心腦血管疾病如冠心病、腦卒中等臨床較常見，冠心病伴缺血性腦卒中是同時有冠心病和缺血性腦卒中病史，屬于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）極高危者。

冠心病伴缺血性腦卒中為超高危人群，治療主要是預防心腦血管事件的再發(fā)，減輕心絞痛、腦供血不足的癥狀，如藥物治療。冠心病伴缺血性腦卒中治療藥物包括改善預后藥物、緩解癥狀藥物，二者需要聯(lián)用。

改善預后的藥物：他汀類藥物、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑、抗栓藥物、腦啡肽酶抑制劑（主要是預防心肌梗死、腦卒中、死亡等不良事件發(fā)生）；

冠心病緩解癥狀與改善心肌缺血的藥物：硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑。

他汀類藥物

如辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，為HMG-CoA還原酶抑制劑，以動脈粥樣硬化為基礎的冠心病伴缺血性腦卒中者推薦他汀類藥物治療，其可減少膽固醇的合成，顯著降低TC、LDL-C水平。

若LDL-C難以達標可考慮聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）或PCSK9抑制劑（如洛尤單抗、阿利西尤單抗）。LDL-C達標前提下，若TG（甘油三酯）嚴重升高≥5.6mmol/L，為降低急性胰腺炎風險建議首選貝特類藥物。

他汀類藥物	HMG-CoA還原酶IC₅₀（nmol/L）	內酯型前藥	半衰期	經(jīng)CYP 450 代謝	P-gp底物
洛伐他汀	2-4	是	2-5h	3A4	是
辛伐他汀	1-2	是	2-5h	3A4（2C8， 2D6）	是
氟伐他汀	3-10	否	1-3h	2C9（75%）、C3A4、2C8	否
普伐他汀	4	否	1-3h	不經(jīng)CYP酶系	否
阿托伐他汀	1.16	否	7-20h	3A4（2C8）	是
瑞舒伐他汀	0.16	否	20h	2C9（2C19）	否
匹伐他汀	0.1	否	11h	2C9	是

因肝內膽固醇的合成在夜間達高峰，辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀半衰期較短，建議晚間服用；瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀半衰期較長，可在任何時間服用。

辛伐他汀、洛伐他汀與食物同服更易吸收，普伐他汀與食物同服減少吸收，氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀不受食物影響。

注意事項：

1. 常見肝功能異常、肌損害等，老年、女性、血容量低、體型瘦小、肝腎功能異常、圍術期、甲狀腺功能異常、重癥感染、多種藥物合用發(fā)生肌病的風險增加。

2. 禁用于急性肝衰竭、失代償性肝硬化、活不明原因轉氨酶持續(xù)升高、動性肝病、任何原因轉氨酶升高超過3倍正常上限者。

3. 血清ALT、AST升高達正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高者，需減量或停藥。

4. CK（肌酸激酶）升高超過正常上限10倍，需立即停藥，并進行水化治療。

5. 他汀類藥物與貝特類藥物合用，可增加肌病發(fā)生風險；他汀類藥物與吉非羅齊聯(lián)用增加肌病發(fā)生風險，非諾貝特的肌病風險明顯降低。

β受體阻滯劑

主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、減慢心率、減弱心肌收縮力、降壓來減少心肌耗氧量及心絞痛發(fā)作，可緩解癥狀、改善缺血，同時改善穩(wěn)定性冠心病的預后，預防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注而提高運動耐量，為冠心病治療的基本藥物，也可作為卒中一級和二級預防的降壓藥物，推薦用于冠心病伴缺血性腦卒中。

推薦高度選擇性 β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾等。

分類	藥物	溶解性	心臟選擇性（β1選擇性）	內在擬交感活性（ISA）	用量
選擇性β1受體阻滯劑	美托洛爾	脂溶性	+	無	酒石酸美托洛爾25-100mg/次、2次/d，琥珀酸美托洛爾47.5-190.0mg/次、1次/d
選擇性β1受體阻滯劑	比索洛爾	水脂雙溶性	+	無	5-10mg/次、1次/d

注意事項：

1. 常見有疲乏、心動過緩、心臟傳導阻滯、肢體冷感、低血壓、激動不安、胃腸不適、頭暈、抑郁等，還可能影響糖脂代謝。

2. 目標心率為清醒靜息時不低于60次/min。

3. 美托洛爾禁用于不穩(wěn)定的、失代償性心衰（肺水腫、低灌注或低血壓）；病態(tài)竇房結綜合征；心率<45次/min、PQ間期>0.24s或收縮壓<100mmHg的懷疑急性心肌梗死；二、三度房室傳導阻滯；心源性休克；伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾?。挥邪Y狀的心動過緩或低血壓者。

4. 比索洛爾禁用于心源性休克；引起癥狀的心動過緩或低血壓；急性心衰或處于心衰失代償期需用靜脈注射正性肌力藥物治療；病態(tài)竇房結綜合征、竇房傳導阻滯；二度或三度房室傳導阻滯；代謝性酸中毒；嚴重外周動脈閉塞疾病和雷諾綜合征；嚴重支氣管哮喘；未經(jīng)治療的嗜鉻細胞瘤者。

RAAS 阻滯劑

如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），可降壓、降低心肌氧耗、改善心肌重構，能預防心肌梗死、腦卒中的復發(fā)，有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，可保護心腎功能，降低血管疾病死亡率，延緩動脈粥樣硬化的進展，還有潛在的擴張周圍動脈血管作用，對糖脂代謝無不良影響，可用于冠心病伴缺血性腦卒中。

《基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識2022》（2022年）中指出，對心腦共患者，若無禁忌（如嚴重的腎功能不全、高鉀血癥等）均應考慮RAAS 阻滯劑，或近期發(fā)現(xiàn)的有心血管疾病獲益的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為二級預防的長期用藥。

分類	藥物
ACEI	如依那普利、雷米普利、培哚普利
ARB	如纈沙坦、氯沙坦、奧美沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦
ARNI	如沙庫巴曲纈沙坦

注意事項：

1. 可引起咳嗽、血鉀升高、血管神經(jīng)性水腫、低血壓等。

2. 禁用于雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥（＞6.0mmol/L）、血管神經(jīng)性水腫者及妊娠、計劃妊娠和哺乳期者。

其他藥物

硝酸酯類藥物通過擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，降低心室前負荷，改善心肌灌注，而改善心絞痛癥狀。如短效制劑主要用于緩解急性心絞痛癥狀；長效制劑可減少心絞痛發(fā)作的程度、頻率，增加運動耐量，為減少心絞痛發(fā)作的二線藥物，尤其是β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB耐受性差、有禁忌或不足以控制癥狀時。

CCB可選擇性抑制血管平滑肌，改善冠狀動脈血流，減少心肌耗氧量，而緩解心絞痛。二氫吡啶類CCB對血管的選擇性更佳，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平；非二氫吡啶類CCB可降低心率，如維拉帕米、地爾硫?。維拉帕米適于所有類型心絞痛包括勞力性與血管痙攣性心絞痛；地爾硫卓可擴張外周血管，減輕運動引起的冠狀動脈收縮，用于勞力性心絞痛更具優(yōu)勢。

尼可地爾、曲美他嗪、伊伐布雷定等可作為穩(wěn)定型冠心病的二線用藥。尼可地爾可擴張冠狀動脈，可用于微血管性心絞痛的治療；曲美他嗪通過調節(jié)心肌能量底物而緩解心絞痛；伊伐布雷定可減慢心率、降低心肌氧耗量、改善冠狀動脈灌注，可用于β受體阻滯劑效果不佳或不耐受、竇性心律且心率>60次/min者。

長春西汀可選擇性擴張腦血管，減輕腦血管病所致的認知功能障礙、神經(jīng)功能缺損，并延緩癡呆的發(fā)生與發(fā)展。丁苯酞可提高腦缺血區(qū)側支循環(huán)和微循環(huán)、改善神經(jīng)功能，促進缺血區(qū)血管新生，減輕殘障，增加缺血區(qū)腦血流，可改善非癡呆性血管性認知功能障礙。

參考文獻：

[1]基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識2022[J].心腦血管病防治,2022,22(4):1-17.

[2] 冠心病合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2018,10(6):1-130.

[3] 中醫(yī)康復臨床實踐指南·缺血性腦卒中（腦梗死）[J].康復學報,2021,31(6):437-447.

[4] 穩(wěn)定性冠心病基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(4):423-434.

[5] 冠心病心臟康復基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(3):311-320.

[6] 老年人血脂異常管理中國專家共識[J].中華內科雜志,2022,61(10):1095-1113.

[7] 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-947.

[8] 他汀類藥物安全性評價專家共識[J].中華心血管病雜志,2014,42(11):890-893.

[9] 高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2017,9(7):40-102.

[10] 中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,19(1):1-31.

[11] β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應用建議[J].中華心血管病雜志,2019,47(6):443-446.

[12] β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識[J].中華心血管病雜志,2009,37(3):195-207.

[13] 缺血性腦卒中住院患者血壓變異性管理上海專家建議[J].中國臨床神經(jīng)科學,2021,29(6):601-606.

[14] 急性心肌梗死后心室重構防治專家共識[J].中華心血管病雜志,2020.

[15] 血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(5):420-423.

[16] 血管緊張素II受體拮抗劑在冠心病患者中的臨床應用建議（2018）[J].中國介入心臟病學雜志,2018,26(8):421-423.

[17] 中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南（2017）[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2018,38(2):136-144.

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[10] 中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,19(1):1-31.