導(dǎo)讀：

腦梗死是我國成人致死、致殘的首要原因，而血栓形成是腦梗死的重要病因之一。因此抗血小板聚集治療是缺血性腦卒中急性期及長期二級(jí)預(yù)防治療中的基石。

抗血小板藥物

v 環(huán)氧化酶抑制劑

1) 阿司匹林作為臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗血小板聚集藥物，主要通過不可逆抑制環(huán)氧化酶（COX-1），從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集。

2) 其主要不良反應(yīng)為出血、胃腸道不適。吲哚布芬作為一種可逆的抑制COX-1的藥物，因其對(duì)前列腺素的抑制率較低，胃腸道反應(yīng)較小、出血風(fēng)險(xiǎn)較低，而可作為出血及胃潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高等阿司匹林不耐受患者的替代治療。

v 血栓烷A2合成酶抑制劑

血栓烷A2（TXA2）合成酶抑制劑可選擇性地抑制TXA2合成酶，減少TXA2的生成，進(jìn)而抑制血小板的聚集。此類藥物主要包括奧扎格雷、達(dá)唑氧苯。

v P2Y12受體拮抗劑

1) 氯吡格雷、普拉格雷屬于噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，為無活性前體藥物，需經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶代謝，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘拇x物而發(fā)揮作用。

2) 坎格雷洛是非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，無需代謝即可產(chǎn)生活性，是一種起效迅速的可逆性抗血小板藥物，其藥效強(qiáng)度與靜脈注射劑量呈正比，可用于ACS的治療，還可靜脈注射用于速效抗血栓治療。

3) 替格瑞洛是一種新型環(huán)戊基三唑嘧啶類化合物，是首個(gè)可供口服的可逆性P2Y12受體拮抗劑，無需代謝激活，直接與P2Y12受體可逆性地結(jié)合而發(fā)揮抗血小板作用。

v 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

目前臨床上應(yīng)用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑可分為三類：單克隆抗體拮抗劑如阿昔單抗；非肽類抑制劑如替羅非班、拉米非班；合成肽類抑制劑如依替巴肽等。

v 磷酸二酯酶抑制劑

雙嘧達(dá)莫不可逆地抑制磷酸二酯酶活性，從而使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度上升，抑制血小板聚集。西洛他唑是一種可逆的磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，可抑制磷酸二酯酶，升高cAMP水平而擴(kuò)張動(dòng)脈，抑制血小板聚集。

抗血小板藥物使用方案

v 腦梗死急性期

急性期的時(shí)間劃分不統(tǒng)一，一般指發(fā)病2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1月內(nèi)。

1) 不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林（150~300 mg/d）治療。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~300 mg/d）。

2) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板聚集藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用，如果患者存在其它特殊情況，在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下可以考慮使用抗血小板聚集藥物。

3) 不能耐受阿司匹林者，可選用氯吡格雷等其他抗血小板聚集藥物。

4) 未接受溶栓的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分小于等于3分），在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡早啟用雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林和氯吡格雷）。

5) 行血管內(nèi)治療患者抗血小板治療的建議：阿司匹林、氯吡格雷是目前EVT患者抗血小板治療的常規(guī)用藥。對(duì)于急診支架置入術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量阿司匹林+氯吡格雷各300 mg，術(shù)后給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服1~3個(gè)月。之后改為單藥長期口服。緊急情況下行血管成形術(shù)時(shí)可于術(shù)中給予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄患者，多建議術(shù)前3~5天阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療；術(shù)后對(duì)于顱外弓上動(dòng)脈病變者術(shù)后雙抗治療至少持續(xù)30天，然后改為單抗治療。對(duì)于顱內(nèi)病變者則建議雙抗治療3~6個(gè)月后再改為單抗治療。

v 二級(jí)預(yù)防抗血小板聚集治療方案

1) 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中和TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)。

2) 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物。有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著。

3) 不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。對(duì)于非心源性卒中或TIA患者，超過90天的雙抗治療或者三聯(lián)抗血小板治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ㄈ绮环€(wěn)定型心絞痛），推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。

v 口服抗血小板聚集藥物不耐受及低反應(yīng)人群治療方案

1) 抗血小板聚集藥物不耐受常見類型有消化道出血、顱內(nèi)出血、其他部位出血、痛風(fēng)。

• 輕型缺血性卒中或高危TIA 患者，如因口服阿司匹林產(chǎn)生反酸、惡心等消化道癥狀，可不停用阿司匹林而給予抑酸、保護(hù)胃黏膜對(duì)癥治療；也可以改用其他抗血小板聚集藥物。如患者發(fā)生活動(dòng)性消化道出血，停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定，選擇合適的治療方案。

• 輕度出血無需停用雙抗；如有明顯出血（血紅蛋白下降30 g/L或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物；病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3～5天后恢復(fù)氯吡格雷，5～7天后恢復(fù)阿司匹林或者更換為吲哚布芬等。

2) 抗血小板藥物低反應(yīng)性人群

對(duì)于高危缺血風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后較差，高出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生出血的缺血性卒中患者，可考慮行基因檢測(cè)和血小板功能檢測(cè)，作為抗血小板藥物使用的參考。對(duì)需要更改抗血小板藥物的患者，可檢測(cè)血小板功能以指導(dǎo) P2Y12 受體抑制劑的轉(zhuǎn)換。

總之，抗血小板聚集藥物及治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行制定和調(diào)整，以盡可能治療和預(yù)防腦血管病的發(fā)生、進(jìn)展及復(fù)發(fā)。

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