急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）：是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性S心肌梗死（AMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。其中AMI又包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要的作用。
來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲
編發(fā)：宣傳科
臨床表現(xiàn)
典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)>10～20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示AMI。
部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。
不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見(jiàn)于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。大多數(shù)ACS患者無(wú)明顯的體征。
重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽(tīng)診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。
檢查
1.心肌損傷標(biāo)志物
AMI時(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。①肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。②肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常。
2.心電圖
（1）STEMI
①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；②寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。
（2）NSTE-ACS
ST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價(jià)值的心電圖異常表現(xiàn)。癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過(guò)性ST段改變（常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥O.1mV），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波是“偽正?；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。初始心電圖正常或臨界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄心電圖，且與無(wú)癥狀時(shí)或既往心電圖對(duì)比，注意ST-T波的動(dòng)態(tài)變化。
3.超聲心動(dòng)圖
AMI及嚴(yán)重心肌缺血時(shí)可見(jiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。同時(shí)有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。
4.其他影像學(xué)檢查
放射性核素檢查，MRI等。
診斷
當(dāng)有典型的缺血性胸痛癥狀或心電圖動(dòng)態(tài)改變而無(wú)心肌壞死標(biāo)志物升高時(shí)，可診斷為心絞痛。
存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。
1.心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)正常上限，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：
（1）心肌缺血臨床癥狀；
（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（按心電圖是否有ST段抬高，分為STEMI和NSTEMI）；
（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；
（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。
2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。
3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（PCI）的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。
4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。
5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。
并發(fā)癥
AMI患者可并發(fā)：
1.心律失常
見(jiàn)于75%～95%的AMI患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。
2.低血壓和休克
休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%的AMI患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致。
3.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%～48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。
4.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂
總發(fā)生率可高達(dá)50%。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，引起心力衰竭。重癥者可在數(shù)日內(nèi)死亡。
5.心臟破裂
少見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月。
6.栓塞
發(fā)生率1%～6%，見(jiàn)于起病后1～2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。
7.心室壁瘤
主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5%～20%。瘤內(nèi)可發(fā)生附壁血栓而導(dǎo)致栓塞。
8.心肌梗死后綜合征
發(fā)生率約10%。于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。
治療
急救措施：發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)、休息，并盡早向急救中心呼救。對(duì)無(wú)禁忌證的ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.5mg。
“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。對(duì)于STEMI患者，采用溶栓或介入治療（PCI）方式盡可能早地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后。
治療方法：藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、其他治療等。
ACS治療原則：
（1）住院后初始處理所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛治療。
（2）溶栓治療STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。
發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24小時(shí)內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓。
（3）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療PCI可快速有效開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是STEMI急性期的首選治療。
1）直接PCI①如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行（就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間<><>
2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3小時(shí)的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院。
（4）抗栓治療
1）抗血小板治療①阿司匹林：所有患者只要無(wú)禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持。②噻吩并吡啶類：在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月。置入藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/d，15個(gè)月以上。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者。
2）抗凝治療①普通肝素；②低分子量肝素；③磺達(dá)肝癸鈉；④比伐盧定；⑤口服抗凝劑治療：STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3～6個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。
（5）抗心肌缺血和其他治療
1）硝酸酯類如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率分）或心動(dòng)過(guò)速（心率>100次/分）、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。
2）β受體阻滯劑縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。
3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）可減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。
4）醛固酮受體拮抗劑對(duì)STEMI后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.4，有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221μmol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。
5）鈣拮抗劑不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。
6）他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。他汀類治療的益處不僅見(jiàn)于膽固醇升高患者，也見(jiàn)于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。
（6）藥物治療同時(shí)或治療無(wú)效情況下有條件可采用機(jī)械性輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO），甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等。
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