郭治彬 教授 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師
心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，顯著增加死亡、卒中、心力衰竭和癡呆風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去二十年在房顫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與篩查診斷、卒中預(yù)防、節(jié)律控制、導(dǎo)管消融和綜合管理等方面取得了一系列突破性進(jìn)展。
1、房顫的診斷與分類
單導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥ 30 s）或 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥ 10 s）顯示 P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f 波）、RR 間期絕對(duì)不規(guī)則即可診斷為房顫。
根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，以及轉(zhuǎn)復(fù)并長(zhǎng)期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、持久性房顫和永久性房顫（見(jiàn)表 1）。
2、房顫的主要臨床表現(xiàn)
房顫最常見(jiàn)的癥狀為心悸、活動(dòng)耐力下降和胸部不適，部分患者也可有頭暈、焦慮及尿量增加（心房利鈉肽分泌增多所致）等癥狀。
房顫癥狀的嚴(yán)重程度在個(gè)體間差別很大，部分患者可因癥狀不特異或較輕而逐漸耐受，約 1/4 的患者自述無(wú)癥狀。血栓栓塞或心衰等并發(fā)癥也可為房顫首發(fā)表現(xiàn)。
房顫患者的主要體征包括心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀等。
3、房顫的篩查
房顫的篩查策略包括機(jī)會(huì)性篩查（指全科醫(yī)師對(duì)因不同原因在社區(qū)就診的患者通過(guò)脈搏觸診或心電圖順便進(jìn)行房顫篩查）和系統(tǒng)性篩查（指對(duì)高危人群通過(guò)定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的房顫篩查）。
基于目前的證據(jù)，該指南推薦，對(duì)于年齡 ≥ 65 歲的人群，在就醫(yī)時(shí)可考慮通過(guò)脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查；年齡 ≥ 70 歲的人群，可考慮通過(guò)定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行房顫的系統(tǒng)性篩查。
4、房顫的卒中預(yù)防（抗凝治療）
房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和主要危害，房顫患者是否需要抗凝治療是臨床醫(yī)師經(jīng)常碰到的問(wèn)題，可根據(jù)CHA2DS2?VASc 評(píng)分來(lái)確定，男性大于2分及女性患者大于3分應(yīng)抗凝治療。CHA2DS2?VASc 評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其中，年齡是卒中的重要影響因素。最新房顫指南發(fā)布提出了新的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法，考慮到亞洲房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的年齡閾值更低，該指南采用 CHA2DS2?VASc?60 評(píng)分（見(jiàn)表 3）。
表 3. CHA2DS2?VASc?60 評(píng)分
注：心衰為心力衰竭，HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF 為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF 為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)；1 mmHg = 0.133 kPa
新指南將年齡 60～64 歲的患者增加為 1 分，年齡 ≥ 65 歲的患者增加為 2 分，未來(lái)再根據(jù)新的研究證據(jù)決定是否將年齡 55～59 歲列為需抗凝治療的更低的年齡閾值。
房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及抗凝治療推薦見(jiàn)表 4。
表 4. 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及抗凝治療
新指南的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍推薦 HAS?BLED 出血評(píng)分（見(jiàn)表 5）。HAS?BLED 評(píng)分 ≤ 2 分為低出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分 ≥ 3 分時(shí)提示高出血風(fēng)險(xiǎn)。出血評(píng)分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不能作為使用 OAC 的禁忌。
表 5. HAS?BLED 評(píng)分
注：INR 為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，AST 為谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALT 為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALP 為堿性磷酸酶；a 大出血為任何需要住院治療和（或）導(dǎo)致血紅蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要輸血的出血（除外出血性卒中）；b 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)未在 HAS?BLED 評(píng)分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白 < 130 g/L，女性 < 120 g/L 作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；c 嚴(yán)重血小板減少未在 HAS?BLED 評(píng)分原始研究提及，血小板計(jì)數(shù) < 50 × 10?/L 是抗凝禁忌，< 100 × 10?/L 需要多學(xué)科評(píng)估；1 mmHg=0.133 kPa
非瓣膜性房顫預(yù)防卒中抗凝治療應(yīng)首選 新型口服抗凝藥(NOAC)（I，A），可選用利伐沙班或達(dá)比加群酯。瓣膜性房顫只能選用華法林，華法林啟動(dòng)后每天檢測(cè) 1 次 INR，INR 穩(wěn)定后應(yīng)至少每個(gè)月檢測(cè) 1 次 INR，保持 INR 穩(wěn)定在 2.0～3.0、TTR ≥ 70%（I，B）。
關(guān)于腦卒中患者的抗凝治療：
在急性腦卒中后2周內(nèi)，患者發(fā)生再梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高，而在急性期給予抗凝治療可能會(huì)引起顱內(nèi)出血或梗死區(qū)出血性改變。因此，對(duì)于腦卒中患者開(kāi)始抗凝治療的時(shí)間，統(tǒng)一推薦使用“1-3-6-12天法則”：
（1）對(duì)于同時(shí)有房顫及TIA的患者，可在TIA發(fā)生第1天開(kāi)始口服抗凝藥物治療；對(duì)于一直進(jìn)行抗凝治療的患者，應(yīng)繼續(xù)原有抗凝治療。
（2）對(duì)于輕度的腦梗死（NIHSS評(píng)分：8分）患者，可在腦梗死發(fā)生3天或經(jīng)影像學(xué)檢查（顱CT或MRI）除外腦內(nèi)出血性改變時(shí)開(kāi)始抗凝治療。
（3）對(duì)于中等程度的腦梗死（NIHSS評(píng)分：8~16分）患者，可在腦梗死發(fā)生5~7天在顱內(nèi)影像學(xué)檢查除外腦內(nèi)繼發(fā)出血性改變時(shí)開(kāi)始抗凝治療。
（4）對(duì)于嚴(yán)重的腦梗死（NIHSS評(píng)分：16分）患者，建議在腦梗死發(fā)生12~14天在顱內(nèi)影像學(xué)檢查除外腦內(nèi)繼發(fā)出血性改變時(shí)開(kāi)始抗凝治療。
如果確定患者在進(jìn)行有效的抗凝治療過(guò)程中發(fā)生腦梗，應(yīng)排查可能導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗的原因，如大血管疾病、腔隙性腦梗等。腦梗后是否繼續(xù)服用NOAC治療，取決于梗死灶面積和梗死嚴(yán)重程度。如果患者的腦梗死灶面積小、病情穩(wěn)定，考慮不增加繼發(fā)性腦出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議繼續(xù)使用NOAC或華法林治療。因NOAC藥效發(fā)揮速度快于華法林，故不需肝素進(jìn)行過(guò)渡。阿司匹林不用于卒中的二級(jí)預(yù)防。
附注：NIHSS是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )的簡(jiǎn)稱，可以根據(jù)分?jǐn)?shù)來(lái)選擇合適的治療方案，一般4分左右可以選擇溶栓、取栓的治療，然后可以判斷患者的預(yù)后，以及康復(fù)訓(xùn)練的選擇方法和強(qiáng)度都要根據(jù)NIHSS評(píng)分。
5、房顫的節(jié)律控制及心室率控制
圖 1. 房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程
（1）節(jié)律控制
房顫患者治療原則是有復(fù)律條件的患者盡量復(fù)律治療，無(wú)復(fù)律適應(yīng)癥和條件的患者控制心室率，預(yù)防腦中風(fēng)。節(jié)律控制的價(jià)值在不同年代研究中顯示的結(jié)果不同，主要原因在于節(jié)律控制手段的差異，并且抗凝率的提高在改善患者預(yù)后中也具有重要價(jià)值。
早期研究中節(jié)律控制措施只有抗心律失常藥物（AAD），且可能增加死亡率的胺碘酮與索他洛爾占全部 AAD 的 2/3 以上，AAD 不良反應(yīng)可能抵消了維持竇性心律的獲益。
而在 EAST?AFNET 4 研究中，節(jié)律控制手段更加先進(jìn)，AAD 應(yīng)用更加合理，最主要的 AAD 為氟卡尼、胺碘酮和決奈達(dá)隆，且約 20% 的患者采用了導(dǎo)管消融作為節(jié)律控制策略手段。
安全有效的節(jié)律控制是房顫治療的理想策略。越來(lái)越多的研究證據(jù)支持對(duì)于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略。因此，該指南建議診斷 1 年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的患者（包括無(wú)癥狀、持續(xù)性或合并心衰），應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制以改善預(yù)后（I，B）。
AAD 和導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的主要方法。
通過(guò)導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制已積累了充分的研究證據(jù)。相比 AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少心血管住院。以導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于 AAD。但導(dǎo)管消融能否改善房顫患者預(yù)后仍缺乏可靠的研究。
表 6. 房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證
注：房顫為心房顫動(dòng)，AAD 為抗心律失常藥物，HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFpEF 為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭
（2）、心室率控制
房顫心室率控制策略包括嚴(yán)格的心室率控制（靜息心率 ≤ 80 次/min，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率 < 110 次/min）和寬松的心室率控制（靜息心率 < 110 次/min）。
房顫患者的初始心室率控制目標(biāo)可設(shè)定為靜息心率 < 110 次/min（IIa，B），若患者癥狀仍持續(xù)，則考慮進(jìn)行更嚴(yán)格的心室率控制。
房顫合并心衰是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，國(guó)際指南對(duì)這類患者的心室率控制目標(biāo)推薦并不一致，建議以心衰癥狀控制滿意為標(biāo)準(zhǔn)。
長(zhǎng)期心室率控制的常用藥物包括 β 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（ND?CCB）、地高辛以及部分 AAD。選擇流程見(jiàn)圖 2。
圖 2. 心室率控制藥物選擇流程
HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭，COPD 為慢性阻塞性肺疾病，ND?CCB 為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；a 臨床評(píng)估包括評(píng)估靜息心率，房顫/房撲相關(guān)的癥狀及生活質(zhì)量；b β 受體阻滯劑和 ND?CCB 聯(lián)用有協(xié)同作用，注意避免心動(dòng)過(guò)緩，優(yōu)選地高辛和一線藥物中的 β 受體阻滯劑或 ND?CCB 聯(lián)用
聯(lián)系客服
