近年來人民生活條件大幅提高，交通也更便捷，人群中普遍存在多吃少動這種生活方式問題，大家對于肥胖、糖尿病等現(xiàn)象司空見慣。今天我們要說的這個胰島素抵抗，就和肥胖、2型糖尿病密切相關。胰島素抵抗通常無明顯臨床癥狀，很多時候你以為自己只是愛吃米面甜食，又或者以為自己只是最近腰間胖了那么一些，或者三高癥狀總是控制效果不佳，這時很可能你已經慢慢走向了胰島素抵抗而不自知。再加上胰島素抵抗不是一個確切的疾病，而是多種疾病的共同表現(xiàn)，因此胰島素抵抗目前在國人中其實很常見。據(jù)統(tǒng)計學調查結果顯示，至少半數(shù)以上的中國人屬于超重及肥胖范圍，其中絕大部分人的身體內環(huán)境都是胰島素抵抗狀態(tài)。所以相比于糖尿病，其實胰島素抵抗在人群中存在的比重更大。
如果你發(fā)現(xiàn)自己或者身邊的人有以下幾種表現(xiàn)，那很可能已經是胰島素抵抗的“高?！比巳毫?，請和我一起對比看一看：1、有著長期不良飲食習慣并且日常運動量小于攝入量，喜愛高糖飲料、高油高糖甜品、經常吃宵夜等等，身體暫未出現(xiàn)明顯不適或僅有一定程度體重增長。2、從外形看屬于向心性肥胖：即腰腹部脂肪堆積明顯，也就是大家說的“肚子大”。這個腰腹部肥胖怎么衡量呢？我們常用下面兩個指標，第一個是體重指數(shù)：體重指數(shù)（BMI）=體重（Kg）/身高2（m2）；我們一般把BMI<24Kg/m2定義為正常體重，24≤BMI<28Kg/m2定義為超重，BMI≥28Kg/m2定義為肥胖。第二個是腰臀比：腰臀比（WHR）=腰圍（cm）/臀圍（cm），我們認為腰臀比中男性>0.9，女性>0.85，即屬于胰島素抵抗。有研究表明，比起全身性肥胖，這種向心性肥胖對胰島素抵抗的指向性更高。3、伴隨上述表現(xiàn)或單獨出現(xiàn)不同種類實驗室檢查指標異常，或已有明確的一些特定疾病診斷，諸如：常規(guī)體檢檢查時可發(fā)現(xiàn)血壓、血脂、血糖等升高及高胰島素血癥，血中尿酸升高，而出現(xiàn)代謝綜合征的不同表現(xiàn)。女性還可伴有多囊卵巢綜合征，不孕、月經紊亂等。
讀到這里你可能有疑問，一個胰島素抵抗為何會有如此多種多樣的臨床表現(xiàn)呢？原來目前認為，胰島素抵抗是代謝綜合征、2型糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、高血壓、心腦血管病、多囊卵巢綜合癥、阿爾茨海默病及部分腫瘤等多種疾病發(fā)生的共同病理生理主要機制；而且近年來也有研究表明胰島素抵抗與阿爾茨海默病和乳腺癌等關系密切。因此，上述這些疾病其癥狀各不同相，但其基本內環(huán)境都是胰島素抵抗的狀態(tài)。因此，才會出現(xiàn)很多人臨床表現(xiàn)不太一樣卻都屬于胰島素抵抗的狀態(tài)。所以，臨床上胰島素抵抗也能夠預警上述多種疾病的發(fā)生。
說了這么多，那么胰島素抵抗到底是如何定義的呢？胰島素抵抗(Insulin Resistance)是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產生低于正常生物學效應的一種狀態(tài)。通俗來講，胰島素還是從前的胰島素，但靶器官們卻不再聽它下達的指令了，作為體內唯一的降糖激素它失效了，不能降糖了。
那胰島素抵抗的成因有哪些呢？除罕見的幾種由胰島素受體基因突變或缺失所致，多數(shù)胰島素抵抗由遺傳因素、環(huán)境因素及不良生活方式相互作用而引起。遺傳因素包括胰島素的結構異常、體內存在胰島素抗體、胰島素受體或胰島素受體后的基因突變（如Glut4基因突變、葡萄糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等）。眾多流行病學資料顯示，遺傳因素是2型糖尿病的獨立危險因素，由此可以推測，胰島素抵抗的發(fā)生也和遺傳因素有關。環(huán)境因素包括現(xiàn)代生活方式和某些疾病狀態(tài)，長期高熱量的飲食攝入導致營養(yǎng)過剩，便利的交通工具和工作環(huán)境也極大減少了人的體力活動，從而減少熱量消耗，進一步促進過多的熱量轉換為脂肪儲存在體內，導致肥胖、胰島素抵抗的發(fā)生；另外，某些疾病狀態(tài)使機體過多分泌胰島素拮抗激素，如庫欣綜合征可導致胰島素抵抗。
流行病學資料表明肥胖及超重與胰島素抵抗、2型糖尿病、代謝綜合征及心血管疾病顯著相關。胰島素抵抗是聯(lián)系肥胖與糖脂代謝紊亂的樞紐，肥胖導致胰島素抵抗的機制包括脂肪沉積異常、炎癥因子分泌增多、脂肪組織激素分泌異常及線粒體異常。
值得我們注意的是，學術界有研究表示，其實肥胖與胰島素抵抗是機體同一生理狀態(tài)下的內外兩種表現(xiàn)，在遺傳和環(huán)境因素的作用下，機體在整體外觀上表現(xiàn)為肥胖，而內環(huán)境則表現(xiàn)為胰島素抵抗，二者伴隨發(fā)生，相互并無因果關系，但二者并不完全平行，具體和個人體重調定點有關，所以也會出現(xiàn)已經是肥胖但并不是胰島素抵抗的狀態(tài)。所謂體重調定點簡單來講就是先天體質優(yōu)秀的人群，體重調定點高，熱量攝入超過調定點也可以暫時處理過來，不會輕易產生胰島素抵抗。
胰島素抵抗是肥胖人群發(fā)生代謝紊亂和其他慢性非傳染性疾病的共同病理生理基礎，所以胰島素抵抗的身體內環(huán)境會導致各種疾病的緩慢發(fā)生，甚至產生嚴重的并發(fā)癥。它是肥胖與各種疾病聯(lián)系的樞紐，所以表現(xiàn)為胰島素抵抗與肥胖的相關強度最高。這也意味著胰島素抵抗與肥胖的關系最直接，先于其它代謝紊亂發(fā)生。胰島素抵抗導致脂肪合成、葡萄糖向細胞內的轉移利用等過程受到抑制，引起循環(huán)中 TG、脂肪酸和葡萄糖堆積，即血脂、血糖異常。在這樣的進程中，可伴發(fā)著高尿酸、高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化、凝血異常、超重，甚至冠心病、腦卒中的發(fā)生。女性可伴有多囊卵巢綜合征，不孕、月經紊亂等。
那具體什么樣的指標可以衡量胰島素抵抗程度呢？葡萄糖鉗夾技術是評價胰島素抵抗和細胞功能的最佳方法，但費時費力，事實上，這些方法具有不同程度的局限性，臨床上常常并不使用。對于接受胰島素治療的患者，測定每日胰島素總劑量或者內源性胰島水平用于評價胰島素抵抗的情況更為簡單實用。1、每日胰島素總劑量大于2u/kg即可診斷為嚴重的胰島素抵抗；2、對于非胰島素治療的患者，空腹胰島素水平為50～70mu/ml或者OGTT后胰島素峰值大于等于350mu/ml，即可提示嚴重胰島素抵抗；3、鉗夾實驗中，m值一般小于2mg/（kh.min）；4、有些糖尿病患者每日胰島素總量大于3u/kg，且體質指數(shù)小于30kg/m2可診斷為極度胰島素抵抗。
一般原發(fā)性或遺傳性胰島素抵抗尚無行之有效的治療方法。但對一些具有發(fā)生胰島素抵抗的高危人群如有糖尿病家族史的一級親屬、有高血壓、高血脂家族史和出生時低體重兒或存在宮內營養(yǎng)不良史的人群，尤應注意在其后天生命過程中避免肥胖，以盡可能預防胰島素抵抗的發(fā)生。對已表現(xiàn)為胰島素抵抗的人群，應根據(jù)不同的人群采取不同的方法減輕導致或加重胰島素抵抗的因素，同時對個體所具有的代謝綜合征不同組分進行個體化治療。1.加強運動，控制飲食是最重要的手段。肥胖者強調合理的飲食計劃，降低體重。并且一定要同時進行長期科學有規(guī)律的運動，多進行無氧肌肉力量訓練以增加骨骼肌細胞對胰島素的敏感性。2.胰島素增敏劑。噻唑烷二酮藥物是強效的胰島素增敏劑，可使2型糖尿病胰島素抵抗減輕33%，有羅格列酮、吡格列酮等。3.控制血糖。對輕、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可選擇噻唑烷二酮衍生物、雙胍類藥物、葡萄搪昔酶抑制劑（拜糖平）。另外，應用磺脲類藥物或胰島素治療的2型糖尿病，如血糖控制不理想，可根據(jù)具體情況聯(lián)合上述抗高血糖藥物，能起到協(xié)同降血糖作用。4.個體化選擇降血壓藥物。許多高血壓患者常伴有胰島素抵抗，利尿劑和β受體阻滯劑可能加重胰島素抵抗，對糖代謝有不良影響，避免長期大劑量應用。鈣離子拮抗劑對糖代謝無不良影響；α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在降血壓同時輕度改善胰島素抵抗，可能在一定程度上降低高血壓患者發(fā)生糖尿病的危險。5.糾正脂代謝紊亂。脂代謝紊亂如高甘油三酯和高游離脂肪酸血癥等與胰島素抵抗密切相關，高甘油三酯血癥和高游離脂肪酸血癥進一步加重胰島素抵抗，應用調脂藥物改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。6.補充微量元素。微量元素如鉻和釩的缺乏，可能與胰島素抵抗有關，飲食適當補充三價鉻離子和微量元素釩有利于胰島素抵抗的減輕。
目前西醫(yī)臨床上多應用雙胍類和噻唑烷二酮類藥物改善外周組織的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，但不良反應發(fā)生率高，甚至有明顯肝毒性，鑒于中藥的整體調節(jié)、多途徑、多靶點等綜合作用優(yōu)勢，而沒有類似于西藥的不良反應，為降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率提供新的思路及治療方法。
由于中醫(yī)擁有獨特的辨證論治體系，目前臨床上尚且沒有統(tǒng)一的辨證標準，而是因人而異，辨證論治。臨床常用治法有健脾化濕、補氣養(yǎng)陰、益氣活血、清肝和胃、清熱解毒化瘀等療法，也常結合西藥聯(lián)合使用，均取得了不錯的臨床效果。
傳統(tǒng)的糖尿病治療法，不會大力推薦低碳飲食，因為糖尿病協(xié)會要求你攝入一定量的碳水化合物，害怕血糖太低，有風險，而且不建議高脂飲食，然而，攝入碳水化合物之后，血糖又會升高，又需要打胰島素，就這樣，胰島素越打越多，病情越來越惡化。國外目前，很多醫(yī)生都建議，利用低碳飲食來治療胰島素抵抗，效果非常好。所以想要很好地控制胰島素抵抗，低碳飲食配合力量訓練是很好的輔助方法。
河北省中醫(yī)院 邢紅梅 于淼
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