醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中論述胸痹一病時(shí),
開(kāi)篇便提出了胸痹的病機(jī):“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)
微陰弦,即胸痹而痛?！贝颂幣c《傷寒論》太陽(yáng)病篇中
“太陽(yáng)中風(fēng),陽(yáng)浮而陰弱”一樣,以脈象言病機(jī),用典
型的脈象變化,切中了胸痹疾病的要害。因此,如何
理解和把握“陽(yáng)微陰弦”的含義,是準(zhǔn)確辨證和治療山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/內(nèi)科雜癥陳澤濤
胸痹的關(guān)鍵。
1 陽(yáng)微陰弦的含義
“陽(yáng)微陰弦”,單從脈象來(lái)看,關(guān)前為陽(yáng),關(guān)后為
陰,陽(yáng)微指寸脈微,陰弦指尺脈弦。大多數(shù)后世醫(yī)家
據(jù)此認(rèn)為,陽(yáng)微是上焦陽(yáng)虛之象,陰弦為陰寒內(nèi)盛之
征;胸中陽(yáng)虛,陰寒之邪上乘,乃胸痹之病機(jī)。然結(jié)
合《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》(以下
簡(jiǎn)稱《胸痹篇》)中其他條文分析,“陽(yáng)微陰弦”應(yīng)有
更具體的含義。
仲景在論述胸痹的典型證候時(shí),對(duì)“陽(yáng)微陰弦”
的脈象作了進(jìn)一步解釋:“胸痹之病,喘息咳唾,胸
背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白
酒湯主之?！憋@然,“陽(yáng)微”指寸口脈沉而遲,“陰弦”
指關(guān)上小緊。寸口脈主上焦,其脈沉而遲,是胸中陽(yáng)
氣閉阻不通,鼓動(dòng)無(wú)力的征象;關(guān)上脈主中焦,其脈
細(xì)小而緊急,是中焦有寒,痰飲停聚的征象。故胸陽(yáng)
閉阻,寒飲上沖,才是“陽(yáng)微陰弦”的具體所指。而
《素問(wèn)·脈解篇》有云:“所謂胸痛少氣者,水氣在臟
腑也,水者陰氣也,陰氣在中,故胸痛少氣也。”《諸
病源候論》曰:“寒氣客于五臟六腑,因虛而發(fā),上沖
胸間則胸痹。”由此可見(jiàn),胸痹之機(jī),寒邪水飲上沖
為本,胸中陽(yáng)氣閉阻為標(biāo)。“陽(yáng)微陰弦”涵蓋了標(biāo)、
本兩層含義,足見(jiàn)仲景論述之精辟。
2 胸痹的證治
既然胸痹的病機(jī)是寒邪水飲上沖,胸中陽(yáng)氣閉
阻,自然當(dāng)以通陽(yáng)散寒、化痰降逆為治療大法。現(xiàn)根
據(jù)《胸痹篇》中所論7條方證對(duì)胸痹的證治作如下
探討:
2. 1 主證主方
第三條:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,
寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主
之?！?br>第四條:“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白
半夏湯主之?！?br>第五條:“胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿脅下
逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?！?br>以上三方為治胸痹之主方。三者均針對(duì)“陽(yáng)微
陰弦”的病機(jī),一方面宣通胸中之郁陽(yáng),兼以散寒;
一方面清化中焦之痰飲,兼以行氣。三方內(nèi)均用薤
白辛溫通陽(yáng),《神農(nóng)本草經(jīng)》言本品能“去水氣,溫中
散結(jié)氣”,可兼散寒化飲;又用栝蔞寬胸化痰,《本草
別錄》云本品“主治胸痹”。此二藥恰針對(duì)胸痹病機(jī)
的兩個(gè)方面,故為治療胸痹主證的主藥。栝蔞薤白
白酒湯為治療胸痹的基礎(chǔ)方,其辨證應(yīng)用的關(guān)鍵是
“胸背痛,短氣”。在使用栝蔞、薤白的基礎(chǔ)上,加一
味白酒,《本草別錄》言其“通血脈,厚腸胃,調(diào)皮膚,
散濕氣”,一者辛熱助薤白通陽(yáng)散寒,一者去栝蔞苦
寒之性,助其化痰散濕之功。栝蔞薤白半夏湯主治
胸痹痰飲壅盛之“不得臥”、“心痛徹背”,痰飲上沖、
閉阻胸陽(yáng)的程度較上條為甚,故加半夏以逐其痰飲、
降其逆氣。枳實(shí)薤白桂枝湯證有“心中痞氣,氣結(jié)
在胸,胸滿,脅下逆搶心”的表現(xiàn),說(shuō)明陽(yáng)郁更甚,氣
滯較重,故加桂枝助薤白通陽(yáng),枳實(shí)、厚樸理氣消痞。
若病機(jī)偏于因虛生痰,痰阻氣機(jī)者,則可以人參湯溫
中健脾,化痰開(kāi)痹。
2. 2 輕證方
第六條:“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草
湯主之;橘枳姜湯亦主之。”
第八條:“心中痞,諸逆心懸痛,桂枝生姜枳實(shí)
湯主之?！?br>此二條為胸痹輕證?！靶刂袣馊?短氣”表明胸
痛不甚,陽(yáng)郁、痰飲較輕。茯苓杏仁甘草湯以杏仁開(kāi)
泄閉阻之肺氣、茯苓健脾利濕化飲、甘草補(bǔ)脾和中,
偏于化痰飲;橘枳姜湯用橘皮理氣化痰、生姜散寒降
逆、枳實(shí)行氣開(kāi)痞,偏于行氣滯。二方兼顧了“陽(yáng)微
陰弦”的兩個(gè)方面,又各有側(cè)重,故臨床常合用。
“心中痞,諸逆心懸痛”,以陽(yáng)郁氣滯,寒飲上沖為主
要病機(jī),故用桂枝生姜枳實(shí)湯通陽(yáng)化飲,平?jīng)_降逆。
方中桂枝通陽(yáng)散寒平?jīng)_,生姜散寒化飲降逆,枳實(shí)行
氣消痞。
2. 3 重證方
第七條:“胸痹緩急者,薏苡附子散主之?！?br>第九條:“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸
主之?！?br>此二條所論屬于《胸痹篇》中“心痛”病的范疇,
心痛與胸痹發(fā)病部位相近,胸痹又往往兼見(jiàn)心痛,故
可合而論之。如《醫(yī)宗金鑒》所言:“胸痹之病輕者,
即今之胸滿;重者,即今之胸痛也?！惫市耐磳?shí)為胸
痹重證,疼痛較甚,病勢(shì)較急。《素問(wèn)·痹論》云:“痛
者,寒氣多也,有寒故痛也?！惫市耐茨撕八媰?nèi)
盛,嚴(yán)重閉阻胸陽(yáng)所致。治療上仲景施以大劑量大
辛大熱之藥,以峻逐陰邪。薏苡附子散證痛勢(shì)較急,
取炮附子溫通散寒,薏苡仁除濕宣痹,藥簡(jiǎn)量大力專
效宏,制為散劑,用以救急。烏頭赤石脂丸證“心痛
徹背,背痛徹心。”為陰寒痼結(jié),彌漫胸中,攻沖內(nèi)
外,故以烏、附、椒大辛大熱之品峻逐陰邪、溫通散
寒,干姜溫中化飲,赤石脂收斂平?jīng)_、制辛散太過(guò),白
蜜為丸解烏附之毒。諸藥合用,使胸陽(yáng)得振,寒飲皆
除,心痛得緩。
通過(guò)以上探討可知,仲景是以“陽(yáng)微陰弦”概括
了胸痹病寒邪水飲上沖、胸中陽(yáng)氣閉阻的病機(jī),在治
療中緊扣病機(jī)的兩個(gè)方面,辨證準(zhǔn)確,組方精當(dāng),確
為臨床胸痹的治療提供了十分有價(jià)值的參考。（張華煒 陳澤濤）
聯(lián)系客服
