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風(fēng)濕治病要訣丨文 / 中南山
這是秦楚古方第104篇原創(chuàng)文章
三痹湯出自《婦人大全良方》一書，系南宋醫(yī) 學(xué)家陳自明創(chuàng)制，三痹湯本用治婦人產(chǎn)后痹證等，而筆者今于骨傷科臨床中用其治療風(fēng)濕痹證。
三痹湯出自《婦人良方》卷三。方劑組成:處方：川續(xù)斷、杜仲（去皮切，姜汁炒）、防風(fēng)、桂心、細(xì)辛、人參、白茯苓、當(dāng)歸、白芍藥、甘草（各一兩），秦艽、生地黃、川芎、川獨活（各半兩），黃芪、川牛膝（各一兩）。每服5錢。水2盞，加生姜3片、大棗1枚，煎至1盞，去滓熱服，不拘時候;但腹稍空服之。
醫(yī)宗金鑒用一句口訣描述三痹湯：三痹十全無白術(shù)，牛秦續(xù)杜細(xì)獨防。即十全大補(bǔ)湯（人參 茯苓 白術(shù) 甘草 白芍 生地 當(dāng)歸 川芎 肉桂 黃芪）去掉白術(shù)，加牛膝，秦艽，續(xù)斷，杜仲，細(xì)辛，獨活，防風(fēng)。
三痹湯主治: 血氣凝滯，手足拘攣;風(fēng)痹、氣痹等病，后世中醫(yī)靈活化裁，用以治療因風(fēng)寒濕引起的風(fēng)濕痹癥。
1 、肩關(guān)節(jié)周圍炎。李某某，女，60歲。2017年11月10日初診?；颊咭颉坝壹绮刻弁?月，加重1日”來診?；?者 2月來右肩部疼痛不適，無法抬起，口服止痛藥后 疼痛稍有緩解，但是右臂日感沉重，日常起居以及家 務(wù)活都難以正常進(jìn)行，昨日陰雨天氣，氣溫下降，自覺 疼痛加劇遂來就診?；颊咂剿伢w質(zhì)虛弱，近 2月來納 差乏力，夜寐不安，二便可。舌質(zhì)紅苔白膩，脈濡緩。診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎，辨證為素體虧虛，風(fēng)寒濕之邪 侵襲機(jī)體，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢。治以溫補(bǔ)肝腎，散 寒除濕，通痹止痛。方用三痹湯加味治療。
處方：黃芪12g，黨參12g，細(xì)辛 3g，獨活 6g，防風(fēng) 6g，川 芎 6g，熟地黃15g，茯苓12g，杜仲12g，秦艽12g，全當(dāng) 歸12g，炒白芍10g，桂心 6g，川牛膝 6g，甘草 3g。14劑。水煎服，每日1劑。
11月23日二診：患者訴右肩部疼痛明顯減輕， 肢體重著感略減，納食不佳，此乃風(fēng)寒之邪漸散，而 脾虛失運，濕氣較盛。原方加用防己10g、薏苡仁 15g、蒼術(shù) 6g。14劑。
12月10日三診：患者訴右肩部疼痛顯著緩解， 肢體重著感不顯，納食可，日常家務(wù)及起居生活正 常。上方繼進(jìn)10劑。囑咐其適當(dāng)功能鍛煉，配合熱 敷。近日隨訪，未見復(fù)發(fā)。
按：肩關(guān)節(jié)周圍炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多由 風(fēng)、寒、濕三種邪氣入侵機(jī)體，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣血 不暢引發(fā)疼痛，以三邪合而為痹多見，臨床常出現(xiàn)筋骨肌肉與關(guān)節(jié)疼痛麻木、肢體重著及屈伸不利等癥狀。
本案患者素體虧虛，近來右肩部疼痛不適，陰雨 天加重，活動不便，結(jié)合舌苔脈象，此為正氣虛弱，風(fēng)寒濕邪趁勢侵襲機(jī)體，導(dǎo)致筋脈阻滯、氣血不通引發(fā) 疼痛。選用三痹湯原方去續(xù)斷，改生地為熟地。方中取獨活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、川芎、桂心以祛風(fēng)除濕，散寒止痛；杜仲、牛膝、熟地以補(bǔ)肝腎，益精血；黃芪、 黨參、當(dāng)歸、茯苓、白芍、甘草健脾益氣，養(yǎng)血和血；甘草并調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方共奏溫補(bǔ)肝腎、散 寒除濕、通痹止痛之功。
二診患者風(fēng)寒之邪氣漸去，而脾虛無力運化，納差乏源，加用防己、蒼術(shù)與薏苡仁，取其健脾除濕之效，因脾虛而失于運化，水濕滯 留于機(jī)體，脾健則濕無所生。三診患者癥狀基本消 失，囑其適當(dāng)鍛煉，晚間熱敷于右肩部，繼服原方鞏 固藥效，病漸向愈。
2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。某，女，51歲。2017年12月3日初診?；颊咭颉爸w關(guān)節(jié)疼痛 2年余，加重1月”來診。起初患者以手指、腕部疼痛不適為主，繼而肘部、膝部及踝部等關(guān)節(jié)逐漸受累疼痛，腫脹明顯，局部有灼熱之感，陰雨天加重，活動受限。近1月來感手指及踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛加劇，活動不利，步履艱難，平素納寐一 般，二便調(diào)。舌苔薄白，脈沉細(xì)。查血沉65mm/h，類 風(fēng)濕因子陽性，超敏C反應(yīng)蛋白陽性。診斷為類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎，辨證為腎陽不足，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，經(jīng) 脈阻滯，氣血不通，痰瘀凝滯。治以溫腎助陽，祛痰 化瘀，通絡(luò)止痛。
方用三痹湯加減。處方：黨 參10g，淡附 片10g，茯 苓12g，川芎10g，白 芍10g，生地10g，細(xì)辛 3g，秦艽10g，防風(fēng)10g，川獨 活10g，桂枝10g，益母草10g，生薏苡仁12g，制南星 10g，桃仁10g，紅花10g，生甘草 6g。10劑。水煎服， 每日1劑。
12月15日二診：患者自覺關(guān)節(jié)疼痛較前稍有緩解，灼熱感減輕。上方重用細(xì)辛6g，加用全蝎3g。14劑。12月30日三診：患者訴肢體腫脹疼痛明顯緩 解，灼熱感不顯。上方繼進(jìn)10劑。
2018年1月12日四診：關(guān)節(jié)疼痛感完全消失， 活動自如。查血沉值正常范圍，類風(fēng)濕因子陰性， C反應(yīng)蛋白陰性，患者病情向愈。
按：本案患者手指、手腕及足踝關(guān)節(jié)等腫痛并有 灼熱感，實驗室檢查類風(fēng)濕因子陽性，且患者病程超過1年之多，符合西醫(yī)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷。關(guān) 節(jié)腫脹僵硬，活動不利且病程較長，中醫(yī)辨證屬“頑 痹”“尫痹”之證?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜 至合而為痹也?！贝藶轱L(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通 而致關(guān)節(jié)疼痛；日久濕從熱化，痰瘀痹阻，繼而出現(xiàn) 肢體關(guān)節(jié)僵硬、活動不利及關(guān)節(jié)灼熱之象。治當(dāng)溫 腎散寒，祛痰散瘀，通痹止痛。取川芎、細(xì)辛、秦艽、 防風(fēng)、獨活以祛風(fēng)散寒止痛；益母草、紅花、桃仁以活 血化瘀；白芍、生地、黨參以養(yǎng)血生津；茯苓、生薏苡 仁、制南星、生甘草以利濕祛痰；淡附片、桂枝以助陽 化氣，散寒止痛。諸藥合而用之，共達(dá)效力。
二診患 者疼痛雖稍有緩解，但未達(dá)預(yù)期，故重用細(xì)辛止痛， 又加用全蝎以增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)止痹痛之功。細(xì)辛臨床 止痛效果良好，雖自古有“細(xì)辛不過錢”之說，但若 辨證準(zhǔn)確，應(yīng)用得當(dāng)，則臨床效果十分顯著[1]。后患 者疼痛減輕，灼熱感不顯，繼服上方以鞏固藥效，病情向愈。
3 、強(qiáng)直性脊柱炎 。劉某某，男，49歲。2017年10月9日初診?；颊咭颉半p膝及髖關(guān)節(jié)處疼痛 3月余”來診。3 月前患者自覺髖部及雙膝部疼痛不適，遇寒加重，得熱則減，活動受限，自服芬必得等止痛藥無明顯解。近來腰背部及雙下肢疼痛加重，活動困難，早晨 時癥狀尤為明顯，主要表現(xiàn)為肢體僵直無力。
觀其面呈青灰色，神疲乏力，雙下肢屈伸不利，行走艱難， 舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。實驗室檢查：HLA-B27陽性；CT顯示骶髂關(guān)節(jié)毛糙，有退行性病變。診斷為強(qiáng)直 性脊柱炎，辨證為肝腎不足，氣血虧虛，風(fēng)寒濕侵襲， 經(jīng)脈痹阻。治以補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒，除濕止痛。方 以三痹湯化裁。
處方：黃芪 30g，黨參12g，生地10g，白芍12g，川獨活 10g，防風(fēng)10g，秦艽 9g，川芎10g，桂心12g，杜仲10g， 續(xù)斷 10g，茯苓12g，川牛膝15g，細(xì)辛 6g，陳皮 6g，生 姜 6g，大棗 2枚，甘草 6g。10劑。水煎服，每日1劑。
10月24日二診：患者自覺雙下肢及髖部疼痛略有減輕，但仍覺疼痛不適，活動不便。上方加用全蝎 3g、制川草烏（各）6g。14劑。
11月10日三診：患者訴肢體疼痛明顯減輕，活動好轉(zhuǎn)。上方繼服10劑。
11月23日四診：患者腰髖部及雙下肢疼痛明顯緩解，能夠自由活動，日常家務(wù)及起居可以自理，囑多注意休息，避免劇烈運動，如此調(diào)養(yǎng)，后未見復(fù)發(fā)。
按：強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“痛痹”范疇，起初多間 歇性疼痛，逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等發(fā)生鈣化與骨化，最終導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直性改變。本案患者活動不利，肢體重著疼痛，晨起僵硬明顯，乃素體虧虛，腎氣不足為本，而正氣虧虛是痹證發(fā)生的基本條件[2]，風(fēng)寒濕侵襲 機(jī)體為標(biāo)，因此治療上當(dāng)從本論治，以補(bǔ)腎填精、祛風(fēng) 散寒除濕、通絡(luò)止痛為治療大法。
方中黃芪、黨參補(bǔ)氣 升陽；桂心、生姜溫陽化氣；杜仲、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)益肝腎， 強(qiáng)壯筋骨；獨活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛祛風(fēng)散寒，其中細(xì)辛止痛效力良好；川芎活血行氣；生地、白芍?jǐn)筷幾剃帲患又惼だ須饨∑?；大棗、甘草以作調(diào)和。全方用藥得 當(dāng)，共達(dá)補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒、除濕止痛之效用。
二診時患者仍覺疼痛，再加用全蝎與制川草烏以增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)止痛之功，效果斐然?；颊唠m以疼痛不適為主，實則氣血虧虛于內(nèi)，而風(fēng)寒濕之邪侵襲機(jī)體于外，治以溫 補(bǔ)為主，兼顧祛除外邪，如此則效果顯著。
4、半身不遂。尉××，50歲，干部?；甲髠?cè)偏枯癥已三年不愈，不能行動。于1973年9月間住院治療，在中西醫(yī)結(jié)合診治下，能扶床走動。至10月8日出院時，要求長期服丸藥，居家療養(yǎng)?；颊唧w質(zhì)素肥，肝腎虛弱，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，以至肝風(fēng)擾動，半身偏枯，手足麻木，下肢痿痹不能步履，是為痹癥，《靈樞·刺節(jié)真邪篇》“虛邪偏客于身半，其入深、內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣虛，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。
《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……中風(fēng)使然”。這是古人說明偏枯的病理。視患者六脈緩弱,舌苔薄白,氣血虛餒,無力支撐肢體。病程既久，肝腎兩虧，氣血雙虛，又多服祛風(fēng)活絡(luò)之劑，形成正不勝邪的局勢。初擬予以千金獨活寄生湯，轉(zhuǎn)思桑寄生主散風(fēng)化濕，祛邪之力有余、扶正之力不足，非合拍入叩之方，不如取陳自明三痹湯。因此方是以獨活寄生湯為基礎(chǔ)，去寄生加入黃芪、續(xù)斷，具有十全大補(bǔ)湯之內(nèi)容,意在扶正為主，祛邪為輔，頗與患者病情相適應(yīng)，即按原方予之。
生黃芪四兩，川續(xù)斷二兩，大獨活一兩，川當(dāng)歸三兩,大秦艽一兩，北防風(fēng)一兩，北細(xì)辛六錢，川芎藭一兩半，杭白芍二兩半，大熟地三兩，廣肉桂一兩半，云茯苓三兩，川杜仲三兩，懷牛膝三兩，東人參三兩，炙甘草二兩。共為細(xì)末，煉蜜為丸，三錢重，每服一丸，早晚用白開水送下。
一月余來復(fù)診，云服藥二十日，即感覺腰腳有力，可行五、六里漸至八、九里，非常高興。惟值氣候寒冷，輒左腿抽搐，診其脈尺部稍緊，余部虛弱象稍好。囑丸藥服完，再按原方加鹿角膠一兩配制一料服之。鹿角膠能暖督脈、強(qiáng)筋骨、壯腰膝，進(jìn)一步使步履輕健。
方解：本方以黃芪為主藥，合參、桂、草為保元湯，再合四物為十全大補(bǔ)湯(只少白術(shù)),更益以川斷、杜仲、牛膝培補(bǔ)肝腎，健壯筋骨，共成補(bǔ)益氣血恢復(fù)康強(qiáng)之功。但痹成于風(fēng)寒濕,其邪氣導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞，不能不顧，法宜通之散之，以輔幫補(bǔ)劑，并治本病。方中以防風(fēng)搜氣分之風(fēng)，川芎搜血分之風(fēng)，細(xì)辛搜骨髓之風(fēng)，秦艽于營血之中搜剔風(fēng)寒濕三氣痹閉之邪，獨活搜足少陰經(jīng)伏風(fēng)，在兩足痿痹不能移動的情況下，非此莫濟(jì)，這種標(biāo)本兼治而側(cè)重在本上，于三痹日久，體虛正衰的偏枯癥，恰為的對之方，費伯雄在《醫(yī)方論》中贊三痹湯，“峻補(bǔ)氣血而祛風(fēng)除寒利濕法悉寓于其中，本末兼顧，誠治痿之上策也?！?/span>
加減法：偏寒者,可加附子；偏熱者，秦艽宜重用，地黃可改生地，芍藥可用赤芍；脾虛濕重便溏者，可去地黃加蒼術(shù)；有瘀血者，可加桃仁，紅花。（岳美中.痹癥偏枯[J].陜西新醫(yī)藥,1975(02):50）
名醫(yī)論方
喻嘉言:“本方用參芪四物一派補(bǔ)藥內(nèi)，加防風(fēng)、秦艽以勝風(fēng)濕，桂心以勝寒，細(xì)辛、獨活以通腎氣。凡三氣襲虛而成痹患者，宜準(zhǔn)諸此。”
《醫(yī)方集解》:風(fēng)痹諸方，大約祛風(fēng)勝濕瀉熱之藥多，而養(yǎng)血補(bǔ)氣固本之藥少。惟此方專以補(bǔ)養(yǎng)為主，而以治三氣之藥從之，散藥得補(bǔ)藥以行其勢，輔正驅(qū)邪，尤易于見功。
《古今名方》:本方與獨活寄生湯的功效與證治近似，但獨活寄生湯略重于治腰腿痹痛，偏于血弱;本方略重于治手足拘攣，偏于氣虛。使用時應(yīng)有所區(qū)別。
此方合保元、四君、內(nèi)補(bǔ)建中、防己黃耆、防己茯苓湯、《千金》防己湯等方，但加防風(fēng)以搜氣分之風(fēng)，川芎以搜血分之風(fēng)，細(xì)辛以搜骨髓之風(fēng)。于原方中削去生地、牛膝、杜仲、續(xù)斷、秦艽、獨活，增入防己、白術(shù)、烏頭以祛除風(fēng)濕，則參附、耆附、術(shù)附、桂附、真武等法俱在其中。彼用附子之雄以播真陽，此藉烏頭之烈以祛痹著。蓋雜合之氣，須雜合之方，方為合劑。第恐地黃、牛膝輩陰柔之藥難振迅掃之威，是不得不稍為裁酌。
本方與獨活寄生湯比較：本方偏治痹證兼有氣血虛者;獨活寄生湯則偏治肝腎不足，風(fēng)寒濕邪痹阻于下半身的痹證。
近代醫(yī)家應(yīng)用本方時，多改為隨證加減的湯劑而用之。各藥用量很少用等分者。氣虛證不明顯者，人參可用黨參代替。上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)疼痛明顯者可加片姜黃10克、桂枝10~15克。腰痛明顯者，可加補(bǔ)骨脂10克、川斷18克、胡桃肉2個(分吞)。足踝腫痛及腳后跟疼痛明顯者，可加重牛膝3克，另加澤蘭15克、生薏米30克。月經(jīng)前趕或量過多者，可去川芎，加川斷炭20~30克。
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