冠心病與缺血性腦卒中共患疾病，指?jìng)€(gè)體同時(shí)具有明確診斷的冠心病和缺血性腦卒中病史，屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病極高?；颊?，應(yīng)特別加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，預(yù)防再發(fā)心血管病事件。
冠心病與缺血性腦卒中（非心源性、心源性）共患者為超高危人群，治療最主要目的是預(yù)防心腦血管事件的再發(fā)，同時(shí)減輕心絞痛和腦供血不足的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。
心腦共患患者，其病理基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化，如果沒(méi)有禁忌證，推薦長(zhǎng)期抗血小板單藥（阿司匹林 75~100 mg，qd）治療；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高（尤其是胃腸道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考慮長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷（75 mg，qd）或者替格瑞洛（90 mg，bid）治療。
既往有心源性栓塞型缺血性腦卒中病史的患者，如果近期合并了冠心病，冠狀動(dòng)脈病情穩(wěn)定者可應(yīng)用口服抗凝藥單藥抗栓治療；急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者或介入術(shù)后 1 個(gè)月的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，建議雙聯(lián)抗栓治療 12 個(gè)月（口服抗凝藥+阿司匹林）。
對(duì)于既往有冠心病史，近期合并了心源性栓塞性缺血性腦卒中的患者，建議腦卒中發(fā)病后2~14 d啟動(dòng)口服抗凝藥單藥抗栓治療，同時(shí)停用既往的抗血小板藥物；大面積腦梗死（NIHSS評(píng)分>15分，病變涉及整個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)或大于一個(gè)動(dòng)脈區(qū)）和神經(jīng)影像學(xué)上有出血早期跡象、出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高[心房顫動(dòng)抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）評(píng)分3分以上]的患者，可推遲到發(fā)病14 d后。
如無(wú)禁忌證，結(jié)合具體情況，建議口服抗凝藥首選非維生素K拮抗劑類(lèi)抗凝劑（NOAC），如達(dá)比加群酯、利伐沙班等；如果條件不允許，可以選擇維生素K 拮抗劑（如華法林）。單藥抗血小板治療建議首選氯比格雷，而非阿司匹林。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮替格瑞洛；避免使用普拉格雷。
LDL-C 目標(biāo)值主要根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定。在應(yīng)用他汀治療后，LDL-C 難以達(dá)標(biāo)者可以考慮合并應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布、海博麥布）、或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶 9 型（PCSK9）抑制劑。某種他汀不耐受者可以考慮更換他汀藥物，或選擇中藥代替治療（如血脂康）等。
在保證 LDL-C 達(dá)標(biāo)的前提下，若膽固醇（TC）水平嚴(yán)重升高≥5.6 mmol/L（500 mg/dL），為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，建議首選貝特類(lèi)。
β受體阻滯劑通過(guò)減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓來(lái)減少心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作。作為冠心病治療的基本藥物，若無(wú)禁忌證，對(duì)于心腦共患的患者同樣推薦使用β受體阻滯劑，尤其是高度選擇性 β1 受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等。應(yīng)用時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓、心電圖等變化，并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整劑量，目標(biāo)心率為清醒靜息時(shí)不低于60次/min。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物屬于RAAS阻滯劑，可預(yù)防心肌梗死、腦卒中的復(fù)發(fā)，保護(hù)心腎功能，降低血管疾病患者的死亡率。
對(duì)于心腦共患的患者，若無(wú)禁忌證（如嚴(yán)重的腎功能不全，高鉀血癥等）均應(yīng)考慮RAAS阻滯劑，或近期發(fā)現(xiàn)的有心血管疾病獲益的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為二級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)期用藥。在應(yīng)用的過(guò)程中如需調(diào)整劑量，建議監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀等指標(biāo)，如短期內(nèi)升高明顯，建議轉(zhuǎn)診。
對(duì)于冠心病而言，緩解癥狀、改善心肌缺血的藥物主要包括硝酸酯、鈣通道阻滯劑（CCB）和β受體阻滯劑。對(duì)于心腦共患患者，緩解癥狀的藥物應(yīng)與改善預(yù)后的藥物聯(lián)合使用，而β受體阻滯劑同時(shí)兼有這兩方面的作用。
對(duì)于共患患者，同時(shí)服用治療冠心病和腦卒中以及控制危險(xiǎn)因素（如降壓，降糖藥物等）的藥物，主要包括抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），擴(kuò)血管藥物（如硝酸酯類(lèi)），β 受體阻滯劑，鈣拮抗劑，以及治療缺血性腦卒中的藥物等。常用降脂藥物與上述合用時(shí)，只要使用的劑量是常規(guī)劑量，通常不存在配伍禁忌。
聯(lián)系客服
