·專家述評·
羅素新1 袁霄1 夏勇1,2
(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016;2.美國俄亥俄州立大學醫(yī)學中心心肺研究所,哥倫布 43210,俄亥俄州,美國)
【摘要】近年來，胸痛中心建設(shè)工作在我國啟動并得到快速發(fā)展，旨在建立救治急性胸痛患者的綠色通道。我國急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，ACS尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的救治強調(diào)及時有效地再灌注治療，非經(jīng)皮冠脈介入治療(非PCI)醫(yī)院在其中所起的作用不容忽視。胸痛中心以“一托N”的模式構(gòu)建了高效的區(qū)域協(xié)同救治體系，并已在全國各地得到逐步完善和取得了初步成效。本文將對胸痛中心的建設(shè)以及非PCI醫(yī)院在構(gòu)建ACS區(qū)域協(xié)同救治體系中的作用做一述評。
【關(guān)鍵詞】胸痛中心； ACS區(qū)域協(xié)同救治體系； 非PCI醫(yī)院
“胸痛中心”的概念于上世紀80年代初在美國最早提出，以提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷率、降低病死率[1-2]為目標。繼后在歐洲也得到迅速發(fā)展。中國于1990年代提出急性心肌梗死的綠色通道概念，2013年9月正式啟動中國胸痛中心認證工作，從2014年4月至今，我國已有122家醫(yī)院獲得中國(或基層)胸痛中心認證，計劃未來3年要達到1000家醫(yī)院。胸痛中心認證工作委員會將加速胸痛中心理念的推廣，以推動各級醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)，促進區(qū)域協(xié)同救治體系的完善。
“胸痛中心”是通過多學科合作，為急性冠脈綜合征(ACS)尤其是急性心肌梗死(AMI)、主動脈夾層和肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療的綠色通道，最終降低胸痛患者的死亡率，改善患者的臨床預(yù)后。
急性胸痛中最多見的是ACS，包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS的診斷依據(jù)包括：臨床表現(xiàn)從不典型到典型胸痛，嚴重者表現(xiàn)為心臟猝死；心電圖可表現(xiàn)為正常到ST-T的改變，STEMI則為典型的ST段抬高，T波髙尖伴或不伴Q波；心肌損傷標志物可以從正常到增高再到顯著增高。
2001年美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的數(shù)據(jù)顯示，在美國，ACS住院患者每年達230萬，其中UA / NSTEMI143萬/年,占63%，STEMI 82.9萬/年,占36%。
《2013中國心血管病報告》，2007～2009年，北京市25歲以上居民發(fā)生急性冠心病事件共68 390例，年齡標化發(fā)病率為166.4/10萬(男性：218.5/10萬， 女性：115.2/10萬)，2009年相比2007年，北京市25 歲以上居民急性冠心病事件發(fā)生率上升了8.1%，其中35～44歲男性急性冠心病事件發(fā)生率上升了30.3%，反映了我國ACS發(fā)病率呈顯著上升趨勢。迄今，中國心血管病的發(fā)病人數(shù)約2.9億，相當于每5個成年人中就有1個心血管病患者，現(xiàn)有心肌梗死患者250萬，預(yù)計2030年心肌梗死患者將達2260萬。而且2013年中國居民冠心病死亡率在農(nóng)村達98.86/10萬，城市100.68/10萬，預(yù)防和治療冠心病已是一個極大挑戰(zhàn)。
發(fā)表在2015年《柳葉刀》雜志上的CHINA PEACE回顧性AMI研究[3]：篩選中國833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院，共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者13815例，2011年，28.1%的患者行直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PPCI)，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%。然而，盡管2001～2011年的10年間，我國STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，直接PCI比例增加，但10年間溶栓比例明顯下降，未行再灌注治療的患者比例無降低，且院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯改善。提示我國急性心肌梗死的救治少，救治慢，效果不夠滿意，現(xiàn)實不容樂觀。
2.1 NSTE-ACS的早期危險分層及非PCI中心轉(zhuǎn)運
《2015 ESC NSTE-ACS指南》[4]提出要重視早期危險分層，即基于GRACE評分進行缺血風險的危險分層后選擇治療策略。①極高?；颊撸扑]立即(<><><72h)侵入治療(ia)。④無上述風險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查(推薦級別ia，首選影像檢查)。在nste-acs患者救治流程中，極高危患者需即刻有創(chuàng)治療，與stemi救治路徑相同。這就要求患者胸痛癥狀發(fā)作后，首次醫(yī)療接觸后一旦診斷nste-acs，急救醫(yī)療系統(tǒng)(ems)或非pci中心應(yīng)立即將極高?；颊咿D(zhuǎn)運至pci中心，而對于高?；颊咭矐?yīng)在當天內(nèi)轉(zhuǎn)運至pci中心盡快實施冠脈造影和>
2.2 縮短STEMI患者救治時間，及時再灌注治療 《2012 ESC指南》[5]首次明確了STEMI的目標救治時間，強調(diào)及時診斷是救治STEMI成功的關(guān)鍵。該指南第一次提出了“首次醫(yī)療接觸(FMC)”的概念，強調(diào)STEMI的管理——包括診斷和治療——應(yīng)始于首次醫(yī)療接觸?！吨改稀芬螅孩偈自\醫(yī)師10 min內(nèi)獲取ECG和作出診斷。②首診至溶栓(FMC to needle)時間≤30 min。③能做直接PCI醫(yī)院首診至直接PCI(D to B)≤60 min。④救護車或非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運首診至直接PCI≤ 90min，大面積AMI發(fā)病2h內(nèi)應(yīng) ≤60 min。⑤可接受首診至直接PCI的底線要求≤120 min，大面積AMI發(fā)病2h內(nèi)應(yīng)≤90 min，否則考慮溶栓。⑥溶栓成功后3～24 h行冠脈造影。
有別于歐洲指南，《2013 ACC/AHA STEMI指南》[6]推薦：初診于可行PCI醫(yī)院，至導管室行直接PCIFMC-器械時間≤90 min(推薦級別IA)；初診于不能行PCI醫(yī)院，至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120 min(推薦級別IB)。相對于美國指南，《ESC指南》的時間概念要求更加嚴格，目標救治時間更短。
《2015中國STEMI指南》[7]：基于時間制定了救治流程(圖1)，同樣強調(diào)早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI預(yù)后的關(guān)鍵。目標救治時間同美國，考慮到中國國情，則更加重視溶栓治療。在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好選擇，尤其在中國廣大的基層醫(yī)院。此外，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療(Ⅱa,A)。對于溶栓后的患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期(3～24 h內(nèi))進行旨在介入治療的冠狀動脈造影。無冠狀動脈造影或PCI條件的醫(yī)院，在溶栓后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)院(I,A)。
圖1 2015 中國STEMI指南救治流程
Figure 1 2015 China guide of STEMI treatment process
2015年3月，國家衛(wèi)計委下發(fā)了關(guān)于《提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力》的通知，重點強調(diào)積極建設(shè)急性心肌梗死區(qū)域急救體系。今年11月20日是第三個“心梗救治日”，主題為“有胸痛，早求救，我要120！”。北京大學第一醫(yī)院霍勇教授在會上講到，我國心梗救治中，95%的患者不能得到有效治療，多個環(huán)節(jié)延遲致使我國目前胸痛急診救治現(xiàn)狀堪憂，包括院前院內(nèi)銜接不及時導致的轉(zhuǎn)診延遲、急診室缺乏標準流程導致分診延遲、導管室救治欠規(guī)范導致的救治延遲。與此同時，多數(shù)患者對急性心肌梗死缺乏認識，也是救治率較低的重要原因。
“胸痛中心”旨在建立區(qū)域性以AMI為代表性疾病的急性胸痛患者救治網(wǎng)絡(luò)體系；以直接PCI(PPCI)醫(yī)院為中心建立“一托N”網(wǎng)絡(luò)合作幫扶模式，N即為多個基層(網(wǎng)絡(luò))醫(yī)院，通過加強各級醫(yī)務(wù)人員培訓，合理開展基層醫(yī)院溶栓治療、快速合理直接轉(zhuǎn)運介入治療、溶栓聯(lián)合急診介入治療的策略，從而提高STEMI患者早期再灌注治療比例和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救治水平，構(gòu)建起STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，通過微信群、胸痛中心專屬APP或其他遠程信息傳輸系統(tǒng)及專屬電話，實現(xiàn)急救醫(yī)療體系(EMS如120)與各級醫(yī)院之間醫(yī)療信息無縫隙對接。通過多學科(包括心血管內(nèi)科、急診科、呼吸科、胸外科、心外科甚至普外科等多個學科，還包括檢驗科、放射科、心電室、超聲科、導管室等輔助科室)合作，做出快速準確的診斷、危險評估，并準確篩查出肺栓塞、主動脈夾層等其他高危胸痛患者，以減少誤診、漏診及過度診療，并依據(jù)指南進行規(guī)范化的處置，改善患者臨床預(yù)后。對于STEMI的救治，“胸痛中心”的重點是縮短門球時間(D2B)或者門針時間(D2N)，尤其是FMC到接受PCI治療的時間(FMC2B)[8]。
目前全國幾乎所有的胸痛中心都建立在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的多級胸痛管理體系上，形成了輻射距離不同的AMI患者的城鄉(xiāng)一體化救治網(wǎng)絡(luò)[9]。 在ACS區(qū)域協(xié)同救治體系中， PPCI醫(yī)院即中心醫(yī)院加強對基層醫(yī)院醫(yī)護人員技術(shù)指導幫扶，規(guī)范基層溶栓，促進基層醫(yī)院合理轉(zhuǎn)運病人。龔志華等[10]探討了區(qū)域協(xié)同救治體系對就診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者早期救治時間節(jié)點的影響。結(jié)果顯示,區(qū)域協(xié)同救治體系大大縮短了非PCI醫(yī)院對STEMI患者的早期救治時間，顯現(xiàn)出巨大的改進效果。
國家衛(wèi)計委2014年數(shù)據(jù)顯示，縣醫(yī)院數(shù)量、總床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)量、門急診總量、入院病人總量均占全國一半左右。基層醫(yī)院的特點為醫(yī)護人員工作負荷重，壓力大，對患者的診治過程偏慢，患者滿意度較差；同時醫(yī)生能力有限，醫(yī)院資源和手段有限，多數(shù)醫(yī)院無法開展PCI，救治理念相對落后，救治(轉(zhuǎn)運)時間延誤?！癝TEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心研究”表明，只有7%接受溶栓的患者D2N時間<30><90 min；中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究(cpacs)表明，急性心肌梗死發(fā)病到就診時間在二級醫(yī)院為5="" h，在三級醫(yī)院則為8="" h。china="">[3]顯示，診斷及治療不規(guī)范，聯(lián)診制及轉(zhuǎn)院制不完善，是導致我國STEMI患者救治時間顯著延誤的主要因素。然而STEMI患者發(fā)病后，75%的患者首診在非PCI醫(yī)院，僅25%的患者首診在PCI醫(yī)院。這也是導致STEMI患者再灌注比例低和再灌注時間延遲的重要原因。
胸痛中心建設(shè)中，構(gòu)建ACS區(qū)域協(xié)同救治體系以及2015年底啟動中國基層胸痛中心認證建立基層胸痛中心，不僅能夠有力解決上述問題，還能合理有效地提高醫(yī)療安全度和節(jié)省醫(yī)療資源。其中非PCI醫(yī)院是病人救治流程中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加強對非PCI醫(yī)院的管理和指導，及時轉(zhuǎn)運病人，可以顯著提升ACS病人的救治率。
在基于ACS區(qū)域協(xié)同救治體系的STEMI再灌注流程中，重點和難點是基層醫(yī)院、“120”急救體系和PCI醫(yī)院之間的銜接與協(xié)作。但通過過去3年多的不斷探索和發(fā)展，目前已逐漸完善。PCI醫(yī)院，尤其是成立胸痛中心和獲得中國胸痛中心認證的醫(yī)院，繼續(xù)充分發(fā)揮其心血管方面的專業(yè)和技術(shù)優(yōu)勢，利用自身的影響力，主動將AMI的救治能力覆蓋到周邊基層醫(yī)院和120院前急救，對基層醫(yī)生和120急救醫(yī)生進行定期針對性培訓，提高他們對AMI的早期識別、診斷和治療能力，更新知識，更新理念。另一方面，基層醫(yī)生和120急救醫(yī)生也要積極、主動、熱情地行動起來，配合中心醫(yī)院，運用網(wǎng)絡(luò)平臺和遠程心電傳輸系統(tǒng)進行心電圖的遠程會診，實現(xiàn)“患者未到，信息先到”，得到中心醫(yī)院實時的專業(yè)指導，及時對AMI實施治療和搶救，共同為患者的轉(zhuǎn)運保駕護航，最終實現(xiàn)繞行急診，繞行CCU，完成急診PCI。
我院作為重慶市心血管內(nèi)科質(zhì)控中心和冠脈介入質(zhì)控中心，自2015年8月成立到2016年7月獲批中國胸痛中心認證單位至今，已有近80家正式簽約的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院(區(qū)縣級和社區(qū)醫(yī)院)，基于手機微信群[11]率先建成了重慶地區(qū)最大的急性胸痛區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)體系(醫(yī)護人員超過3000人)，其中3個胸痛中心服務(wù)微信總?cè)海w急診、心內(nèi)、呼吸、心外、老年、血管外科等多學科，另外近80個網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院有專屬微信群，由專屬秘書、總住院醫(yī)師、副高級以上醫(yī)師帶領(lǐng)2～3名中初級醫(yī)師、護士組成的指導團隊，不定期地下派到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進行培訓和教育，微信群內(nèi)進行學術(shù)交流、疑難危重病人的會診和雙向轉(zhuǎn)診等，尤其對STEMI患者進行實時指導救治和/或轉(zhuǎn)診。迄今，我院通過胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系轉(zhuǎn)運胸痛患者近400例，完成PPCI 240余例， 75%繞行急診和/或CCU，平均D2B時間<40>
未來，重醫(yī)一院胸痛中心將積極發(fā)揮帶頭、引領(lǐng)和示范作用，幫扶和幫助重慶各基層和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院積極建設(shè)和申報中國(基層)胸痛中心并獲得認證，組建重慶胸痛聯(lián)盟醫(yī)院，為重慶乃至周邊的老百姓服務(wù)。胸痛中心的建設(shè)真正體現(xiàn)了以患者為中心，縮短救治時間，方便患者。這也正是胸痛中心建設(shè)的最終目標，為急性胸痛患者提供快速的診療通道，早期治療，讓患者有更多獲益。
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The effects of constructing ACS regional collaborative aiding network engaged by non-PCI hospitals--perspective from the construction of chest pain center
YUAN Xiao, LUO Suxin, XIA Yong
(1.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China; 2.Davis Heart and Lung Research Institute, Department of Molecular and Cellular Biochemistry,Ohio State University, College of Medicine, Columbus 43210, Ohio, USA)
【Abstract】The construction of chest pain center in our country has been initiated and rapidly progressing in recent years which seeks to build up a green passage for the emergency treatment in patients who present with “chest pain”. Acute coronary syndrome (ACS) has experienced an steep augmentation in morbidity. We prioritize the effective revascularization therapy in treating patients diagnosed with ACS, especially ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in which non-percutaneous coronary intervention (non-PCI ) therapy hospitals have exerted tremendous effects. Chest pain center has established high efficiency regional collaborative aiding network with the “ one supports all” pattern which has been gradually ameliorated in a national scale and accomplished primary achievements. This article aims to elaborate the construction of chest pain center and the impact generated by non-PCI hospitals in establishing ACS regional collaborative aiding network.
【Key words】Chest pain center; ACS regional collaborative aiding network; Non-PCI hospitals
基金項目：國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)子課題(2014CB542402)；國家自然科學基金 (81170112、81270210)；重慶市科委課題(cstc2015shmszx0064)；國家臨床重點專科建設(shè)項目(財社[2011]170號)
執(zhí)行編委簡介：羅素新，教授，博士，碩士生導師，留美學者，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任(主持工作)。兼任中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專委會常委，重慶市心血管專委會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員，國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治專家委員會房顫卒中防治專業(yè)委員會委員，中國胸痛中心認證專家。創(chuàng)辦了“西南心血管慢病論壇”和“重慶市胸痛高峰論壇”，并分別舉辦了五屆和兩屆，啟動了“西南心血管慢病管理質(zhì)量促進項目”，率先建成重慶急性胸痛患者“胸痛中心區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)體系”。主持國家自然科學基金面上項目1項，省部級課題10項。公開發(fā)表臨床醫(yī)學研究論文40余篇，其中SCI文章 4篇；副主編著作《臨床心電圖圖譜》，指導研究生45人。臨床工作經(jīng)驗豐富，擅長診治各種心血管疾病及心血管介入診療技術(shù)。曾獲重慶市“五一巾幗標兵”、全國“五一巾幗標兵”、重慶市“五一巾幗獎?wù)隆?、重慶市“五一勞動獎?wù)隆?、重慶市“三八紅旗手”等稱號。E-mail：luosuxin0204@163.com。
【中圖分類號】R 54; R 197
【文獻標志碼】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.03.001
(收稿日期：2016-12-19； 編輯： 母存培)
羅素新 袁霄并列第一作者。
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