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漲知識(shí)時(shí)刻！全方位了解房顫抗凝那些事兒
心房顫動(dòng)（簡稱房顫）為一種室上性快速性心律失常，伴有不協(xié)調(diào)的心房電激動(dòng)和無效的心房收縮。截止2019年，全球房顫患者約5970萬例，且房顫的患病率及發(fā)病率均隨年齡增長逐步增加，各年齡段男性均高于女性。
房顫可造成腦卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認(rèn)知功能下降、癡呆、腎功能損傷、生活質(zhì)量/運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降、致殘等嚴(yán)重危害，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。
抗凝治療是房顫治療的重要內(nèi)容。對于機(jī)械瓣置換術(shù)后及中、重度二尖瓣狹窄的瓣膜性房顫患者，需應(yīng)用華法林抗凝；對于非瓣膜病房顫患者，需使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分系統(tǒng)進(jìn)行血栓栓塞的危險(xiǎn)分層及出血風(fēng)險(xiǎn)評估，以進(jìn)一步?jīng)Q定是否需抗凝治療。臨床上針對特殊房顫人群，如合并急性冠脈綜合征（ACS）和/或接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、腦卒中、高齡（≥80歲）、肝腎功能不全者，應(yīng)如何制訂抗凝策略？我們一起來看看吧。一、房顫合并ACS和/或接受PCI術(shù)后的抗凝策略：- 對于房顫合并ACS和/或接受PCI術(shù)后患者，應(yīng)充分評估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，雙聯(lián)方案[(新型)口服抗凝藥物[(N)OAC]+P2Y12抑制劑]療效不遜于三聯(lián)方案[(N)OAC+P2Y12抑制劑+阿司匹林）]。
- ACS合并房顫未行PCI治療者可直接雙聯(lián)方案治療，6個(gè)月后改單用抗凝治療。
- ACS接受PCI治療者雙聯(lián)方案應(yīng)持續(xù)6~12個(gè)月，12個(gè)月后單用抗凝，但對于血栓風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，短期＜1周或＜1個(gè)月的三聯(lián)方案也是合理的。
- 慢性冠脈綜合征患者，接受PCI后雙聯(lián)方案可縮短至3~6個(gè)月，后改為單用抗凝治療。
- 值得注意的是，聯(lián)合方案中，抗凝藥優(yōu)先選用新型口服抗凝藥物（NOAC），而抗血小板藥物中因替格瑞洛和普拉格雷可能會(huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，故優(yōu)先選用氯吡格雷。對于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療是合理的。
（一）房顫合并急性缺血性腦卒中：房顫患者在服用口服抗凝藥（OAC）期間出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的急性期治療取決于梗死面積大小與腦卒中的嚴(yán)重程度，目前抗凝強(qiáng)度與方案具體推薦如下：①對于已進(jìn)行全身抗凝的患者，由于出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)考慮血管內(nèi)介入治療，不推薦溶栓治療。②對于服用達(dá)比加群酯抗凝的患者，在依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯作用后，可進(jìn)行溶栓治療。③對于服用華法林抗凝且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.7，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)可根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)指征選擇溶栓治療。④對于服用NOAC的患者，可通過檢測激活的部分凝血活酶時(shí)間或凝血酶時(shí)間考慮達(dá)比加群酯的應(yīng)用；或依據(jù)Xa因子活性，選擇Xa因子抑制劑的應(yīng)用。（二）房顫合并急性缺血性腦卒中重啟OAC時(shí)機(jī)：對于重啟OAC時(shí)間主要取決于患者梗死面積和腦卒中的嚴(yán)重程度。①若患者為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并房顫且無急性腦損傷，OAC可在第1天開始服用；如果合并腦損傷可推遲1~3d開始服用。②輕度腦卒中[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）＜8分]，重啟OAC時(shí)間可為梗死后3d。③中度腦卒中（NIHSS8~16分），重啟OAC時(shí)間可為梗死后6d。④重度腦卒中（NIHSS＞16分），重啟OAC時(shí)間可為梗死后12d。
值得注意的是，在重啟OAC前須行腦部影像學(xué)復(fù)查以排除缺血性卒中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。而且由于NOAC起效快，考慮相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，故目前不建議重啟NOAC或低分子肝素抗凝前應(yīng)用肝素“橋接”。（三）房顫合并急性出血性腦卒中重啟OAC時(shí)機(jī)：腦出血為房顫抗凝治療中致命的并發(fā)癥，因此患者何時(shí)、何狀態(tài)下啟動(dòng)OAC治療，需多學(xué)科相關(guān)專家與家屬共商決定。研究顯示與華法林相比，在既往無腦出血患者中使用NOAC可降低大約50%的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，故在腦出血合并房顫患者中，應(yīng)優(yōu)先選用NOAC，并高度關(guān)注腦出血風(fēng)險(xiǎn)。啟動(dòng)抗凝治療前應(yīng)行腦部影像學(xué)檢查（CT/MRI）。腦出血后抗凝的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚，但應(yīng)推遲到急性期之后，可能至少4周；對于復(fù)發(fā)性腦出血風(fēng)險(xiǎn)很高的房顫患者，可以考慮左心耳封堵。三、房顫合并高齡（≥80歲）、肝腎功能不全患者的抗凝策略：對于高齡（≥80歲）、腎功能不全以及存在其他出血高危因素者需相應(yīng)減少NOAC劑量，避免引起嚴(yán)重出血事件。因NOAC的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究均已排除終末期腎衰竭或已經(jīng)依賴透析的患者，是否進(jìn)行抗凝以及選擇NOAC還是華法林進(jìn)行抗凝，要根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化治療方案。肝功能不全患者，服用華法林出血風(fēng)險(xiǎn)＞NOAC。但因直接凝血酶抑制劑希美加群曾因發(fā)生肝損傷而撤市，且目前薈萃分析表明NOAC并未增加肝臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)甚至可能低于維生素K拮抗劑（VKA）結(jié)論尚需驗(yàn)證。因此，對于已接受NOAC進(jìn)行抗凝的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，及時(shí)調(diào)整抗凝治療方案。心房顫動(dòng)的抗凝治療是一種預(yù)防性、有效的治療方案，尤其對于一些特殊人群的抗凝，更要進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的抗凝策略，更進(jìn)一步的減少房顫患者的致殘率及致死率，提高房顫患者生活質(zhì)量。[1]黃從新,張澍,華偉等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2021[J].中華心律失常學(xué)雜志,2022,26(1):15-20.
[2]顧復(fù)生,胡大一.臨床實(shí)用心血管病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2015:199-212.
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