提到小柴胡湯，大多數(shù)中醫(yī)人就會將其和“少陽”、“肝膽”、“厥陰”等詞匯聯(lián)系起來，更被后世擴(kuò)展運(yùn)用到各種情志病的治療中。
然而小柴胡湯和柴胡在《傷寒雜病論》中是以傷寒病為綱進(jìn)行應(yīng)用的，這與當(dāng)代中醫(yī)臨床大范圍單純辨證論治應(yīng)用柴胡湯類方形成鮮明對比。
我們縱觀通篇《傷寒論》的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，其在少陽病篇出現(xiàn)的頻次僅兩次，反而在太陽病的壞病中及陽明病篇反復(fù)出現(xiàn)。
那么，小柴胡湯到底運(yùn)用于臨床哪些疾病呢？
今天，我們就帶著大家回歸到《傷寒論》的小柴胡湯證的條文中，細(xì)細(xì)分析一下。
原文：
傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
定病因
本著張仲景“以病為綱”的主體思想，我們來分析此條文。
首先，文中已明確指出此病為“中風(fēng)”，因此，邪氣的種類可以確定為風(fēng)邪。
定病位
其次，確定病位?！秱摗穼τ诩膊〉亩ㄎ徊捎玫氖侨囟ㄎ环绞剑阂粸殛庩柫?jīng)的定位，也是本書的主要定位方式；二為臟腑經(jīng)絡(luò)定位；三為氣分、水分、血分的定位，后兩種定位主要運(yùn)用在內(nèi)傷病中。
首先我們提取出這段條文中的主證：“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，先通過主證來分析病情。
“往來寒熱”：發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，若陽氣盛則發(fā)熱，若邪氣盛則惡寒。
在陽經(jīng)，人體處于陽氣亢盛階段，到了陰經(jīng)，人體處于陽氣不足狀態(tài)，在兩者之間徘徊則處于邪正平均，此消彼長階段，為陰陽六經(jīng)之少陽。
因此，“寒熱往來”是傷寒中病在少陽的特異性癥狀。
在六經(jīng)當(dāng)中，少陽主樞機(jī)，疾病非進(jìn)即退，人體很難在這個(gè)階段持續(xù)過久，因此少陽所占比重很少，這也是為何整本《傷寒論》中少陽病篇幅極少的原因。
“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”：這幾個(gè)癥狀就可以給我們進(jìn)行第二和第三的定位了。
胸脅的滿悶不適，可判斷在胸脅部位的氣機(jī)不利，同時(shí)伴有不欲飲食、嘔逆等癥狀，病位可定在陽明經(jīng)，為臟腑經(jīng)絡(luò)之陽明經(jīng)，病在氣分。
至此，此條文的病位確定在陰陽六經(jīng)之少陽部，臟腑經(jīng)絡(luò)之陽明經(jīng)。
定病機(jī)
通過胸脅的苦滿，無疼痛，同時(shí)后續(xù)的一系列或然證：“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”，可以判斷出為陽明經(jīng)郁，是氣機(jī)郁滯導(dǎo)致，因此影響范圍廣泛，從上焦直至下焦的癥狀都有可能出現(xiàn)。
若“結(jié)”，則病位固定，且有疼痛，疾病范圍也會縮小。
這些或然證并非在同一患者身上同時(shí)出現(xiàn)，因此，或然證也提示了疾病的傳變趨勢。
方藥分析
通過以上分析，本病的治療當(dāng)以祛邪為主，兼以扶助正氣，同時(shí)要疏解陽明經(jīng)郁，降逆止嘔。
小柴胡湯的配伍正好滿足了此病機(jī)的需要：
方中柴胡半斤旨在透散邪氣，疏利氣機(jī)；
人參、生姜、大棗、炙甘草扶助正氣；
半夏降逆止嘔；
因經(jīng)郁有化火趨勢，以黃芩清熱。
因此，小柴胡湯是一個(gè)以祛邪為主兼以扶助正氣的方劑。
符合這個(gè)法，就可以用此方。
接下來我們就要帶領(lǐng)大家思考幾個(gè)問題了！
小柴胡湯是傷寒少陽病的獨(dú)家方劑嗎？
如果是，在傷寒病中出現(xiàn)“寒熱往來”就應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯的使用標(biāo)志了。
但在《傷寒論》中，陽明病篇也有很多使用小柴胡湯的條文：如“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”。
匯總發(fā)現(xiàn)，全書中“寒熱往來”在小柴胡湯的證治條文中出現(xiàn)頻次并不高，而使用小柴胡湯的條文比較共同的癥狀是“胸脅滿”，因此，小柴胡湯不止可應(yīng)用于傷寒少陽，更加擅長的是疏利胸脅部位的氣機(jī)。
因此不難發(fā)現(xiàn)在《傷寒論》中出現(xiàn)胸脅部位的陽明經(jīng)郁的時(shí)候依然可以使用小柴胡湯。
小柴胡湯和柴胡為什么在當(dāng)代廣泛應(yīng)用?
由于泛化的六經(jīng)，很多人將傷寒少陽與經(jīng)絡(luò)臟腑的肝膽直接聯(lián)系。
再到后世，又將中醫(yī)的肝膽等同于西醫(yī)的肝膽，在臨床廣泛用于西醫(yī)肝膽病的治療。
雙重概念的錯構(gòu)，是后世誤讀傷寒少陽以及小柴胡湯的重要原因。
通過對條文的分析，我們已經(jīng)明確傷寒陰陽六經(jīng)之少陽是在人體氣分層面，陽氣處于盛衰轉(zhuǎn)樞階段。
而臟腑經(jīng)絡(luò)的少陽則與此大相徑庭：
在經(jīng)絡(luò)中，少陽經(jīng)是有具體循行路線的，在其循行范圍內(nèi)如胸脅、頭兩側(cè)等部位均可稱之為少陽；
在臟腑中少陽則是與肝膽相聯(lián)系，當(dāng)有氣機(jī)疏泄障礙，如易怒、目赤頭脹等癥狀出現(xiàn)則與肝膽相關(guān)。
因此，雖同用“少陽”之名，但非一處。
我們在《理解傷寒論》的總論當(dāng)中就為大家介紹過：
張仲景的陰陽六經(jīng)僅僅只是人體陽氣層面的概括。
任何一個(gè)部位都有陰陽六經(jīng)存在，其只是對人體陽氣功能狀態(tài)的總結(jié)。
因此，陰陽六經(jīng)的定位方式僅適用于病在人體氣分且偏向于陽氣的層面的疾病，超出此范圍，這種定位方式就顯得心有余而力不足了。
因此后世醫(yī)家無限的泛化六經(jīng)的做法并不恰當(dāng)。
小柴胡湯是否可以治療中醫(yī)情志病呢？
現(xiàn)行方劑學(xué)教材中對柴胡的功效認(rèn)識是：透表泄熱，疏肝解郁，升舉陽氣，入肝膽經(jīng)。
其中，疏肝解郁的功效后世尤為突出使用。
因此，眾多醫(yī)家才會更加確定的將小柴胡湯當(dāng)作治療臟腑經(jīng)絡(luò)之少陽病，廣泛用于情志病的治療中。
柴胡在《本草》中：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；《別錄》中：“除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五藏間游氣，大腸停積，水脹，及濕痹拘攣。亦可作浴湯”。
未有任何能夠疏肝解郁的描述，反而更加擅長疏利胃腸氣機(jī)。
此外，從藥量來看，小柴胡湯中柴胡半斤，如此大量，旨在透散邪氣。
若僅僅疏利氣機(jī)，而無邪氣，柴胡的量則無需如此之大。
因此，治療情志病時(shí)，若有氣機(jī)不利的表現(xiàn)，可少量使用柴胡達(dá)到疏利氣機(jī)之功效。
且情志病在中醫(yī)中分屬五臟，以肝、心、脾為主，肝所主情志主要為怒，若為悲、為思就不可從肝論治了。
因此，現(xiàn)臨床中真正使用小柴胡湯仍然是在外感病階段，有正氣不足的表現(xiàn)，攻補(bǔ)兼施，旨在祛邪。
內(nèi)傷病使用小柴胡湯就需改變其配伍與藥量，但與此同時(shí)就不再符合小柴胡湯之法了。
藥味雖似，法已不同，還能稱之為小柴胡湯嗎？
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