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臨床中，我們常常遇到這樣的困惑：

• 對(duì)于腦小血管病的患者，缺血性卒中的雙抗抗栓治療是否推薦使用？
• 無(wú)癥狀出血性影像學(xué)標(biāo)志物是否影響臨床抗栓決策？
• 腦小血管病抗栓治療過(guò)程中發(fā)生腦出血是否重啟抗栓決策及重啟時(shí)機(jī)？

• MATCH（2004）：入組7599例3個(gè)月內(nèi)腦梗死或TIA+一種以上危險(xiǎn)因素（63%為小動(dòng)脈閉塞型+不明原因型），阿司匹林+氯吡格雷/氯吡格雷1.5y。復(fù)合終點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。陰性結(jié)果的可能原因：未進(jìn)行病因分型。

• CHARISMA（2006）：入組15603例既往明確診斷的冠心病、腦血管病、外周動(dòng)脈病（n=12153，二級(jí)預(yù)防）或多個(gè)危險(xiǎn)因素?zé)o明確疾病的高?；颊撸╪=3284，一級(jí)預(yù)防），給予單抗或雙抗；終點(diǎn)事件：心梗、stroke和心血管死亡；結(jié)果：兩組終點(diǎn)事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.22），出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（P<0.001）。

• FASTER（2007）：計(jì)劃納入392例TIA或輕型卒中，24小時(shí)內(nèi)雙抗或單抗，主要終點(diǎn)：90天卒中復(fù)發(fā)率。因入組過(guò)慢提前終止，未得出確定結(jié)論。

• Profess亞組分析（2010）：1360例72小時(shí)內(nèi)缺血性卒中患者（其中59%腔隙性卒中），阿司匹林/緩釋雙氯噠莫（25mg bid/200mg bid）vs氯吡格雷（75mg/天）；終點(diǎn)：90天的mRS，卒中復(fù)發(fā)率（出血性和缺血性）；結(jié)論：mRS，卒中復(fù)發(fā)（出血和缺血）均無(wú)顯著差異。陰性結(jié)果的可能原因：未進(jìn)行病因分型。

• 針對(duì)腔隙性卒中的雙抗研究-SPS3:3020例急性腔隙性卒中患者（2周-6個(gè)月內(nèi)）；隨訪3.4年，阿司匹林（375mg/天）vs阿司匹林+氯吡格雷（75mg/天）；結(jié)論：雙抗不降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，增加出血和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。不建議長(zhǎng)程的雙抗治療腔隙性卒中。

  
  

▎急性腔隙性腦卒中（暫且認(rèn)為SCVD）：抗血小板，證據(jù)確鑿，指南推薦！

▎針對(duì)腔隙性卒中的雙抗治療迄今無(wú)RCT研究確切證據(jù)，既往薈萃分析或亞組分析以及臨床經(jīng)驗(yàn)提示：

• 這些前瞻性社區(qū)隊(duì)列研究均提示，與基線無(wú)CMBs的患者相比，存在CMBs及其負(fù)荷同時(shí)增加缺血性和出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，而局限腦葉的CMBs可能僅預(yù)測(cè)出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。
  
  
• 結(jié)論提示在卒中一級(jí)預(yù)防中，存在一定量的CMBs需要慎重抗栓決策，充分評(píng)估抗栓指征，避免不必要的出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 高血壓相關(guān)小動(dòng)脈病變是出血性和缺血性卒中的共同危險(xiǎn)因素，同時(shí)高血壓也是大動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性卒中危險(xiǎn)因素，抗栓治療的需求及獲益均明顯增加；
  
  
• 即使存在深部或腦干CMBs，由于其潛在的抗栓獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不影響二級(jí)預(yù)防抗栓治療決策；
  
  
• 為降低出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，控制其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：如嚴(yán)格控制壓、戒煙、戒酒及避免藥物濫用等。

• CAA相關(guān)局限腦葉CMBs，易導(dǎo)致腦葉出血，CAA患者并不能從抗栓中獲益，反而增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 但是CAA患者可能同時(shí)合并動(dòng)脈粥樣硬化及血栓風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可能存在抗栓治療的需求，因此更需權(quán)衡抗栓的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。

▎總的來(lái)說(shuō)：

一級(jí)預(yù)防中：綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素和卒中/心梗風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，應(yīng)盡量避免抗栓，尤其局限腦葉的CMBs，參考最新的一級(jí)預(yù)防證據(jù)。

二級(jí)預(yù)防中：目前多數(shù)情況下，基線存在CMBs，不影響臨床抗栓決策。

專家簡(jiǎn)介

倪俊教授

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師 

主要研究方向：腦血管病、腦淀粉樣血管病、少見(jiàn)和復(fù)雜原因腦血管?。熿F病、煙霧綜合征、靜脈竇血栓、血管炎、青年卒中等）。

作為分中心負(fù)責(zé)和課題骨干參與國(guó)家“十三五”重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目、國(guó)家科技支撐計(jì)劃等，主持北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院和北京協(xié)和醫(yī)院基金項(xiàng)目等。近年發(fā)表署名論文近100篇，其中SCI論文30篇。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

匯報(bào)專家：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倪俊教授

本文作者：NCN報(bào)道組——Liny

責(zé)任編輯：溪子、西西