中國的BRS，東方不?。eah！
目前，全球掀起了冠脈介入治療的第四次革命，生物可降解支架（BRS）發(fā)展方興未艾。那么，我們國家的BRS支架研發(fā)又是如何？OCC2017大會上，葛均波院士將就此進(jìn)行主題報告。
讓我們先睹為快，以下是預(yù)習(xí)筆記。
自1977年首例球囊擴(kuò)張治療冠心病以來，醫(yī)學(xué)科技不斷發(fā)展，如今我們迎來了第四代支架的創(chuàng)新革命。我國正在研發(fā)的BRS支架有Xinsorb（葛均波院士團(tuán)隊）、NeoVas（韓雅玲院士團(tuán)隊）、Firesorb（高潤林院士團(tuán)隊）等，目前處于不同階段的臨床研究中。
一、Xinsorb（心祥）支架
Xinsorb支架，是由葛均波院士領(lǐng)銜的團(tuán)隊研制的新一代完全可降解支架。設(shè)計理念：支架植入體內(nèi)一段時間后，可對狹窄的冠脈血管作機(jī)械性支撐，同時釋放藥物防止再狹窄，之后緩慢降解并完全被組織吸收，最后血管結(jié)構(gòu)功能完全恢復(fù)。
圖片來源：互聯(lián)網(wǎng)。2013年8月5日，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，葛均波團(tuán)隊率先在國內(nèi)完成首例完全可降解支架（BVS）植入術(shù)。
1.1.支架結(jié)構(gòu)特點
球囊結(jié)構(gòu)；可吸收支架，由PLLA組成，厚度160μm；表面涂層成分PDLLA；每平方毫米含藥量140μg（西羅莫司）。
1.2.首次人體試驗（FIM試驗）
葛均波院士團(tuán)隊進(jìn)行的前瞻性、雙中心試驗，入組30人。主要終點：30天時的MACE和180天時的晚期管腔丟失（LLL）。目的：評估Xinsorb短期內(nèi)（1年）的安全性和有效性。
27名患者完成6個月時的造影QCA隨訪，19名患者進(jìn)行了OCT和IVUS，臨床隨訪12個月。結(jié)果表明Xinsorb支架的In-scaffold LLL為0.17±0.12mm，peri-scaffold LLL為0.13 mm±0.24 mm，優(yōu)于目前市場上大多數(shù)藥物洗脫支架（DES）。
18個月隨訪，1例患者因停用雙聯(lián)抗血小板藥物發(fā)生機(jī)械問題，出現(xiàn)TLF，提醒我們支架應(yīng)在OCT完全降解后方可考慮停藥。另，目前動物實驗證實，支架完全降解需兩年半。
第1例置入Xinsorb支架的患者，因出現(xiàn)下壁心梗接受治療，溶栓后血管狹窄，置入Xinsorb后，血管內(nèi)超聲和IVUS在6個月和兩年時效果均為良好。
OCT影像結(jié)果表明：支架在兩年時沒有完全降解，這會導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，故在支架完全消失之前，不建議停用抗血小板藥物（葛均波院士個人觀點）。對比6個月和兩年時結(jié)果，IVUS與OCT觀察管腔范圍、支架范圍和新生內(nèi)膜范圍發(fā)現(xiàn)：新生內(nèi)膜沒顯著增加。其厚度從0.07 mm到0.13 mm的增加，在可接受結(jié)果范圍，其結(jié)果比目前市場上大多DES都好。
1.3. Xinsorb隨機(jī)試驗（RCT）
1.3.1 設(shè)計
葛均波院士團(tuán)隊進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗研究，入組400例患者，1:1平均分配使用Xinsorb和TIVOLI支架，并與納入800例患者的單臂試驗進(jìn)行對比。
據(jù)葛院士在CIT2017大會上公布的報告數(shù)據(jù)（更猛料的整個研究結(jié)果即將公布），Xinsorb組35例患者，Tivoli組32例患者，主要終點為晚期管腔丟失。
患者的基線水平數(shù)據(jù)：患者高血壓（60% vs 56.3%）、血脂異常（14.3% vs 12.5%）、糖尿病（45.7% vs 31.3%）、不穩(wěn)定心絞痛（34.3% vs 21.9%）和既往PCI/CABG（17.1% vs 9.4%），Xinsorb組都略高于Tivoli組。
而病變位置、病變長度、參考血管直徑（RVD）、最小管腔直徑（MLD）等基線水平，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。
1.3.2.結(jié)果
手術(shù)一年后復(fù)查冠脈造影，Xinsorb組和Tivoli組晚期管腔丟失分別為0.20±0.40mm和0.36±0.53mm；靶病變失敗率分別為5.7%和9.4%；兩組均無全因死亡或心源性死亡；再次血運(yùn)重建率分別為5.7%和9.4%；1年時Xinsorb組支架血栓發(fā)生率為2.9%，對照組未發(fā)生支架血栓。
1年隨訪結(jié)果，RVD、MLD以及直徑狹窄程度均沒有統(tǒng)計學(xué)差異。
1年隨訪時OCT檢測結(jié)果顯示，兩組間靶病變管腔面積無統(tǒng)計學(xué)差異。
1.3.3.結(jié)論
Xinsorb支架用于治療簡單冠脈病變，能有效抑制內(nèi)膜增生，維持植入部位管腔通暢，展示出與TIVOLI金屬DES相似的安全有效性。但隨訪時間為1年，相對較短，尚需更長期的觀察。
葛均波院士在OCC2017大會接受媒體的專訪時表示，Xinsorb支架已完成大規(guī)模臨床試驗，已進(jìn)入創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序；患者使用我國自主研發(fā)的這種完全可降解支架，費用會大大節(jié)省。
由于我們對材料性能、可降解周期等認(rèn)識不足，導(dǎo)致Xinsorb支架內(nèi)血栓發(fā)生率高于第一代可降解支架。對此，葛院士提出假設(shè)：可降解支架內(nèi)皮化不代表完全愈合，支架降解中可能會導(dǎo)致的炎癥，和血小板聚集之間可能存在互相促進(jìn)的機(jī)制；加上患者12個月停用雙聯(lián)抗血小板治療，故在18個月時支架內(nèi)血栓可能與上述綜合因素相關(guān)。所以，未來可降解支架在完全降解前，可能需要持續(xù)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。此假設(shè)，有待研究試驗進(jìn)一步證實。
二、NeoVas支架
2.1.支架結(jié)構(gòu)特點
成分PLLA；涂層為PDLLA；每毫米長度含藥量150μg（西羅莫司）。
2.2.NeoVas臨床試驗
NeoVas支架由韓雅玲院士團(tuán)隊進(jìn)行研發(fā)和試驗。
韓雅玲院士。圖片來源：互聯(lián)網(wǎng)。
NeoVas的FIM試驗結(jié)果：6個月靶病變失敗率（TLF=3.2%）和支架內(nèi)血栓發(fā)生率（ST=0）均較低，6個月節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（LLL）為0.25 ± 0.32mm。
在今年CIT大會上，韓雅玲院士報告了NeoVas生物可吸收支架的多中心隨機(jī)對照試驗一年隨訪結(jié)果。主要研究終點為術(shù)后1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失，次要終點為1年心絞痛發(fā)生率。
術(shù)后1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（患者水平）NeoVas組（0.14±0.36mm）不劣于CoCr-EES組（0.11±0.34mm），非劣效性P值＜0.0001。1年累積心絞痛發(fā)生率NeoVas組和CoCr-EES組分別為27.9%、32.1%，HR=0.84，Plog-rank=0.26。（詳細(xì)請參考CIT2017韓院士的報告。）
結(jié)果提示：NeoVas組與CoCr-EES組在主要終點和1年臨床事件方面具有可比性；NeoVas組在支架覆蓋率、貼壁率及血管修復(fù)等方面表現(xiàn)更好，而運(yùn)動能力與心絞痛發(fā)生率則兩組相當(dāng)。不過，尚需遠(yuǎn)期隨訪，以進(jìn)一步證實NeoVas安全性和有效性。
三、Firesorb（火鹮）支架
3.1.支架結(jié)構(gòu)及特點
結(jié)構(gòu)：正弦波+直桿連接；外表面涂層為PELLA+Rapamycin；
厚度：支架尺寸2.5 mm～2.75 mm，支架壁厚100μm；支架尺寸3.0 mm～4.0 mm，支架壁厚125μm。
特點：相對薄，吸收快。靶向釋放，無冗余藥量。
3.2.Firesorb臨床試驗
高潤霖院士。圖片來源：互聯(lián)網(wǎng)。
高潤霖院士團(tuán)隊進(jìn)行的FUTURE-1 FIM試驗為前瞻性的單組觀察試驗，納入45例患者，目前研究進(jìn)展順利。
四、中國可降解金屬支架的現(xiàn)狀問題
4.1.鎂合金支架（JDBM）
此支架厚度120 μm。動物實驗表明：16周時，血管內(nèi)超聲和OCT發(fā)現(xiàn)，鎂合金支架比聚乳酸支架回?fù)瘟?qiáng)。
問題：高純度鎂支架的缺點是降解過快。
應(yīng)對：故目前研究的鎂合金支架，其表面會利用涂層來控制降解的速度。
4.2.鐵合金支架（IBS）
IBS很薄，70 μm ～80 μm，外層用聚乳酸載藥，支撐力明顯優(yōu)于聚乳酸支架。
問題：支架在體內(nèi)降解時間很不可控。
應(yīng)對：目前通過Micro-CT、OCT、MRI檢測，動物實驗發(fā)現(xiàn)其在1年之后（13個月）幾乎完全降解，比聚乳酸的完全可降解支架速度快一些。
4.3.除鐵、鎂合金支架外，鋅合金支架因降解更可控，與鐵結(jié)合，或可成為更優(yōu)的潛力選擇。
4.4.目前的挑戰(zhàn)：
1.鐵合金支架具有較好的機(jī)械性能和較快的降解速度等優(yōu)勢。
2.但其腐蝕過程中，可能會導(dǎo)致體內(nèi)局部炎癥反應(yīng)，故降解速度應(yīng)控制在1年左右，以免鐵銹等腐蝕引起問題。
小結(jié)
我國完全可降解支架市場開始變得火熱，醫(yī)學(xué)科學(xué)家們的研究也如火如荼，已邁入國際前沿行列，支架事業(yè)在快速發(fā)展。
在心臟介入治療領(lǐng)域，中國人必將有屬于自己的生物可吸收支架！Oh，Yeah！
延伸閱讀：
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