一、腹診的概念以及源流簡介
腹診就是指腹部的切診，它是望聞問切中切診的一部分。腹診提供給我們診療的信息只是四診之一，但在獨(dú)特的時(shí)候能發(fā)揮獨(dú)特的判斷作用。它是通過觀察腹壁的緊張度、機(jī)械防御反應(yīng)判斷虛實(shí)而進(jìn)行病情的決定以及選用方劑的決定。
今天介紹的腹診來源于日本漢方醫(yī)學(xué)里的古方派。腹診的源流有《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》，所謂內(nèi)難派和傷寒派，以及后世的折衷派。漢方醫(yī)學(xué)家通過對經(jīng)典中腹部癥候的領(lǐng)會(huì)及臨床實(shí)踐在江戶時(shí)代形成腹診的理論,實(shí)踐直至今日。如今漢方醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)師們，把腹診當(dāng)作最常用的診療方法，重要性甚至超過了脈診，同時(shí)也是一種治療手段。大塚敬節(jié)把腹診大致分為難經(jīng)派腹診、傷寒派腹診和折衷派腹診。目前漢方醫(yī)學(xué)的古方派所采用的腹診方法是以傷寒派腹診為主流。關(guān)于腹診的理論依據(jù)，《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中有豐富的描述，今天就不做介紹。其中，關(guān)于尺的概念解釋，漢方醫(yī)學(xué)古方派認(rèn)為尺實(shí)際上是腹部。比如，《素問?方盛衰論》中“按脈動(dòng)靜，循尺滑濇”，是說按循腹部的滑與濇來取得診療信息；《靈樞?論疾診尺篇》中“審其尺之緩急小大滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣”，“尺”也是指腹部。
對于傷寒派腹診來說，我們所得到的信息非常多。原著中對腹診的描述有非常恰當(dāng)、飽滿的形象感，和很強(qiáng)的臨床實(shí)用旨?xì)w價(jià)值。比如，對于心下部位，有如心下痞、心下濡、按之心下滿痛等；對于胸脅部位，如胸脅苦滿，胸下結(jié)硬，脅下硬滿等；對于少腹以及臍下部位的描述更加豐富，如腹?jié)M，少腹拘急，臍下悸等。其中有一部分描述屬于患者的自覺。比如說，患者說吃了飯，不往下走停在心口，一種脹滿的感覺，就是心下痞滿，但是做腹診并沒有發(fā)現(xiàn)心下有痞硬、結(jié)節(jié)等，這屬于患者的自覺癥狀。
更多的是醫(yī)者診查的他覺。比如說剛才那個(gè)患者，給他進(jìn)行腹診檢查，可以發(fā)現(xiàn)劍突下胃脘部，連到中脘，甚至到下脘，有痞滿感、抵抗感、壓痛、痙攣、結(jié)節(jié)甚至可以摸到有形之物，形如網(wǎng)球、皮球、覆蓋的碗或盆甚至水壩等，這是心下痞的他覺癥狀。如果患者有心下痞滿的自覺，腹診又發(fā)現(xiàn)了他覺癥狀，這就叫做自他共覺。
《傷寒雜病論》、《金匱要略》對于腹診的描述非常簡單、簡潔，但是形象感非常飽滿，提供的信息包括性質(zhì)、形狀、程度、范圍等。每一個(gè)描述用語表現(xiàn)出一個(gè)特定腹象，幾乎是獨(dú)立的、不能代替的。這些腹診的癥候也不能用概念、定義方式來表達(dá)，只能用于描述，在描述中把握特征，形成一種腹象。
二、傷寒派腹診
1體 位
腹診時(shí)一般雙腿要伸直，但根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣或考察特殊腹證時(shí)，可能要求病人雙腿屈膝一下。
2腹部的望診
觀察色調(diào)，營養(yǎng)狀態(tài)。
健康紅潤、營養(yǎng)良好，意味著氣血量充足良好；色調(diào)蒼白提示寒的狀態(tài)或者血虛；皮膚色素沉著、干燥或者營養(yǎng)狀況低下，可能提示淤血，血虛等。
再看腹壁的形狀。
以腹部跟胸部比較，腹部處于三種狀態(tài)，第一隆起，第二平坦，第三凹陷。
腹部膨隆提示病在半表半里，并且氣血充實(shí)，腹部有氣滯、水滯的狀態(tài)。在大柴胡湯和防風(fēng)通圣散的適應(yīng)癥里，常常可以看到腹部的膨?。环窒麥倪m應(yīng)癥里腹部氣滯、水滯膨隆的表現(xiàn)比較典型。但在防己黃芪湯的適應(yīng)癥里，對有肥胖傾向的患者也可以見到腹部的膨脹隆起。這種膨脹隆起和大柴胡湯、防風(fēng)通圣散的膨隆不一樣，是腹壁緊張程度偏低的低緊張性外觀，按之松軟，抵抗比較弱，往往伴有皮膚顏色的蒼白，多見于老年婦女。
腹部凹陷，提示半表半里的狀態(tài)或者是內(nèi)里氣血虛衰的狀態(tài)。在柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)癥里，多數(shù)腹部輕度的凹陷；在小建中湯、人參湯的適應(yīng)癥里，也可以多見到腹部的凹陷。
3腹診要點(diǎn)
切診，用手觸摸、按壓、尋按患者腹部的檢查方法。
腹部區(qū)域的劃分。脅下指的是兩肋的上下緣；心下一般是指劍突下，甚至包括到中脘、下脘甚至到臍部；對于臍部的劃分，有臍上、臍旁、臍下。臍旁一般是只旁開兩橫指的部位；臍下部位又叫小腹。不同的醫(yī)家對劃分有不同的細(xì)節(jié)。
首先是腹壁汗出。手掌輕抵于患者腹壁看有沒有汗出，有汗或無汗、涼汗或熱汗是可以觀察到的。稀薄零落的汗出，在表之氣血虛弱的狀態(tài)中多見，如桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等適應(yīng)癥。循按下患者的手臂，也可以得到汗的一些特征性情況。發(fā)粘的汗液，都是里熱所致，可見于麻杏石甘湯、白虎湯、承氣湯等適應(yīng)癥。
第二點(diǎn)是腹壁的皮膚溫度。手掌放置同一部位幾秒鐘就可以得到正確的體溫判斷。臨床上常遇到患者腹部偏涼的情況，涼的部位可以在胃脘部、下脘、少腹等。在當(dāng)歸芍藥散和薏苡附子敗醬散中的適應(yīng)癥里，可見到臍旁部和回盲部體溫的偏低。漢方醫(yī)學(xué)腹診的一些觀點(diǎn)認(rèn)為，比如右下腹疼痛難忍，常用大黃牡丹湯或者是薏苡附子敗醬散，他們認(rèn)為體溫正常情況下可以選用大黃牡丹湯，而當(dāng)體溫偏低時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用薏苡附子敗醬散；在服用金匱腎氣丸和濟(jì)生腎氣丸的病例中，會(huì)出現(xiàn)小腹部發(fā)涼，伴有小腹部的不仁。
第三點(diǎn)是腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的有無。這在金匱的建中湯證里，描述非常形象。通過薄薄的腹壁可以看到消化道咕嚕咕嚕的蠕動(dòng)，出現(xiàn)有頭足等；將手掌放于腹壁上可以感受到消化道氣體的活動(dòng)，以及伴隨的蠕動(dòng)亢進(jìn)。對應(yīng)的主訴一般是消化道癥狀，比如說脹滿痞硬、噯氣、排氣多等。
第四點(diǎn)是胃腸氣體的多少。西醫(yī)查體時(shí)，腹部有叩診，看看有沒有脹氣、腹水。用中醫(yī)腹診的視角來進(jìn)行叩診，可以診斷腹腔氣體的多少。結(jié)腸的肝區(qū)部和脾區(qū)部氣體多時(shí)，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯、柴胡湯等理氣劑的適應(yīng)癥；小腸氣體多時(shí)，多使用柴胡瀉心湯、半夏瀉心湯等。對于氣體多少，也可以采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，參考腹部平片或者B超，進(jìn)行更直觀的考察。
第五點(diǎn)是腹力。腹力是指腹壁的緊張度，通過手掌或者是三個(gè)手指指腹來按壓腹部，來評估腹壁的緊張度，在腹診中有比較大的意義。把恰到好處的中等程度的腹部緊張度列為五分之三，抵抗力度更強(qiáng)一些的是五分之四，最強(qiáng)的按壓不動(dòng)的叫五分之五，比中等程度弱一點(diǎn)的叫五分之二，最軟的叫五分之一。
第六點(diǎn)是腹直肌的緊張度。用手掌或者用二、三兩指或者三指的指腹來診查腹直肌的緊張狀態(tài)。從腹直肌的肋弓附著部到恥骨聯(lián)合部，從上到下依次按壓，診查整個(gè)腹直肌的緊張度。腹直肌緊張度的異常有四種類型，某些類型明顯的提示某種特定的方劑。全腹直肌的緊張，提示芍藥甘草湯，桂枝湯，桂枝加芍藥湯，小建中湯；下腹部腹直肌的緊張，提示金匱腎氣丸和六味地黃丸。
第七點(diǎn)，心下痞硬。心下痞硬是指心窩部的抵抗和壓痛。采用三指的指腹從胸骨劍突的下部一直到臍部，連續(xù)按壓正中部位，觀察有無抵抗、硬結(jié)、壓痛。
弦痞，指在患者直立狀態(tài)下用三指按壓心下部位，出現(xiàn)向心內(nèi)發(fā)散的明顯疼痛。即使在仰臥位沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心下痞，但直立時(shí)仍有壓痛，這也是典型的弦痞的腹證。疼痛特點(diǎn)是沿著左肩胛骨的內(nèi)緣出現(xiàn)。這是一個(gè)比較有特征的腹證，提示使用的方劑有延年半夏湯、大柴胡湯和吳茱萸湯。關(guān)于延年半夏湯，岳老在《岳美中醫(yī)話》中有一篇“談延年半夏湯”，講得非常實(shí)在，對延年半夏湯治療哮喘或消化道慢性炎癥所出現(xiàn)的拘攣性疼痛的良好效果贊賞不已。
心下支結(jié)，指在臍和右乳頭之間連線與右側(cè)腹直肌的交點(diǎn)附近所出現(xiàn)的肌肉的攣縮和壓痛。這是《傷寒論》里的一個(gè)概念，在柴胡桂枝湯原文有出現(xiàn)，提示使用良枳湯或柴胡桂枝湯。
心下硬，指心窩部腹壁出現(xiàn)的不伴有壓痛的局部肌緊張。在半夏瀉心湯證、人參湯證中可以見到。心下硬，范圍廣泛者，有個(gè)特殊的稱法，叫心下痞堅(jiān)，在木防己湯的條文里出現(xiàn)，提示用茯苓杏仁甘草湯和木防己湯。曾金鑒先生曾經(jīng)有一篇論文是講木防己湯治療心功能衰竭，其中一個(gè)突出的體征就是心下痞堅(jiān)。我曾經(jīng)比較過金匱要略教科書和大塚敬節(jié)的《金匱要略研究》里對于木防己湯的解釋。《金匱要略研究》重點(diǎn)提到心下痞堅(jiān)這個(gè)體征，而金匱要略教科書對于心下痞堅(jiān)一帶而過。心下痞硬還有一種特殊情況，就是胸骨劍突和臍之間的中間部位，也就是中脘部位，甚至是偏上一點(diǎn)這個(gè)部位，出現(xiàn)一個(gè)網(wǎng)球大小范圍的比較硬的抵抗。這個(gè)特征提示使用漢方醫(yī)學(xué)認(rèn)為的桂姜棗草黃辛附湯，實(shí)際就是桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。翻譯《金匱要略研究》時(shí)，有個(gè)退休的護(hù)士長，因?yàn)樾慕g痛入院。給她做腹診時(shí)就發(fā)現(xiàn)了網(wǎng)球，邊緣非常清楚，就像一個(gè)浮在中脘的網(wǎng)球。就給她用了桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，效果非常好。腹診有時(shí)候是不可思議的，一個(gè)特征性的腹征就提示一個(gè)明確的方劑選擇的指歸，而且效如桴鼓。
第八點(diǎn)是胸脅苦滿。它是指季肋下的抵抗和壓痛。通常情況下我們往往認(rèn)為是患者的一個(gè)主訴，患者感覺到兩脅肋的脹滿，甚至疼痛、不適感。腹診認(rèn)為胸脅苦滿更是醫(yī)生的一種察覺，指左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張以及壓痛。關(guān)于范圍的解釋，日本醫(yī)家有不同的理解。
胸脅苦滿是決定少陽病胸脅苦滿型的一個(gè)重要癥候。實(shí)證時(shí)表現(xiàn)比較顯著，虛癥時(shí)表現(xiàn)比較輕微，也就是說在大柴胡湯證里可能表現(xiàn)的最為顯著，而在小柴胡湯證里表現(xiàn)是中等的程度，而在柴胡桂枝干姜湯證里表現(xiàn)的比較輕微。所以對于胸脅苦滿甚至腹部脹滿的病例，腹診時(shí)的胸脅苦滿以及腹力腹直肌拘攣程度的評估為選用具體的柴胡劑提供了一種選擇方式。從臨床上來說，是有道理的，有效果的。按照漢方醫(yī)學(xué)腹診學(xué)的研究，大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣、四逆散、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯，都屬于柴胡劑系列，可能都有胸脅苦滿，但是大柴胡湯證的胸脅苦滿最為顯著，依次較顯著，中等顯著
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