、術后c軸位、d矢狀位T1對比增強圖像。
6.4.1彌散加權成像和磁共振波譜
松果體區(qū)腫瘤的彌散加權成像和磁共振波譜數據仍然很稀疏。一般來說，這些發(fā)現(xiàn)與腫瘤形態(tài)有關。例如，生殖細胞瘤和松果體母細胞瘤是高度細胞性的，因此彌散受限。相反，脂質與肌酐比值在生殖細胞瘤和畸胎瘤中普遍較高，而在松果體母細胞瘤中則較低。一個關鍵的發(fā)現(xiàn)是松果體母細胞瘤的MR波譜發(fā)現(xiàn)與松果體細胞瘤和PPTIDs的發(fā)現(xiàn)有顯著的相似性。
6.5臨床表現(xiàn)
松果體區(qū)腫瘤的癥狀是由于梗阻性腦積水、腦干或小腦壓迫和神經內分泌功能障礙。直接阻塞腦導水管可引起典型癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、認知障礙、視乳頭水腫、共濟失調、遲鈍和昏迷的梗阻性腦積水(obstructive hydrocephalus with characteristic symptoms of headache, nausea, vomiting, cognitive impairment, papilledema, ataxia, obtundation, and coma)。中腦受壓造成典型的眼外運動損傷-Parinaud綜合征。這些癥狀包括向上凝視麻痹、會聚/回縮性眼球震顫和光-近瞳孔分離。中腦背側壓迫可導致Collier眼瞼征(Collier’s sign)眼瞼退縮（ lid retraction）。也有報道滑車神經麻痹引起的復視或下丘壓迫引起的聽力障礙。也有報道罕見的性早熟病例。
6.5.1松果體區(qū)腫瘤的診斷
松果體實質腫瘤的檢查必須包括血清和/或腦脊液腫瘤標志物的α甲胎蛋白和β人絨毛膜促性腺激素檢測、MRI和組織活檢診斷。MRI對于評估腫瘤大小、血管分布及其與深靜脈引流的關系至關重要。一般來說，大多數松果體區(qū)腫瘤移位上、背側深靜脈。MRI不能區(qū)分松果體區(qū)域的腫瘤類型，盡管確實存在腦膜瘤和畸胎瘤。包含在圖6.5中。
圖6.5松果體區(qū)腫瘤的診斷與治療算法。
兩種被充分研究的腫瘤標志物包括α甲胎蛋白和β人絨毛膜促性腺激素。在手術干預前應進行血清和/或腦脊液兩種標志物的研究。這些標記物可靠地證實了存在的惡性生殖細胞，使放射治療成為最佳治療選擇，并避免了手術或組織活檢的需要。
這些指標在治療后的趨勢也有助于監(jiān)測治療反應和復發(fā)的存在。免疫組織化學分析使用了多種標記物。褪黑素和S-抗原（Melatonin and S-antigen）可靠地標記原發(fā)性松果體實質細胞腫瘤。乳酸脫氫酶和胎盤堿性磷酸酶（Lactate dehydrogenase and placental alkaline phosphatase）是生殖細胞腫瘤的免疫組化標志物。
6.6治療方法
對治療計劃的直接關注與患者表現(xiàn)的敏銳度有關。梗阻性腦積水需要腦脊液分流。急性表現(xiàn)為昏厥和昏迷需要放置床邊腦室外引流(EVD)，最常見的是通過Kocher點。對于不太緊急的患者，可以進行內鏡第三腦室造瘺術(ETV)。這個過程包括第三腦室底部開窗，以允許與前腦室池交通。通過Monro（室間）孔引導的剛性或柔性內鏡進入第三腦室。ETV的另一個好處是可以同時進行活檢。因此，ETV可以作為臨時治療，并有助于最終的治療計劃。
在非緊急病例中，第一個主要的決策點是選擇開顱切除還是立體定向活檢。雖然立體定向活檢與開顱手術相比有較好的并發(fā)癥，但松果體與關鍵腦深部結構(如中腦和深靜脈結構)的解剖關系增加了該區(qū)域盲針活檢的風險?？紤]到這種關系和高度血管化的腫瘤組織的可能性，出血的風險是顯著的。即便如此，多項研究表明，松果體區(qū)域立體定向活檢是安全的。一項小型研究描述了活檢后腦積水的發(fā)病率增加，需要28.5%的患者接受VP分流治療。另外值得一提的是，對松果體區(qū)域的檢查也經常進行內鏡活檢。大多數比較研究表明，立體定向活檢提高了準確診斷率，降低了圍手術期發(fā)病率。在一個回顧性系列的松果體區(qū)病變神經內鏡活檢中，19%的患者出現(xiàn)中度至重度出血。
在規(guī)劃活檢軌跡時，需要多個活檢芯來克服松果體區(qū)域腫瘤的固有異質性是至關重要的。即便如此，立體定向活檢的主要限制是獲得的組織相對較少。松果體區(qū)腫瘤的異質性可能導致活檢組織與實際腫瘤分類不一致。此外，對于低級別松果體區(qū)腫瘤，完全切除是可以治愈的。惡性腫瘤可以從積極的減體積中獲益，因為這個過程可以增加輔助治療的療效。與立體定向活檢后腦積水發(fā)生率增加不同的是，開顱切除術可以預防腦脊液阻塞，并避免輔助手術，如腦室-腹膜腔分流術。
總的來說，進行活檢還是切除的決定取決于臨床醫(yī)生的經驗和格式塔。這兩種治療方法都有其風險和益處，應針對每個患者進行個體確定。
6.6.1手術干預
6.6.1.1立體定向或神經內鏡活檢
松果體區(qū)域的立體定向活檢通過兩個手術軌跡進行:冠狀縫前進入點和頂枕交界進入點（a precoronal entry and a parieto-occipital junction entry point）。冠狀縫前穿刺點將活檢針置于側腦室的前部、外側和上方，以及大腦內靜脈的外側。頂枕入路點僅用于外側或上部擴散明顯的偏心病變。術后CT掃描是評估腦室血和急性腦積水的必要條件。松果體區(qū)腫瘤的神經內鏡活檢通常通過經腦室入路進行。如上所述，與立體定向病例相比，神經內鏡活檢的出血率要高得多。缺乏周圍組織使得難以通過填塞止血。
6.6.1.2開顱手術計劃-概述
手術計劃始于對腫瘤特異性特征的仔細評估，以選擇最佳手術入路。最重要的因素與外科醫(yī)生的經驗和舒適度有關。腫瘤與深引流血管的關系以及是否存在上展或側展是重要的初始判定點。松果體區(qū)域的主要入路包括經胼胝體半球間、枕部經前額葉、半球間經胼胝體、小腦上幕下(SCIT)和不常用的經皮質經腦室( the transcallosal interhemispheric, occipital transtentorial, interhemispheric transcallosal, the supracerebellar infratentorial (SCIT) and the infrequently used transcortical transventricular )。除SCIT的所有這些方法都是幕上方法。延伸到幕上或進入三角區(qū)的腫瘤可采用幕上入路。蓋倫靜脈與大腦內靜脈的關系可能是幕上入路的關鍵限制。
6.6.1.3 小腦上幕下（Supracerebellar Infratentorial ，SCIT)（略）
6.6.1.4 側位（Lateral ）SCIT
圖6.6從坐位進行旁位/側位SCIT入路的定位示例，展示了旁位皮膚切口(a)以及適合坐位的頭部和身體位置(b)。
6.6.1.5枕部經天幕入路和半球間經胼胝體入路（Occipital Transtentorial and Interhemispheric Transcallosal Approaches）（略）
6.6.1.6經皮質經腦室入路（Transcortical Transventricular Approach）（略）
6.6.1.7術后護理及并發(fā)癥
幕上入路和幕下入路均常伴有輕度認知障礙和術后可能繼發(fā)于氣顱（pneumocephalus）的嗜睡。應至少頭幾天持續(xù)使用甾體激素，并根據患者癥狀逐漸減量。密切觀察是很重要的，因為神經功能下降應該用CT掃描來評估可能的腦積水或術后出血。如上所述，急性腦積水可能是由分流管阻塞或腦室造瘺術引起的并發(fā)癥。術后72小時需要MRI來確定切除程度。
切除松果體區(qū)腫瘤的死亡率為0 - 2%，并發(fā)癥發(fā)生率為3 - 20% 。常見的發(fā)病原因包括有限的向上凝視，會聚，或瞳孔損傷（limited upward gaze, convergence, or pupillary impairment）。大多數眼外損傷在手術后幾周到幾個月內消退。操作腦干后可能出現(xiàn)共濟失調和運動不能性緘默癥（Ataxia and akinetic mutism），但也可能消退。尤其是在松果體實質腫瘤等高度血管性腫瘤中，術后出血是一種特別可怕的并發(fā)癥。重要的是，出血可引起梗阻性腦積水，在決定是否再次手術時必須權衡這種可能性。腦干靜脈梗塞的可能性更為罕見，但更具破壞性。目前尚不清楚為什么這種情況發(fā)生在少數患者中，但可能是由于犧牲了小腦上方的橋靜脈（ sacrificing bridging veins over the cerebellum）。
幕上入路的并發(fā)癥僅局限于牽拉的腦葉。頂葉牽拉可導致對側感覺障礙和忽略癥(contralateral sensory deficits and neglect)。枕葉牽拉可引起視野切割(visual field cuts)。橋靜脈的犧牲可引起對側偏癱，而胼胝體的切開理論上可引起斷連綜合征(Sacrififice of bridging veins can cause contralateral hemiparesis, and incision of the corpus callosum can theoretically cause a disconnection syndrome )。幕下入路的常見并發(fā)癥主要源于坐位，這使患者容易發(fā)生空氣栓塞、硬膜下血腫和可能的腦室塌陷（air emboli, subdural hematomas, and possibly ventricular collapse）?？諝馑ㄈ苋菀自\斷和治療，其他可能的并發(fā)癥通常在術后解決。
6.6.2化療和放療
如上所述，松果體區(qū)腫瘤是一個異質性群體。良性松果體區(qū)囊腫可通過手術切除治愈。對于所有其他腫瘤實體，化療和放療在治療中發(fā)揮作用。松果體區(qū)域的神經膠質腫瘤通常采用與所有神經膠質腫瘤相同的治療方法。以1p/19q編碼和IDHR132H突變?yōu)樘卣鞯纳偻荒z質細胞瘤對甲基芐肼、CCNU和長春新堿（procarbazine, CCNU, and vincristine）輔助化療特別敏感。沒有病例報告存在松果體區(qū)域少突膠質細胞瘤，但它站在理由類似的治療模式將是有效的。松果體區(qū)域膠質母細胞瘤的治療采用Stupp方案，包括手術切除、60 Gy分割放療和替莫唑胺。
中樞神經系統(tǒng)生殖細胞腫瘤作為一種臨床實體被認為是輻射敏感的。多個II期臨床試驗研究了單獨放療、單獨化療或最大安全切除后的聯(lián)合使用?？偟膩碚f，顱腦脊髓照射、全腦照射和全腦室照射的結果是相同的。不加放療的化療效果不佳，總生存期和無事件生存期較差。
研究的一個關鍵領域是放療與化療的結合，以減少必要的輻射劑量。總的來說，這是為了防止全腦照射對長期行為結果的有害影響。多項研究證明，對于局部生殖細胞瘤，局部低劑量放療與化療方案相結合可以獲得與高劑量顱腦脊髓放療相似的總生存期?；煼桨赴ㄣK、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺（carboplatin, etoposide, and ifosfamide）的聯(lián)合治療。各種研究中使用的治療方案各不相同。盡管許多獨立的研究小組已經證明放化療聯(lián)合治療的總生存率和復發(fā)率相似，但還有一些研究表明，減少劑量的放化療可以有效地預防進展和復發(fā)，而無需額外的化療。
新的基于質子的輻射技術正在研究中，因為它們可能減少正常腦實質承受的輻射。PTPR可以類似地處理。再一次，由于它們的罕見性，缺乏既定的治療指南。立體定向放射外科在活檢后使用伽瑪刀或手術切除后輔助放療均有良好的長期療效。
6.6.3新的治療方式
盡管我們描述了內鏡活檢，松果體區(qū)腫瘤的神經內鏡切除術也在進行。在腦深部靜脈承載腫瘤和/或患者的腦幕有一個陡峭的傾斜的情況下，傳統(tǒng)的開顱顯微手術方法可能是困難的。多個研究小組已經證明，通過鎖孔使用內鏡的SCIT方法可以安全有效地切除松果體區(qū)腫瘤。增強虛擬現(xiàn)實已被用于手術計劃和確定手術切除的最佳方法。因此，松果體區(qū)腫瘤治療的未來在于兩個主要領域:首先，改進技術，提供新的手術方法或手術通道；其次，改進松果體區(qū)腫瘤的特征，以便與靶向化療一起使用，從而避免手術的需要。
6.7隨訪與預后
結果通常取決于原發(fā)腫瘤的類型和分級。對于良性腫瘤，手術通常是可以治愈的。對于惡性腫瘤，只有少數大型研究存在，但證據都表明，更大的切除程度與更好的長期預后相關。顱腦脊髓MRI在評估惡性腫瘤，特別是惡性生殖細胞瘤、室管膜瘤和原發(fā)性松果體腫瘤方面非常重要。脊柱播散的發(fā)生率較低，不建議進行脊柱照射。惡性松果體母細胞瘤是一個值得注意的例外，脊柱照射可能是有必要的?；谀[瘤的惡性程度，有必要進行連續(xù)磁共振成像。即使在最初診斷為腫瘤標志物升高的生殖細胞腫瘤中，復發(fā)前往往沒有相同標志物的升高，這使得神經影像學對長期隨訪至關重要。
6.8結論
總之，最佳的治療包括腦脊液轉移、活檢、手術切除，以及根據腫瘤病理進行輔助治療的可能性。大多數松果體區(qū)腫瘤需要手術切除作為多模式治療策略的一部分。松果體區(qū)腫瘤的治療需要平衡患者表現(xiàn)的敏感性和可能的手術風險。因此，建立組織診斷是確定治療方案的必要條件。有多種顯微外科手術方法可以安全切除松果體區(qū)腫瘤，新的立體定向技術可以有效地獲得活檢和組織診斷。雖然手術切除仍然是主要的治療方法，但松果體區(qū)腫瘤的分子特征可能為輔助治療提供新的可能性。
聯(lián)系客服
