病史：侯某，男，25歲。主因“頭暈，頭痛伴惡心20天”為主訴入院 。
現(xiàn)病史：患者酒后頭痛、頭暈伴惡心就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院， CT提示腦積水。為求進(jìn)一步診治來我院。
查體：神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。
輔助檢查：MRI(2015-11-8,301醫(yī)院)：三腦室后部見一大小約14×22×19mm的長T1長T2異常信號，T2FLAIR序列信號未被抑制，增強(qiáng)未
見病變組織明顯強(qiáng)化。雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張、積水，雙側(cè)側(cè)腦室旁見斑片狀長T2信號影，中線結(jié)構(gòu)無移位。1.松果體區(qū)囊性占位并梗阻性腦積水，考慮囊腫可能。2.間質(zhì)性腦水腫。
初步診斷：1、三腦室后部囊腫。 2、梗阻性腦積水。
治療過程： 于2015-11-19三腦室底造瘺術(shù)病變切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取冠狀縫前3cm，矢狀縫右側(cè)2.5cm為中心，常規(guī)鉆孔開顱。導(dǎo)入0度腦室鏡，見側(cè)腦室擴(kuò)大，三腦室底變薄，搏動不明顯，造瘺鉗鈍性穿透三腦室底后，將瘺口擴(kuò)大至6mm直徑，見其下基底動脈顯露良好，造瘺口搏動明顯。內(nèi)鏡探查松果體區(qū)，見黃色囊性病變占據(jù)三腦室后部，質(zhì)地軟，激光刀電凝囊腫包膜表面血管，內(nèi)鏡下將病變部分切除，標(biāo)本送病理檢查，術(shù)中見囊腫壁后部一紅色結(jié)節(jié)約1cm*1cm大小，電凝皺縮。創(chuàng)面徹底止血，溫生理鹽水沖洗側(cè)腦室后，撤出內(nèi)鏡，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)中出血不多，麻醉滿意，患者安全返回監(jiān)護(hù)室。術(shù)后病理回報：星形細(xì)胞瘤WHOI級。
討論：
1、三腦室后部腫瘤鑒別診斷包括生殖細(xì)胞性腫瘤如生殖細(xì)胞瘤，畸胎瘤，內(nèi)胚竇瘤，胚胎癌，絨毛膜上皮癌，混合型生殖細(xì)胞瘤。松果體細(xì)胞瘤。還有膠質(zhì)瘤如星形細(xì)胞瘤。腦膜瘤。囊性病變又膠樣囊腫，松果體囊腫等。本例病人病理回報為星形細(xì)胞瘤WHOI級。
2、三腦室后部腫瘤合并梗阻性腦積水治療方式策略：一期腦室鏡下行三腦室底造瘺術(shù)，同時行腫瘤活檢。如腫瘤小于2厘米突入三腦室生長，非富血供，可以切除。二期視病理回報情況而定，如為放化療敏感腫瘤如生殖細(xì)胞瘤可行標(biāo)準(zhǔn)放化療，效果滿意。如對放化療治療效果不滿意者如膠質(zhì)瘤，畸胎瘤等可行開顱手術(shù)。三腦室后部腫瘤位置深在，常規(guī)開顱手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。應(yīng)用此治療策略可以一期解決腦積水，改善癥狀。同時明確病理，指導(dǎo)下一步治療。本例病人一期行三腦室底造瘺同時切除腫瘤，手術(shù)過程順利。
3、手術(shù)技巧：①顱骨骨孔選擇，理想狀態(tài)下，顱骨骨孔，室間孔及術(shù)區(qū)應(yīng)在同一條直線上，三腦室底造瘺骨孔選擇冠狀縫前1.5cm，矢狀縫旁開2.5cm。三腦室后部腫瘤活檢骨孔選擇冠狀縫前3cm，矢狀縫旁開2.5cm。②三腦室底造瘺應(yīng)采用造瘺鉗鈍性分離，是瘺口大于6mm，以至于不易閉合，三腦室底下面的liliquist膜也應(yīng)打開，否則不認(rèn)為成功。③腦室內(nèi)出血多為微小血管，可采用溫水沖洗方法，多有效。只有在大的靜脈如丘紋靜脈，透明隔靜脈破裂可能為災(zāi)難性后果。腦室內(nèi)可采用激光電凝電切方法止血及腫瘤活檢及切除。本例病人應(yīng)用激光刀，電凝電切，效果良好。④三腦室后部腫瘤內(nèi)鏡下手術(shù)切除一定要細(xì)心，謹(jǐn)慎。局部解剖結(jié)構(gòu)重要，如中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，一旦損傷，患者長期昏迷。靜脈損傷，止血困難。腦室鑄型，患者死亡率高。
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