病例重點(diǎn)
離首次醫(yī)療接觸（FMC）超過(guò)48小時(shí)的STEMI患者，伴有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，如何制定治療策略？合并糖尿病的ACS患者，如何制定合理的抗栓藥物方案？
病例提供者：陳雅琴 湘雅二醫(yī)院
患者，男，63歲。主訴：反復(fù)咳嗽、胸悶、氣促6天。
現(xiàn)病史
此次入院前6天，患者自訴受涼后出現(xiàn)流涕 、陣發(fā)性干咳、無(wú)痰、無(wú)發(fā)熱 、無(wú)鼻塞，時(shí)有胸悶，心前區(qū)明顯，稍有氣促，當(dāng)時(shí)未予重視，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予以口服感冒藥(具體用藥不詳 )治療后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
此后患者咳嗽較前加重，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，咳嗽時(shí)加重，與活動(dòng)無(wú)相關(guān)，無(wú)胸背痛。入院前2天，患者晨起突發(fā)胸悶，呈持續(xù)性，難以忍受，伴面色蒼白、全身大汗，無(wú)黑朦、暈厥。至平江縣人民醫(yī)院就診 ，診斷為急性前壁心肌梗死 ,予以低分子肝素抗凝 、阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集及對(duì)癥支持處理。但是患者仍有氣促 、胸悶以及夜間陣發(fā)性呼吸困難，今日轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)診治 。
既往史
有糖尿病史20余年，間斷服用二甲雙胍，自訴空腹血糖控制在10 mmol/L左右，餐后未監(jiān)測(cè)。有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病史。否認(rèn)高血壓、腦血管疾病史 。有吸煙史5年余，己戒煙30余年，無(wú)飲酒史。
體格檢查
體溫：36.0℃，脈 搏：110次/分，呼吸：27次/分，血壓：102/73 mmHg。急性面容，面色蒼白，精神差，被迫端坐位，皮膚濕冷。無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音稍低，滿肺可聞及濕性羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率：110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)浮腫。
輔助檢查
肌紅蛋白：157 ug/L，CK：488 u/L，CK-MB：43 u/L，肌鈣蛋白I：12090 pg/mL。BNP：6892 pg/mL。
尿糖：28 mmol/L，尿酮體：陽(yáng)性；血糖：15.19 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞 13.41×10^9/L，中性粒細(xì)胞% 84%。
心電圖
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分
Grace評(píng)分：189
Crusade評(píng)分：48，高危。
入院診斷
1、冠心病，急性前壁心肌梗死，Killip III級(jí)；2、2型糖尿病，糖尿病酮癥；3、肺部感染。
治療經(jīng)過(guò)
患者入院時(shí)端坐位，予以床旁IABP輔助治療減輕心臟后負(fù)荷，增加冠脈供血，積極藥物抗心衰治療后患者病情逐漸穩(wěn)定，心功能好轉(zhuǎn)，擬行PCI治療。
術(shù)前凌晨2點(diǎn)，患者突發(fā)四肢抽搐、神志不清、呼之不應(yīng) ，心電監(jiān)護(hù)提示多形性室速，立即予胸外心臟按壓，并予150焦耳電擊除顫1次，患者心跳恢復(fù)。
先后予以胺碘酮、艾司洛爾、利多卡因抗心律失常，患者心電監(jiān)護(hù)仍舊顯示頻發(fā)室早、多形性室速。根據(jù)指南，致命性心律失常反復(fù)發(fā)作也是PCI手術(shù)的指征，考慮到患者室性心律失常發(fā)作與缺血相關(guān)，遂在藥物維持下緊急行冠脈造影及PCI術(shù)。
患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈成功，置入6F血管鞘，靜推肝素2500 U，透視引導(dǎo)下用導(dǎo)絲送5F TIG導(dǎo)管成功到達(dá)左右冠脈口，行多角度造影示前降支（LAD）近段嚴(yán)重狹窄，旋支遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄。
追加肝素至7500 U,沿鞘送6F EBU 3.75GC 至左冠脈口，沿GC送Runthrough導(dǎo)絲成功至對(duì)角支，送Sion導(dǎo)絲至前降支遠(yuǎn)端，對(duì)角支以Maverick 2.0×20 mm球囊以8 am 擴(kuò)張1次，對(duì)前降支以角支以Maverick 2.0×20 mm球囊以12 atm 擴(kuò)張1次。
送EXCEL 2.75×18 mn DES 至前降支靶病變處，造影精確定位后以8 atm釋放，并稍退支架內(nèi)球囊以16 atm 后擴(kuò)，復(fù)查造影支架形態(tài)、位置良好，無(wú)血栓，夾層，血流TIMI 3級(jí)；
以Fielder XTR導(dǎo)絲帶Finecross微導(dǎo)管通過(guò)回旋支狹窄病變，后交換為Punthrough 導(dǎo)絲，對(duì)回旋支靶病變處以Maverick 2.0×20 mn球囊以6、6、8 atm 擴(kuò)張3次，復(fù)查造影狹窄改善，無(wú)血栓，夾層，血流TIMI 3級(jí)。期間患者為短聯(lián)律間期室早誘發(fā)室速，而非長(zhǎng)QT誘發(fā)，故未置入臨時(shí)起搏器。
2017.01.27：PCI術(shù)后，患者仍有頻發(fā)室早伴R-ON-T現(xiàn)象，短陣室速發(fā)作（都可自行復(fù)律），予以右美托咪定鎮(zhèn)靜，后患者室早及短陣室速發(fā)作明顯減少。
2017.01.28：患者仍有室早、短陣室速發(fā)作，予以利多卡因維持，室早室速逐漸減少，病情較前好轉(zhuǎn)。
2017.01.29：患者未見(jiàn)室速發(fā)作，撤除IABP后順利出院。
術(shù)后用藥：1、阿司匹林 100 mg qd，2、氯比格雷 75 mg qd，3、瑞舒伐他汀 10 mg qd，4、咪達(dá)普利 5 mg qd，5、美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd，6、呋塞米、螺內(nèi)酯 20 mg qd，7、胰島素降糖。
主要PCI圖
臨床思辨
減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵。對(duì)首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時(shí)間<90><120>
此患者轉(zhuǎn)運(yùn)至我院時(shí)已經(jīng)超過(guò)48小時(shí)，根據(jù)2016年中國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療指南，伴有嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克的急性ST段抬高型心?；颊撸蠵CI術(shù)的時(shí)機(jī)不受發(fā)病時(shí)間限制。
用藥小貼士
糖代謝異常是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。由于胰島素抵抗、高糖血癥、肥胖、炎癥等因素的存在，糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化往往累及范圍更加廣泛，狹窄程度更加嚴(yán)重，復(fù)合病變?nèi)绯鲅?、潰瘍、栓塞、鈣化等更多見(jiàn)。
既往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：
1、糖尿病合并心血管疾病的患者，使用雙重抗血小板治療可顯著降低心血管事件發(fā)生率。
2、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死以及接受PCI治療患者的用藥基石，可進(jìn)一步降低冠心病合并糖尿病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。停用氯吡格雷后，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。
3、2012年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)在糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中指出：發(fā)生ACS后，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年是合理的，B級(jí)證據(jù)。
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