肺部塊影是呼吸科經(jīng)常遇到的問題之一 ，對(duì)某些病人來(lái)說可能是僅有的臨床表現(xiàn)和就醫(yī)原因。肺部塊影泛指在X線片上直徑大于2cm 、邊緣清楚的球性或不規(guī)則病變。肺部塊影可以是肺內(nèi)局部的病變 ，也可以是全身性疾病的一個(gè)表象窗。因此，在進(jìn)行肺部塊影的診斷與鑒別診斷時(shí)，不能僅僅考慮肺部局限性病變，應(yīng)結(jié)合病人的全身表現(xiàn)進(jìn)行臨床思維。結(jié)核球好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段 ，肺膿腫好發(fā)于上葉后段、下葉背段與各基底段 ，肺部塊影可以是單個(gè)或多發(fā)塊影，也可以是分布于一側(cè)或兩肺，兩肺多發(fā)性塊影可見于下述病變：多為血行性轉(zhuǎn)移性腫瘤，常見于腎癌 、結(jié)腸癌 、骨肉瘤等；以血管炎為基礎(chǔ)如韋格氏肉芽腫、惡性組織細(xì)胞增多癥、眼-口-生殖器綜合征等；兩肺經(jīng)支氣管播散性病灶形成多發(fā)性結(jié)核球；⑤寄生蟲?。?/section>(3)肺部塊影的形態(tài) 、邊緣 、密度和周圍病變：多見于周圍型肺癌 ，也可見于直徑大于4cm的結(jié)核球 、霍奇金病 、先天性肺囊腫 、錯(cuò)構(gòu)瘤等。邊緣清楚 、整齊者如轉(zhuǎn)移瘤 ；邊緣毛刺 、放射冠可見于周圍型肺癌 、矽肺及結(jié)核球 ；邊緣模糊可見于肺炎 、肺結(jié)核及周圍型肺癌 。環(huán)形鈣化可見于軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移、錯(cuò)構(gòu)瘤、矽肺；多發(fā)性鈣化呈爆米花樣見于錯(cuò)構(gòu)瘤 ；結(jié)核球的鈣化可呈點(diǎn)狀、不規(guī)則狀，或多發(fā)點(diǎn)狀 ；周圍型肺癌的鈣化呈多發(fā)細(xì)小點(diǎn)狀 、斑片狀或單發(fā)點(diǎn)狀 ；腫塊全部或部分鈣化或骨化可見于結(jié)核球 、成骨肉瘤；單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則空洞或透光區(qū)多見于結(jié)核球、周圍型肺癌和錯(cuò)構(gòu)瘤。胸膜凹陷多見于周圍型肺癌 ，胸膜黏連征常見于結(jié)核球。應(yīng)注意咳嗽的性質(zhì)、節(jié)律、時(shí)間、音色、與體位的關(guān)系。如刺激性干咳或金屬般聲音的咳嗽 ，應(yīng)注意支氣管腫瘤或氣管外腫塊壓迫氣管；嘶啞性咳嗽應(yīng)注意是否是肺部腫塊壓迫喉返神經(jīng)所致；應(yīng)注意痰的性狀、痰量、氣味、顏色及肉眼可見的異質(zhì)物。咳嗽時(shí)咯出大量水樣液體伴粉皮樣角質(zhì)物應(yīng)注意肺包蟲病。痰血持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，尤其是長(zhǎng)期吸煙的中年男性應(yīng)警惕肺癌。應(yīng)注意胸痛的部位 、性質(zhì)和發(fā)生時(shí)間。一般而言，塊影病變累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸和咳嗽時(shí)加重。累及肋骨或脊柱時(shí)，疼痛持續(xù)而劇烈，且與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。肩部或胸背部持續(xù)疼痛常提示上肺野內(nèi)側(cè)近縱隔受累。長(zhǎng)期低熱可能為肺結(jié)核球，高熱或中度發(fā)熱見于肺膿腫、肺包蟲或肺吸蟲等感染性疾病。中晚期肺癌 、肺結(jié)核 及慢性肺膿腫病人常有貧血、消瘦。全身淋 巴結(jié)腫大應(yīng)考慮惡性淋巴瘤，頸部淋巴結(jié)腫大應(yīng)注意有無(wú)肺癌或結(jié)核球。上腔靜脈阻塞綜合征見于縱隔旁腫瘤、原發(fā)或繼發(fā)縱隔轉(zhuǎn)移腫瘤。氣管移位提示肺不張或巨大腫塊，一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低或消失提示肺癌合并肺不張或伴肺癌合并胸腔積液，縱隔濁音界增寬提示上縱隔腫塊或縱隔淋巴結(jié)腫大，如縱隔濁音移位提示縱隔移位，局限性吸氣性哮嗚音常提示該部位存在支氣管狹窄，如肺癌。(1)平素健康者出現(xiàn)長(zhǎng)期咳嗽，青壯年應(yīng)注意肺結(jié)核，40 歲以上的男性吸煙者應(yīng)注意肺癌。(2)接觸活動(dòng)性肺結(jié)核病人患者應(yīng)注意結(jié)核病。(3)有生食蟹、蝦者可能為肺吸蟲病，畜牧區(qū)工作生活者易患肺包蟲??；吸煙者易患肺癌 。胸部X線正側(cè)位 片不僅可以發(fā)現(xiàn)塊影，而且可以提供塊影的影像學(xué)特征，為鑒別診斷提供依據(jù)。胸部CT分辨力高，可以發(fā)現(xiàn)主支氣管、肺葉段支氣管狹窄或截?cái)?，同時(shí)還可以明確塊影與周圍氣管 、血管的關(guān)系，以及肺門與縱隔淋巴結(jié)是否腫大。MRI 在分辨肺門淋巴結(jié)或血管陰影方面優(yōu)于 CT。纖維支氣管鏡檢查是肺內(nèi)塊影鑒別診斷的重要方法，可 以通過纖維支氣管鏡窺視 、刷檢 、活檢、灌洗以明確塊影的性質(zhì)。6.酌情進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)有淋巴結(jié)腫大或皮下結(jié)節(jié)者，可進(jìn)行穿刺涂片或活檢。考慮肺癌時(shí)，可查血清腫瘤相關(guān)抗原，痰找腫瘤脫落細(xì)胞；考慮結(jié)核球時(shí)，行 PPD 試驗(yàn) ，反復(fù)痰找結(jié)核桿菌；考慮肺包蟲 、肺吸蟲病時(shí) ，可進(jìn)行肺 包蟲或吸蟲抗 原皮膚試驗(yàn) 。縱隔、橫膈 和胸膜附近塊影有時(shí)易與肺部塊影混淆，應(yīng)注意鑒別。(1)縱隔腫瘤的定位征象是“圓心內(nèi)征”和“胸膜外征”：“圓心內(nèi)征”是以縱隔腫瘤突向肺內(nèi)部分為圓弧作假想圓，如圓心在縱隔內(nèi)稱圓心內(nèi)征；“胸膜外征”指縱隔腫瘤與縱隔邊緣夾角為鈍角時(shí)為胸膜外征，發(fā)現(xiàn)此X線表現(xiàn)提示為縱隔腫瘤，但應(yīng)注意帶蒂的縱隔腫瘤，如縱隔畸胎瘤和心包囊腫沒有此征象。特殊部位的縱隔腫瘤如后上縱膈神經(jīng)腫瘤突向肺尖，也無(wú)此兩征象。(2)胸膜腫瘤的定位征象為“胸膜外征”，此征陽(yáng)性提示塊影為胸膜腫瘤。感染性塊影如肺結(jié)核球、肺膿腫、炎性假瘤、肺真菌病、肺吸蟲病及肺包蟲病等；非感染性塊影如支氣管肺癌、轉(zhuǎn) 移性腫瘤、結(jié)節(jié)病、肺部良性腫瘤、孤立性肺囊腫、肺動(dòng)靜脈瘺和肺內(nèi)型肺隔離癥等 。感染性塊影病程較短，非感染性塊影病程較長(zhǎng)。非感染性塊影常無(wú)發(fā)熱病史，多為干咳無(wú)痰。大小、形態(tài)、密度和邊緣：一般而言 ，感染性塊影較小 ，如結(jié)核球以 2 ～3 cm 最多見 ，極少數(shù)肺包蟲性囊腫和肺膿腫超過4 ～5cm；非感染性塊影較大。感染性塊影如炎性假瘤、結(jié)核球邊緣多整齊光滑，也可見于良性非感染性腫瘤；而惡性非感染性塊影，多有邊緣切跡、分葉、毛刺等 ，如肺癌。感染性塊影多為慢性炎癥，由于纖維組織增多或鈣質(zhì)沉積 ，密度往往增高，如結(jié)核球的密度高于肺癌。衛(wèi)星灶：多見于結(jié)核球 ，肺癌很少有衛(wèi)星灶 。感染性塊影經(jīng)抗感染治療一般能吸收或縮小。周 圍型肺癌、霍奇金病和轉(zhuǎn)移瘤1 ～3個(gè)月后可增大。結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、肺囊腫觀察幾年可無(wú)明顯變化。血常規(guī)在感染性與非感染性塊影有一定鑒別作用 ，如肺包蟲、肺吸蟲病人血常規(guī)中的白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)均增加，肺膿腫病人的白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加；非感染性塊影白細(xì)胞總數(shù)一般不高，分類正常。感染性塊影通過痰或肺泡灌洗液檢查可以找到病原體 ，非感染性塊影痰或肺泡灌洗液中可以找到腫瘤細(xì)胞等。生活在畜牧 區(qū)者要考慮肺包蟲病，有生食蝦蟹史者要考慮肺 吸蟲病。午后低熱 、消瘦 、盜汗等結(jié)核毒血癥者應(yīng)考慮肺結(jié)核球；有發(fā)熱、咳嗽、膿痰或咯血同時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)升高者要考慮肺膿腫或球形肺炎：咳嗽中帶有粉皮樣物質(zhì)者要考慮肺包蟲?。?/section>痰呈爛桃樣、巧克力樣或果醬樣應(yīng)考慮為肺吸蟲病 。肺吸蟲病多見于中下肺野，肺包蟲病好發(fā)于右側(cè)中下肺野。肺結(jié)核球、肺 曲菌球多見于肺上葉尖后段或下葉背段。反復(fù)進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)，也可進(jìn)行防污染保護(hù)型毛刷檢查術(shù) ；懷疑肺包蟲病或肺吸蟲病者可進(jìn)行相關(guān)的抗原皮膚試驗(yàn) ；懷疑肺結(jié)核者可進(jìn)行PPD試驗(yàn)。經(jīng)針對(duì)病原體抗感染治療后，肺部塊影可消散吸收。通過纖維支氣管鏡活檢 、刷檢 ，可明確病原體如結(jié)核病、肺真菌病等。非感染性塊影中良性塊影常見于支氣管腺瘤 、肺錯(cuò)構(gòu)瘤 、結(jié)節(jié)病 、動(dòng)靜脈瘺等 ，惡性塊影常見于肺癌 。良性或惡性病變可發(fā)生于任何年齡，但前者多見于40歲以前，后者多見于40歲以后 。惡性病變者癥狀進(jìn)行性加重，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。良性病變一般為圓形或類圓形 ，邊緣光滑清楚 ，無(wú)分葉、切跡 和毛刺，但淋巴肉瘤、部分周圍型肺癌也可有上述表現(xiàn)。惡性病變多數(shù)為不規(guī)則性 團(tuán)塊影，邊緣模糊，有分葉、切跡和毛刺。出現(xiàn)鈣化灶提示良性病變，惡性病變極少有鈣化 。良性病變一般增長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期無(wú)變化；惡性病變大都增長(zhǎng)快，動(dòng)態(tài)隨訪明顯增大。痰細(xì)胞學(xué)檢查，也可經(jīng)皮肺活檢或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)，必要時(shí)可開胸肺活檢術(shù)。肺部塊影鑒別診斷的臨床思維.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2004年11月第3卷第6期作者：李凡 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科；蔡映云 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所
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