最早的麻醉藥是什么？
麻醉和毒品的淵源?
有哪些麻醉方法？
麻醉學(xué)和外科學(xué)的關(guān)系？
什么是可怕的術(shù)中知曉?
說到麻醉，很多人都會(huì)想到江湖上的蒙汗藥。韋小寶就是靠這招叱咤風(fēng)云：食物里下藥，隔著窗戶吹氣，甚至用飛鏢扔，都能把對(duì)手麻醉。蒙汗藥似乎被英雄不齒，但也不得不防。古往今來，麻醉一直披著一層神秘的面紗，小時(shí)候聽到麻醉師三個(gè)字心中都是充滿了敬畏之心，害怕跟他說著話自己就會(huì)喪失意志。
簡(jiǎn)單地說，麻醉就是讓人不疼。其實(shí)對(duì)己對(duì)敵人都有用，為什么大戰(zhàn)之前要喝一口酒，除了摔杯子的時(shí)候很有氣勢(shì)之外，烈酒的神經(jīng)麻醉作用也不得不提。喝了酒，打起架來對(duì)疼痛的抵御力增強(qiáng)了，自然戰(zhàn)斗力飆升。酒也是最容易獲取的麻醉劑。但是關(guān)羽似乎比較厲害，先去把華雄斬了，回來再喝酒放松放松；不過到了自己被刮骨療毒的時(shí)候，他雖然淡定下棋，也不得不大口喝酒來麻醉自己。
麻醉是一門古老的學(xué)科，從古時(shí)候的草藥止痛到現(xiàn)代的全面管理，經(jīng)歷了千年，其效用和安全性也天差地別。
最早使用麻醉是人類為了減輕疾病帶來的痛苦。那么最早記載的麻醉藥是什么？查了半天也沒發(fā)現(xiàn)有什么能早得過華佗發(fā)明的麻沸散。華佗麻沸散的發(fā)明和使用，比西方醫(yī)學(xué)家使用麻醉劑進(jìn)行手術(shù)要早1600年左右。雖然麻沸散的成分不足考證，但是現(xiàn)有研究表明，麻沸散的主要成分可能是曼陀羅花。曼陀羅花不知道大家有沒有見過，南方常見，花是倒著長(zhǎng)的，過目不忘。有了麻沸散，華佗當(dāng)時(shí)對(duì)于腦外科、普外科及麻醉學(xué)方面的造詣已達(dá)到超越世界多年的水平，此后多少年都未曾聽過有此類的記載，甚至可以稱為醫(yī)學(xué)界的特斯拉，難怪當(dāng)時(shí)連曹操這樣見多識(shí)廣的大家都不敢相信。
這是后漢書里對(duì)華佗治病描述，“若疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，傅以神膏，四五日創(chuàng)愈，一月之間皆平復(fù)。”普外科醫(yī)生都可以猜出來，這是腸吻合手術(shù)。而給曹操開顱，估計(jì)是腦外科醫(yī)生都熟悉的慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。
類似于曼陀羅花的藥物不少，其中我們最熟悉要屬鴉片和大麻。新聞常說某某抽了大麻，被人把腎臟取走都不知道。大麻的雖然在毒品中算是初級(jí)，在一些國(guó)家不被禁止，但是在古代也是難得的麻醉藥物。除了靠服用植物，人類在麻醉藥的摸索中前行，千年來都沒有明顯的突破。
直到1540年Valerings合成乙醚，Long使用乙醚吸入麻醉給病人做頸部腫物手術(shù)成功。隨后1772年P(guān)ristley發(fā)現(xiàn)氧化亞氮（笑氣），1845年Wells在波士頓麻省總醫(yī)院向世界展示了笑氣麻醉。1831年分別由Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren發(fā)現(xiàn)氯仿，英國(guó)外科兼婦產(chǎn)科醫(yī)生Sinposon第一次使用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛成功。
三大麻醉藥物的誕生，宣布了現(xiàn)代麻醉的開始。麻醉藥經(jīng)過呼吸道吸入，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，使病人暫時(shí)意識(shí)喪失。吸入麻醉在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此更容易控制，比較安全。但是其最初的安全性遠(yuǎn)沒有想象的高，多少藥量能充分麻醉作用，多少藥量會(huì)致死，這些數(shù)據(jù)都僅僅是摸索階段，而且由于條件簡(jiǎn)陋，麻醉深度難以監(jiān)控?？诜幬锏穆樽砭透挥谜f了，麻沸散喝多了醒不過來，也沒把藥辦法吐出來，喝少了手術(shù)中疼痛的時(shí)候再想喝，又怎么能來得及。
當(dāng)時(shí)的患者被麻醉了就不知道能不能醒過來，很多病人甚至在麻醉中丟了性命，那么只有具備很大勇氣的人，可以在較淺的麻醉深度下完成手術(shù)治療，并且保證蘇醒。
由于如此不安全，人們開始考慮能不能不要全身麻醉，只要局部不疼就可以了。其實(shí)古代用一些草藥涂抹就可以讓局部疼痛感減輕，中醫(yī)里面也有把花椒放入口腔治療牙痛的記載。但是真要切開皮膚肌肉，簡(jiǎn)單涂抹的那么一點(diǎn)藥物就完全沒用了。1853年，Pravaz和Wood發(fā)明了注射針筒，為局麻的應(yīng)用提供了工具。說到這里，不得不岔開話題，注射針筒。大家也許不會(huì)想到，注射器出現(xiàn)的最初形態(tài)是灌腸器。我國(guó)漢代醫(yī)學(xué)家張仲景在他的《傷寒論》就提到灌腸器的雛形，這個(gè)原理的提出又比西方早了千年。
15世紀(jì)，意大利人卡蒂內(nèi)爾提出了注射器的原理，此后法國(guó)的普拉沃茲正式發(fā)明了注射器。1853年，最早的注射器用珍貴的白銀制作的，一根帶有螺紋的活塞棒控制注射的動(dòng)作，但是容量只有1ml。沒有注射器的時(shí)候，藥物只能涂抹和口服，有了注射器，才有了我們現(xiàn)在知道的那么多的給藥方式，也才有了那么多劑型的藥物。藥物可以打到皮下、肌肉、血管，甚至椎管、心內(nèi)、腦室。大家都知道，吊水的效果快，那是因?yàn)樗幬镏苯舆M(jìn)入血液，可以短時(shí)間內(nèi)到達(dá)全身，而不用口服之后經(jīng)歷漫長(zhǎng)的吸收過程。這個(gè)看似微不足道的發(fā)明，加快了藥物吸收的速度，更延續(xù)了無數(shù)患者的生命。其實(shí)我們習(xí)以為常的許多醫(yī)療用品，都有大家意想不到的顛覆作用，以后我會(huì)給大家詳細(xì)介紹。
回歸正題，有了注射器，人們才會(huì)考慮到局部麻醉的可能。哪里需要麻醉就給哪里打針，這是最直觀的辦法。1860年，Nieman提純出了可卡因，也就是常說的古柯堿，這是現(xiàn)在被政府明令禁止的毒品?？煽ㄒ虻臍v史，要從16世紀(jì)說起，當(dāng)時(shí)西班牙探險(xiǎn)家們便注意到南美土人通過咀嚼古柯植物的葉子來提神?？煽ㄒ虮缓铣芍蟊挥脼榫植柯樽硭幓蜓苁湛s劑，麻醉效果好，穿透力強(qiáng)，很快讓局部麻醉成為可能。但是，眾所周知，可卡因也是極強(qiáng)的中樞興奮劑，用了之后不僅不疼，而且飄飄欲仙。但也是因?yàn)槠鋵?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，導(dǎo)致了成癮和藥物濫用。1985年起，可卡因成為世界性主要毒品之一。雖然不再用于麻醉，但是可卡因?qū)β樽韺W(xué)的貢獻(xiàn)不容抹殺。麻醉師們用可卡因做了第一例神經(jīng)阻滯，第一例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，第一例硬膜外阻滯，也就是現(xiàn)在老百姓所熟悉的腰麻或者半麻。
麻醉和毒品從來就不可分割，過猶不及，適當(dāng)可以治療，過量就會(huì)成癮。麻醉藥在古代的醫(yī)師的手中，居然把他們塑造成了近神近妖的神物，可以讓你興奮、讓你昏睡，再加上一些心理暗示，甚至可以控制人的意識(shí)。巫醫(yī)也是部落中最至高無上的位置，正是因?yàn)樗稚系乃幬镉兄衿娴淖饔谩?/p>
可卡因被禁，但是大家看到了希望，類似的麻醉藥也開始問世。1905年，埃因霍恩合成普魯卡因；1943年，Lofgren和Lundguist合成了利多卡因，也是現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最多的局部麻醉藥。
再回過頭來說說全身麻醉。隨著外科學(xué)的發(fā)展，許多顱腦、心臟大手術(shù)的可能性被提出，這些大手術(shù)還是需要全身麻醉。1862年，Clover氯仿麻醉機(jī)問世，可以精確地控制麻醉藥的流量。此后各種現(xiàn)代儀器的誕生，諸如心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、體外循環(huán)，進(jìn)一步保障了患者的安全。
記得讀研究生的時(shí)候，有主任跟我說，他們像我一樣大的時(shí)候，做麻醉師得守著血壓計(jì)，每五分鐘給患者量一次血壓，現(xiàn)在想想，十幾個(gè)小時(shí)的大手術(shù)，麻醉師不得累死，就算是小手術(shù)可以休息，但是每天不停地量血壓，現(xiàn)在看來也不可想象。現(xiàn)在的麻醉機(jī)，在每一間手術(shù)室都占據(jù)著最中心的位置。病人的一切數(shù)據(jù)都可以通過監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)傳輸，插管成功后，麻醉師只需要觀察儀器，再調(diào)調(diào)按鈕，就能保證患者的安全。
在這里不得不說說外科學(xué)發(fā)展和麻醉學(xué)的關(guān)系，很多醫(yī)生都對(duì)這個(gè)話題樂此不疲，就像探討醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)系，外科和內(nèi)科關(guān)系一樣。外科學(xué)的發(fā)展，需要更好的麻醉，麻醉學(xué)的發(fā)展給外科學(xué)提供了條件。沒有麻醉醫(yī)師的時(shí)候，外科醫(yī)生孤立無援，患者只能靠醉酒、電暈，甚至很多人把患者按住，強(qiáng)行手術(shù)。這救人的場(chǎng)面，無論從哪里看都像是酷刑。縱然外科醫(yī)生有許多想法，但完全無從實(shí)施，外科的發(fā)展也不得不停滯不前。
即使到了現(xiàn)在，麻醉學(xué)高度發(fā)展，麻醉醫(yī)師的作用依然不可或缺。在我看來，好的麻醉師就像是為外科手術(shù)和患者的生命上了保險(xiǎn)。其實(shí)，在手術(shù)室里，大部分時(shí)間可以看到麻醉師無所事事在靠在椅子上，時(shí)不時(shí)還看一看手機(jī)。但是一旦有突發(fā)狀況，好的麻醉師卻能迅速反應(yīng)，化險(xiǎn)為夷。每一個(gè)外科醫(yī)生都希望身邊站著一個(gè)可信賴的麻醉師，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師甚至可以帶著外科醫(yī)生成長(zhǎng)。簡(jiǎn)單來說，麻醉學(xué)給外科學(xué)保駕護(hù)航，相互促進(jìn)。
在這里，我想說一些麻醉相關(guān)的問題。首當(dāng)其沖的就是，術(shù)中知曉?！秺Z命手術(shù)》這部電影，不知道大家有沒有看過。簡(jiǎn)單來說，影片主人公是一個(gè)叱咤風(fēng)云的富二代，不顧母親的反對(duì)，和私人女助理結(jié)了婚。后來，他由于先天性心臟病的惡化需要做心臟移植，他選擇了自己的好朋友杰克作為主刀醫(yī)生。手術(shù)開始后，克萊頓以為自己會(huì)睡著，但是他的意識(shí)卻非常清晰，這就是傳說中的“術(shù)中知曉”。雖然不能動(dòng)彈，他居然聽到好朋友杰克醫(yī)生與妻子之間的驚天陰謀。
由于當(dāng)前的全麻基本上為復(fù)合式麻醉，即多種不同作用的藥物同時(shí)使用。鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛為主要的三個(gè)部分。如果出現(xiàn)術(shù)中知曉，意味著鎮(zhèn)靜遺忘作用消失，而肌松、鎮(zhèn)痛作用還可存在。在這樣的狀況下，患者可存在意識(shí)，可聽見周邊環(huán)境的聲音，由于應(yīng)用了肌肉松弛劑，他們無法動(dòng)彈，無法吶喊求救，在痛苦中煎熬。全球每年有超過2100萬人接受全身麻醉手術(shù)，大多數(shù)病人麻醉滿意，也不會(huì)記得手術(shù)的過程。但是其中有大約3萬人卻沒有這么幸運(yùn)，他們無法睡著，陷入所謂的“術(shù)中知曉”狀態(tài)，如果你有興趣可以搜索一下，許多人都寫下了術(shù)中知曉的可怕記憶。
雖然最近麻醉學(xué)屆高度重視術(shù)中知曉，并采用了許多辦法來監(jiān)測(cè)，減少了其發(fā)生率，但恰恰因?yàn)椴∪瞬荒苡腥魏伪憩F(xiàn)，醫(yī)師難以感知，所以術(shù)中知曉并沒有完全消除。在看完以上的說明后，如果您或者家人遇到這種情況，請(qǐng)您理解，并且術(shù)后可以告訴麻醉醫(yī)師，共同處理可能出現(xiàn)的一些心理障礙。
麻醉從一開始就是為了止疼而生，近年來疼痛醫(yī)學(xué)的概念被提出并高度發(fā)展。它不僅僅是麻醉科的延伸，也是與神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、麻醉學(xué)、放射介入治療學(xué)、骨科學(xué)融合而成的一門新興邊緣學(xué)科。疼痛醫(yī)學(xué)與相鄰學(xué)科治療“疼痛”既相互配合，又有明確區(qū)別分工。
醫(yī)生不了解的疼痛醫(yī)學(xué)的現(xiàn)象也不少見，不少人還停留在“疼痛只是一種癥狀”的舊觀念上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論是，不管患者是治個(gè)感冒、開個(gè)闌尾、還是腫瘤晚期，都要免除患者的疼痛。我覺得，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然不能治愈所有的疾病，但可以盡可能地解決患者的不適。比如很多病人手術(shù)的時(shí)候都會(huì)佩戴鎮(zhèn)痛泵，這是一個(gè)很好的開始。病人可以自主調(diào)節(jié)藥物的用量，達(dá)到自我感覺無痛的程度。
說了這么多，為的是撩起麻醉學(xué)神秘的面紗，讓您一窺究竟。讓你放松、讓你興奮、讓你不知疼痛、讓你呼呼大睡，麻醉師只是微微一笑，深藏功與名。
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