臨床表現(xiàn)
大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)最大的供血?jiǎng)用}，供應(yīng)大腦皮層、基底神經(jīng)節(jié)、內(nèi)囊和放射冠的大部分外表面。MCA主干的閉塞會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)偏癱、單側(cè)感覺(jué)障礙、眼球偏向梗死側(cè)凝視和偏盲。優(yōu)勢(shì)半球嚴(yán)重受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)完全性失語(yǔ)，而當(dāng)右側(cè)半球發(fā)生梗死時(shí)，會(huì)發(fā)生偏側(cè)忽略。局部或分支閉塞導(dǎo)致部分或輕微的神經(jīng)功能缺損。穿支動(dòng)脈閉塞會(huì)發(fā)生皮層下梗死，但不影響皮質(zhì)功能。通常出現(xiàn)典型的腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)偏癱或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征。MCA動(dòng)脈粥樣硬化患者很少出現(xiàn)MCA完全閉塞綜合征;往往表現(xiàn)為腔隙綜合征與深部梗死，而與近端栓塞來(lái)源的栓塞患者相比，皮質(zhì)癥狀不常見(jiàn)，也不嚴(yán)重。
MCA動(dòng)脈粥樣硬化在MCA區(qū)域梗死中的意義由于ICA動(dòng)脈粥樣硬化、心臟原因或主動(dòng)脈引起的栓塞導(dǎo)致MCA閉塞，傳統(tǒng)上認(rèn)為是最重要的病因，而MCA動(dòng)脈粥樣硬化是MCA區(qū)域梗死的罕見(jiàn)原因。大約50年前，LHermitte等人研究了122例MCA區(qū)域梗死患者，94例通過(guò)心臟和血管造影檢查評(píng)估，28例通過(guò)尸檢評(píng)估。MCA閉塞40例（41.7%），動(dòng)脈粥樣硬化性MCA閉塞11例（27.5%）。其中6例仍然存在ICA近端動(dòng)脈粥樣硬化性疾病栓塞的可能性。只有5例有確鑿證據(jù)證明為動(dòng)脈粥樣硬化性MCA閉塞。當(dāng)加上2例MCA狹窄患者時(shí)，7例(16.6%)MCA區(qū)域梗死患者中發(fā)現(xiàn)有充分證據(jù)的MCA疾病動(dòng)脈粥樣硬化。在隨后的研究中，他們報(bào)告了41例MCA區(qū)域梗死患者的尸檢結(jié)果。同樣，只有2例患者M(jìn)CA發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞。隨著TCD、MRA和CTA等技術(shù)的進(jìn)步，我們現(xiàn)在可以更容易地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄，產(chǎn)生的臨床癥狀和體征不那么嚴(yán)重。后來(lái)的研究表明，與白種人相比，黑人和亞洲人的MCA動(dòng)脈粥樣硬化是更重要的MCA區(qū)域梗死原因。最近亞洲國(guó)家使用先進(jìn)成像技術(shù)進(jìn)行的一系列研究證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。Min等人研究了42名接受MRI和血管造影研究的韓國(guó)MCA區(qū)域梗死患者，排除有潛在心臟病栓塞的患者。他們發(fā)現(xiàn)，在多達(dá)30名患者（71%）中，內(nèi)源性MCA動(dòng)脈粥樣硬化是梗死的原因。最近，Lee等人研究了185名通過(guò)擴(kuò)散加權(quán)MRI (DWI)和MRA診斷為MCA區(qū)域梗死的韓國(guó)患者。當(dāng)血管狹窄≥ 50%或閉塞，定義為大血管病變。63例為MCA動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(34%)，38例為ICA疾病(21%)，84例為心源性栓塞(45%)。有研究表明，MCA區(qū)域梗死的病變模式和隨后的卒中綜合征因病因不同而不同。30多年前，Caplan等人提出了這種差異。他們經(jīng)血管造影比較了20例MCA動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者和25例由ICA疾近端病栓塞引起的MCA區(qū)域梗死患者。動(dòng)脈粥樣硬化患者多為黑人、女性和年輕患者，多為高血壓患者，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)較少，繼發(fā)心臟病死亡的發(fā)生率較低。在接下來(lái)的一年里，Bogousslavsky等人分析了從顱內(nèi)外血管搭橋患者數(shù)據(jù)庫(kù)中納入的352名先天性MCA疾病患者，發(fā)現(xiàn)在豆紋動(dòng)脈區(qū)域往往有（約30%）深梗死。Lyrer等人研究了22名患有先天性MCA狹窄的卒中患者。CT掃描顯示深部小梗死10例（46%），內(nèi)囊梗死2例（9%），軟腦膜分支梗死3例（14%），內(nèi)囊+軟腦膜區(qū)域梗死4例（18%）。只有一名患者（5%）有大面積腦梗死。臨床特征包括10例腔隙綜合征（46%），而12例（54.4%）有失語(yǔ)癥或忽視等非腔隙綜合癥。隨后，Yoo等人從新英格蘭卒中登記處分析了89例MCA區(qū)域梗死患者。有28名患者患有先天性MCA疾病，17名患者患有栓塞，44名患者患有嚴(yán)重的ICA疾病。內(nèi)源性MCA疾病患者的梗死主要累及紋狀體動(dòng)脈內(nèi)囊區(qū)（61%），而由栓塞引起的梗死更常累及頂葉。隨著MRI的出現(xiàn)，MCA區(qū)域梗死的病變類型可以更清楚地確定。Lee等人比較了由DWI識(shí)別的76例MCA動(dòng)脈粥樣硬化梗死和31例心源性栓塞梗死之間的病變模式。53例(83%)MCA動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生在皮層下，8例(13%)發(fā)生在皮層(涉及一個(gè)M2分支區(qū)域)，3例(5%)發(fā)生在局部。與心源性栓塞相關(guān)的MCA梗死部位為皮層下6例(19%)，皮層10例(32%)，局部15例(48%)。動(dòng)脈粥樣硬化組的分水嶺梗死比栓塞組更常見(jiàn)（24比1）（圖1）。臨床特征也有所不同。MCA動(dòng)脈粥樣硬化患者有腔隙綜合征31例(48%)，MCA部分閉塞綜合征25例(39%)，MCA完全閉塞綜合征8例(13%)，心源性栓塞患者有腔隙綜合征6例(20%)，部分閉塞綜合征3例(10%)，完全閉塞綜合征21例(70%)。與MCA動(dòng)脈粥樣硬化患者相比，栓塞患者發(fā)病更突然，NIHSS初始評(píng)分更高(9.7 vs. 4.6)，入院時(shí)間更短。圖1 92歲女性，既往高血壓和糖尿病病史，主因失語(yǔ)、構(gòu)音障礙和右側(cè)肢體輕度癱瘓入院。MRI彌散加權(quán)顯示頂葉局部區(qū)域梗死，內(nèi)分水嶺區(qū)域有其他的點(diǎn)狀梗死(a)。磁共振血管造影顯示左大腦中近端動(dòng)脈(MCA)局灶性嚴(yán)重狹窄(b，長(zhǎng)箭頭)。推測(cè)卒中機(jī)制為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞合并血流動(dòng)力學(xué)損傷。顱內(nèi)動(dòng)脈，包括右側(cè)MCA也有多灶性動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(短箭頭)。皮層下梗死在MCA動(dòng)脈粥樣硬化患者中明顯比栓塞組更常見(jiàn)，而在栓塞患者中皮層或局部梗死更常見(jiàn)。MCA動(dòng)脈粥樣硬化患者皮層很少受到影響可能與既往存在發(fā)育良好的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。MCA動(dòng)脈粥樣硬化患者較少出現(xiàn)皮層損傷，這解釋了較少出現(xiàn)皮質(zhì)癥狀，如失語(yǔ)、凝視和卒中后癲癇發(fā)作(據(jù)Bogousslavsky等人稱為2%)。由于皮層的保留，所謂MCA惡性梗死在MCA動(dòng)脈粥樣硬化中是罕見(jiàn)的。根據(jù)不同病因，表1總結(jié)了MCA區(qū)域梗死的差異。
表1.不同病因MCA區(qū)域梗死的差異
| 大腦中動(dòng)脈粥樣硬化
| 心源性栓塞
| ICA粥樣硬化
|
種族
| 亞洲人、黑人、西班牙裔 | 不定
| 白種人
|
發(fā)病形式
| 逐漸進(jìn)展
| 突發(fā)
| 不定
|
有無(wú)TIA
| ++ | + | +++ |
危險(xiǎn)因素
| 長(zhǎng)期高血壓、代謝綜合征
| 栓塞性心臟病 | 高脂血癥
|
| 動(dòng)脈狹窄程度 | 中度或者中度狹窄
| 通常無(wú)狹窄
| 嚴(yán)重狹窄
|
| 冠心病 | ++ | ++ | +++ |
外周動(dòng)脈疾病 | ++ | + | +++ |
梗死形態(tài)
| 皮層下；皮層與皮層下
| 皮層；區(qū)域性
| 皮層；內(nèi)分水嶺梗死
|
腔隙綜合征 | +++ | + | + |
皮層癥狀
| + | +++ | ++ |
癥狀進(jìn)展
| +++ | + | ++ |
腦疝形成
| + | +++ | ++ |
| MCA =大腦中動(dòng)脈;ICA =頸內(nèi)動(dòng)脈。 |
與MCA動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的皮層下梗死
至少在亞洲，未累及皮層的皮層下梗死是由MCA動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中形式之一，因此這個(gè)話題值得單獨(dú)闡述。Bang等人研究了102名韓國(guó)腔隙綜合征患者和相關(guān)的小(<1.5 cm) DWI識(shí)別的皮層下梗死。所有患者均行血管造影(DSA或MRA)檢查。在37例(36%)患者中發(fā)現(xiàn)與MCA相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化。在25例(25%)患者中發(fā)現(xiàn)了栓塞來(lái)源，而在其他患者中，認(rèn)為小血管閉塞是梗死的原因。MCA動(dòng)脈粥樣硬化是皮層下梗死的重要原因，即使是小的病灶。一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)香港的研究分析了71例DWI識(shí)別的小(直徑0.2-2.0 cm)皮層下梗死的患者，12例(16.9%)患者可歸因于相關(guān)的顱內(nèi)大動(dòng)脈疾病，3例(4.2%)可歸因于同側(cè)ICA疾病。無(wú)心源性栓塞。Cho等人研究了118例韓國(guó)急性、嚴(yán)格的皮層下梗死患者，通過(guò)DWI和血管造影(主要是MRA)進(jìn)行評(píng)估。他們發(fā)現(xiàn)33例(28%)患者有MCA動(dòng)脈粥樣硬化，5例(4%)患者有心臟病，7例(6%)患者ICA有明顯動(dòng)脈粥樣硬化。在DWI評(píng)估識(shí)別的皮層下梗死患者中，來(lái)自心臟或ICA的栓塞是東亞人群卒中罕見(jiàn)的原因。MCA病變引起的梗死最大直徑與小血管病變引起的最大直徑無(wú)顯著性差異。與MCA疾病相關(guān)的單個(gè)皮質(zhì)下梗死傾向于累及基底節(jié)下部和相鄰的MCA（圖2）。這種病變有時(shí)被稱為近端單一皮質(zhì)下梗死(pSSI)。與遠(yuǎn)端小血管疾病引起的皮層下梗死相比，pSSI通常與動(dòng)脈粥樣硬化特征有關(guān)、體積更大，神經(jīng)結(jié)局更差。
圖2 一位患有高血壓和血脂異常的78歲女性出現(xiàn)右側(cè)肢體輕度偏癱入院。入院后，她最初的運(yùn)動(dòng)癥狀（上肢I(xiàn)I/V、下肢I(xiàn)II/V）有所進(jìn)展（上肢Ⅰ/V、下肢I(xiàn)I/V）。磁共振彌散加權(quán)成像顯示從基底神經(jīng)節(jié)下部到放射冠（a）的區(qū)域梗死。磁共振血管造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）嚴(yán)重狹窄（b，長(zhǎng)箭頭）。也觀察到無(wú)癥狀的右側(cè)MCA狹窄（短箭頭）。
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