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伴腦微出血的房顫患者，該不該抗凝？一文搞定

新用戶36184400 >《房顫和抗凝》

2021.07.10

關(guān)注

房顫伴腦微出血（MB）的患者一直被視為棘手的病例。房顫需要抗凝，腦出血又需要抗栓，醫(yī)生處于進退兩難的境地。

一、疾病特點

付教授首先從一個臨床病例進行引入。患者為一名78歲的女性，有房顫、高血壓和兩次腦梗病史病史，因右下肢無力入院。

由DWI圖可見（左上），左大腦前動脈區(qū)有多發(fā)的梗死病灶（右上），MRA上沒有明顯的狹窄（右下），但是在SWI上可見多發(fā)的MB病灶（左下），是非常典型的房顫伴腦MB患者。

付教授隨即指出流行病學(xué)方面的問題：房顫和腦小血管病的發(fā)病均與年齡成正相關(guān)，年齡越大，風(fēng)險越大。

一項瑞典的流行病學(xué)研究顯示22%的患者有大腦微血管病變（CMBs），54%的患者有中度以上的腦白質(zhì)病變（WMLs），表明高齡房顫患者伴發(fā)腦小血管病（SVD）的比例是很高的。

而SVD負荷與腦出血有關(guān)。一項收集了1447例房顫合并腦缺血的患者的研究顯示，使用抗凝治療時，腦出血與SVD嚴(yán)重程度獨立相關(guān)。下圖中分別代表了不同小血管病負荷的患者在接受抗凝治療時腦出血風(fēng)險的差異。小血管病的負荷越重，帶來的出血風(fēng)險越高。

需要注意的是，SVD的危害并不僅限于腦出血。

19年發(fā)表于柳葉刀醫(yī)學(xué)雜志的一篇綜述納入超過20,000名近期發(fā)生腦梗死或者短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)MB的出血點越多，不僅癥狀性出血性卒中發(fā)生的風(fēng)險越大，而且腦梗死發(fā)生的風(fēng)險也越大。

而且不管腦MB的部位和負擔(dān)如何，腦梗死的發(fā)生率都高于出血性卒中，因此，盡管顱內(nèi)MB會帶來腦出血的風(fēng)險，但是從凈臨床效益的角度，抗凝治療仍然可以使部分患者獲益。

二、患者分類

以此為基礎(chǔ)，付教授引入了更深入的問題，哪些患者更可能在抗凝治療中獲益，又有哪些患者是慎用抗凝治療的高風(fēng)險人群呢？這與MB的類型、部位以及數(shù)目相關(guān)。

1.類型

腦小血管病的類型有三種：

1）頭腦深部出血，與高血壓相關(guān)；

2）皮層出血，與腦淀粉樣血管病（CAA）相關(guān)；

3）皮質(zhì)表面，與CAA相關(guān)的皮質(zhì)表面鐵沉積癥（cSS）。

付教授指出，一項納入118例腦血管病患者的觀察性研究指出，有cSS的患者，發(fā)生腦出血的風(fēng)險明顯增加。這也說明，有cSS的患者，在抗凝治療中出現(xiàn)出血的風(fēng)險也更大，需要更謹(jǐn)慎。更有研究表示，彌漫性的cSS患者，其出血風(fēng)險增加4.28倍。

2.部位

不同部位的MB伴腦出血的患者再次出血的風(fēng)險亦不相同。CAA相關(guān)的MB患者，再次出血的風(fēng)險是最高的（CAA-ICH），而高血壓相關(guān)的腦出血再次出血的風(fēng)險相對更低（HTN-ICH），混合型（mixed ICH）介于兩者之間。

這也說明，皮層的MB相對于深部的MB患者，在未來的抗凝治療中的出血風(fēng)險是完全不同的。

3.數(shù)目

MB數(shù)目與抗凝導(dǎo)致的腦出血風(fēng)險亦相關(guān)。

一項納入了1742例房顫導(dǎo)致卒中后服用口服抗凝藥的患者的研究發(fā)現(xiàn)，MB數(shù)目大于5個的患者，在抗凝治療時出現(xiàn)腦出血的風(fēng)險是無MB患者的10倍以上。

香港中文大學(xué)的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)MB的數(shù)量大約5個時，腦出血的風(fēng)險顯著高于腦梗死。研究同時指出，MB數(shù)目大于等于5，或可作為未來抗凝治療的過程中，考慮出血風(fēng)險時需要考慮的分界值。

三、抗凝措施

在第三部分，付教授對抗凝藥物的選擇問題進行分享。過去的研究已經(jīng)證實了華法林的雙刃劍效果，一方面它的確顯著降低了房顫相關(guān)腦梗死的發(fā)生率，但另一方面，它也的確顯著增高了顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

新型口服抗凝藥（NOAC）是目前臨床醫(yī)生傾向的選擇。一篇關(guān)于NOAC的meta分析結(jié)果顯示，總體NOAC的出血風(fēng)險是小于華法林的，但是不同品牌，不同劑量的NOAC的出血風(fēng)險亦各不相同。

出血風(fēng)險最小的是30mg QD的艾多沙班和5mg BID的阿哌沙班。150mg BID的達比加群和20mg QD的利伐沙班的出血風(fēng)險并不優(yōu)于華法林，而與其相似。

最后，付教授也考慮到了對抗凝藥物過敏的患者，至少有20%-25%的患者無法長期口抗凝藥。在這種情況下，由于非瓣膜房顫患者的左房血栓有90%以上存在于左心耳，因此左心耳封堵術(shù)式課可行的備選方案。

亦有研究證明了左心耳封堵術(shù)的抗凝效果與口服華法林的效果相當(dāng)。但付教授指出，封堵相關(guān)的并發(fā)癥高度依賴術(shù)者的經(jīng)驗，若在不成熟的醫(yī)療機構(gòu)接受該治療，其療效可能會大打折扣。

2016年歐洲房顫管理指南中列出了最適合做左心耳封堵術(shù)的4類患者，但即使如此，譬如左心耳封堵術(shù)對血流動力學(xué)的長期影響等循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)還需要進一步的收集。

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