近日，發(fā)表在Lancet上的一篇文章認(rèn)為，治療2型糖尿病，肥胖是重要靶標(biāo)。而且，要逆轉(zhuǎn)糖尿病，體重減輕必須要達(dá)到10%以上。
作者認(rèn)為，之前將降糖作為治療糖尿病的目標(biāo)，但是一種下游防治方法，沒有解決核心問題，也不能逆轉(zhuǎn)糖尿病。
糖尿病防治理念變革
文章指出，糖尿病的治療理念已經(jīng)發(fā)生了改變，尤其是對(duì)于心血管病高危人群，預(yù)防心血管病事件成為關(guān)注焦點(diǎn)。近期上市的幾種降糖新藥，可進(jìn)一步降低心梗、中風(fēng)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且其效果在很大程度上獨(dú)立于降糖。
預(yù)防和治療糖尿病后期發(fā)生的代謝紊亂也是重點(diǎn)，減輕至少15%體重的益處，讓其他降糖治療望塵莫及。
世衛(wèi)組織已將肥胖定義為“對(duì)健康構(gòu)成威脅的脂肪異常或過度堆積”，美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)則將肥胖定義為“一種以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病”。
作者認(rèn)為，目前應(yīng)將控制肥胖作為主要目標(biāo)。減輕體重可逆轉(zhuǎn)或減緩疾病進(jìn)程，預(yù)防糖尿病的微血管和大血管并發(fā)癥。
陳燕燕等也曾發(fā)表文章指出，體重下降 3%~5% 時(shí)，患者血糖、血壓 及血脂明顯降低，胰島素敏感性顯著改善。一定范圍內(nèi)，體重下降越多，患者獲益越大。
作者指出，有些人即使只有少量脂肪，也會(huì)出現(xiàn)代謝并發(fā)癥，因此是脂肪組織導(dǎo)致并發(fā)癥，并非是脂肪細(xì)胞的數(shù)量致病。
比如，亞洲人得糖尿病的年齡相對(duì)較小，體重指數(shù)較低，與白種人相比在體重增加相對(duì)較少時(shí)發(fā)生糖尿病，主要原因是內(nèi)臟脂肪增加與β 細(xì)胞反應(yīng)不足導(dǎo)致胰島素抵抗增加所致。
減肥益處多多
盡管不同種族的人群中，肥胖、胰島素抵抗和 β 細(xì)胞功能之間的關(guān)系不同，導(dǎo)致了糖尿病的成因或不盡相同。但減少脂肪組織，可改善代謝，無論糖尿病是因胰島素抵抗，還是β細(xì)胞功能障礙，減肥都有獲益。
胰島素抵抗與肥胖有許多共同的病理生理途徑，胰島素抵抗是糖尿病發(fā)病的主要驅(qū)動(dòng)因素，減肥獲益最大。
作者稱，糖尿病的發(fā)病并非是因血糖異常。在糖尿病發(fā)病幾十年前，就存在代謝異常，其特征是體重增加、中心性肥胖和胰島素抵抗。隨著β細(xì)胞功能下降，最終發(fā)展為2型糖尿病。
作者指出，如果在糖尿病前期就開始進(jìn)行，就能緩解糖尿病前期，預(yù)防糖尿病；如果干預(yù)在診斷糖尿病后開始，也有可能緩解或改善糖尿病。
有專家共識(shí)建議，糖尿病的完全逆轉(zhuǎn)定義為血糖正常且至少1年不使用降糖藥物。但因?yàn)樵S多減肥方法也可直接降低血糖，在這種情況下，血糖緩解（glycaemic remission）可能更合適。
盡管如此，在所有疾病階段，減肥的好處不僅僅是降低血糖，還包括其他代謝異常的改善，預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)與糖尿病相關(guān)的微血管并發(fā)癥，如慢性腎臟疾病。
這篇文章還以較大篇幅介紹了強(qiáng)化生活方式、減重手術(shù)以及各種藥物等不同減重手段的效果和安全性。
生活方式改善：僅20%有效
強(qiáng)化生活方式改善的相關(guān)研究證明，體重減輕≥10%對(duì)糖尿病的疾病過程、糖尿病相關(guān)終點(diǎn)和長(zhǎng)期并發(fā)癥有益。
但通過生活方式干預(yù)的長(zhǎng)期減肥往往效果欠佳，僅20%左右有效，也就是說，80%的人將需要額外措施來減輕和維持體重。主要原因是，肥胖不僅僅是不良生活方式的結(jié)果。
減肥手術(shù)：有效，但不能廣泛開展
減肥手術(shù)可有效治療肥胖，若能將體重長(zhǎng)期減輕15%，可預(yù)防代謝并發(fā)癥，包括微血管和大血管并發(fā)癥。但對(duì)于糖尿病如此普遍的疾病，采用有創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行常規(guī)治療是不可行的。
美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的 2017 年版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)將“減重手術(shù) ”更名為“代 謝手術(shù) ”，進(jìn)一步突出手術(shù)對(duì)于肥胖患者異常代謝 的改善作用。
藥物治療：新藥有前景
現(xiàn)有減肥胖藥物和一些降糖藥可以減輕體重約5%，可改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥，也可改善其他代謝異常。但也僅少數(shù)人實(shí)現(xiàn)了并維持了能夠改善糖尿病病程的體重減輕。
使用索馬魯肽和胃抑制多肽(GIP)/胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)雙重受體激動(dòng)劑Tirzepatide，可在25%的糖尿病患者中實(shí)現(xiàn)15%的體重下降，并使在大多數(shù)患者的血糖正常。
來源：
[1] Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, et al. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet, Published: September 30.
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