以案說醫(yī) 丨作者 / 蓮花笙
傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)測，不嘔，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之。
桂枝附子湯方 桂枝四兩 附子三枚（炮，去皮，破八片）
甘草二兩 大棗十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
修園：傷寒（至于）八九日．（九日值少陽主氣之期．宜從少陽之樞而外出矣．乃不解．而復(fù)感）風(fēng)濕（合而）相搏．（寒邪拘束．故）身體疼（風(fēng)邪煽火．故心）煩．（濕邪沉著．故）不能自轉(zhuǎn)側(cè)．（邪未入里．故）不嘔不渴．脈浮虛而澀者．（浮虛則為風(fēng)．澀則為濕也．此風(fēng)多于濕之證．以）桂枝附子湯主之．若（脾受濕傷．不能為胃行其津液．則）大便堅(jiān)．（大便愈堅(jiān)．則）小便（愈覺其）自利者．（脾受傷．而津液不能還入胃中故也．即于前方）去桂（枝）加白術(shù)湯主之．（濕若去．則風(fēng)無所戀而自解矣．）
這條為呈現(xiàn)少陰證的風(fēng)濕病。傷寒發(fā)汗不徹底，水氣留侵肌肉而為濕，風(fēng)乘皮毛之虛而入犯肌肉，同時(shí)因身體機(jī)能沉衰而造成風(fēng)寒濕合而為痹，導(dǎo)致疼痛，那身體疼煩，血熱被郁而身煩。不嘔，說沒有少陽病了，不渴，也沒有陽明病。正氣虛衰而脈澀，脈浮扔在表，澀為血少，屬于氣血虛極而陷入少陰證。
方中桂枝散風(fēng)寒，通經(jīng)絡(luò)，附子祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，二藥相配，散風(fēng)寒濕邪而止痹痛；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草補(bǔ)脾和中。五味合用，共奏祛風(fēng)除濕，媼經(jīng)散寒之功。桂枝不但解肌，而且止疼。即使麻黃劑疼痛也放桂枝，因?yàn)殛P(guān)節(jié)痛比表證疼痛厲害，所以桂枝量也增多。附子在本草經(jīng)中說:祛寒祛濕解痹，善走功能去濕痹，緩拘攣，以桂枝發(fā)表解肌，生姜、大棗、甘草以扶脾而暢中，促使里濕由里達(dá)表。為什么要去芍藥，因?yàn)樯炙幒责B(yǎng)陰，不利于去濕。但胡希恕常用桂枝湯加術(shù)附，理由是桂枝湯整個(gè)方劑是治疼痛的。
另外我個(gè)人理解，本草云：芍藥朱邪氣腹疼，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，止疼，利小便，益氣。葉天士認(rèn)為，芍藥苦平清肺而降氣，味苦散結(jié)故能除痹，清心火所以止疼。而傷寒發(fā)微認(rèn)為，芍藥能清營除郁。所以胡希恕用桂枝湯不去芍藥也有一定道理。
若大便硬小便自利者，小便頻數(shù)，為濕困脾胃，導(dǎo)致水谷不運(yùn)腸胃津液枯燥而大便硬，用白術(shù)加附子恢復(fù)小便沉衰機(jī)能。因?yàn)樾”銛?shù)、或者渴、下利，都不可發(fā)汗，再發(fā)汗會亡失津液，所以去掉桂枝。
與桂枝去芍藥湯加附子湯的區(qū)別：桂枝去芍藥湯治脈促胸滿。微寒者，加附子1枚。但因?yàn)橛酗L(fēng)濕，所以桂枝增量，再加附子三枚而變?yōu)楣鹬Ω阶訙?/span>
若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之。
此條因?yàn)樾”泐l數(shù)而導(dǎo)致大便干，所以去掉桂枝不發(fā)汗而加白術(shù)，與附子同用，使小便功能恢復(fù)正常，同時(shí)術(shù)附去濕痹。
所以桂枝去芍藥再去桂后加附子再加白術(shù)，而成為白術(shù)附子湯。
白術(shù)附子湯方 白術(shù)二兩 附子一枚半（炮，去皮） 甘草一兩（炙） 生姜一兩半 大棗六枚
上五味，以水三升半，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)附并走皮中，逐水氣，未得盡除故也。
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