心電圖檢查簡便、價廉、無創(chuàng)，具有較高的臨床應用價值，是醫(yī)務人員和醫(yī)學生必須掌握的一項基本技能。
然而，心電圖學習難度較大，心電圖初學者往往有入門難的困惑，很多人學習一段時間后仍不能獨立地解讀心電圖。
為幫助廣大學友走出困惑、改善學習效果和提升臨床技能。本文概括總結(jié)出“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”的閱圖要點。
該口訣簡便易記、實用性強，可用于一般臨床心電圖的解讀。
１ “律”———心律和節(jié)律
２ “率”———心率
３ “軸”———心電軸
心電軸通常是指額面平均ＱＲＳ波群電軸，國內(nèi)多以目測法觀察Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)ＱＲＳ波群主波方向來判別有無電軸偏移，判斷要點如下：
① Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)ＱＲＳ波群主波同時向上，電軸不偏；
② Ⅰ導聯(lián)向上、Ⅲ導聯(lián)向下，電軸左偏（“口對口，向左走”）；
③ Ⅰ導聯(lián)向下、Ⅲ導聯(lián)向上，電軸右偏（“尖對尖，向右偏”）。
臨床上，電軸左偏多見于左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滯、心室預激及肥胖、妊娠等情形。電軸右偏多見于右心室肥大、高側(cè)壁心肌梗死、心室預激、左后分支阻滯、肺氣腫、急性肺栓塞等病理情況，也可見于正常兒童、右位心及瘦長體型者。
４ “肌”———心肌缺血和心肌梗死
心電圖診斷心肌缺血、心肌梗死多以病理性Ｑ波、ＳＴ-Ｔ改變?yōu)橐罁?jù)。
一般情況下，心肌缺血主要表現(xiàn)為ＳＴ段下斜型或水平型壓低≥０.０５ｍＶ；心肌梗死的典型心電圖改變包括病理性Ｑ波、弓背型ＳＴ段抬高、高尖Ｔ波及冠狀Ｔ波。
推薦的閱圖順序如下：高側(cè)壁導聯(lián)（Ⅰ、ａＶＬ）→下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ）→前間壁導聯(lián)（Ｖ１、Ｖ２）→前壁導聯(lián)（Ｖ３、Ｖ４）→側(cè)壁導聯(lián)（Ｖ５、Ｖ６）→右室導聯(lián)（Ｖ３Ｒ ～Ｖ５Ｒ）／后壁導聯(lián)（Ｖ７～Ｖ９）。
無論是心肌缺血還是心肌梗死，心電圖檢查都強調(diào)了多次描記、動態(tài)觀察及結(jié)合臨床資料的重要性。根據(jù)不同的心電圖表現(xiàn)，心肌梗死可分為四期。
① 超急性期：無病理性Ｑ波，有ＳＴ段抬高和／或Ｔ波高尖。
② 急性期：有病理性Ｑ波、ＳＴ段抬高，Ｔ波由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置。
③ 亞急性期／近期：有病理性Ｑ波，ＳＴ段降至等電位線，Ｔ波倒置由淺入深、再由深變淺。
④ 陳舊期：有病理性Ｑ波、ＳＴ段呈等電位線、Ｔ波或直立或低平或淺倒。
５ “房室”———房室肥大
房室肥大是心電圖分析中的一項重要內(nèi)容，現(xiàn)就房室肥大的不同情況加以說明。
① 左心房肥大：Ⅱ?qū)?lián)Ｐ波時限≥０．１２ｓ或呈雙峰切跡，或Ｖ１導聯(lián)有寬大負向的Ｐ波。
② 右心房肥大：Ⅱ?qū)?lián)Ｐ波振幅≥０．２５ｍＶ或＞１／２×Ｒ波振幅，或Ｖ１導聯(lián)正向Ｐ波振幅≥０．１５ｍＶ。
③ 右心室肥大：Ｖ１導聯(lián)Ｒ波振幅≥１．０ｍＶ或Ｒ／Ｓ＞１或ＲＶ１ ＋ＳＶ５≥１．２ｍＶ、電軸右偏。
④ 左心室肥大：Ｖ５／Ｖ６導聯(lián)Ｒ波振幅≥２．５ｍＶ或ＲＶ５ ＋ＳＶ１≥４．０ｍＶ（男性）／３．５ｍＶ（女性）、ＳＴ-Ｔ改變＋電軸左偏。
臨床上，心房肥大以心房腔增大為主，心室肥大以心室肌肥厚為主。心室肌肥厚多導致心肌復極異常，引起繼發(fā)性ＳＴ-Ｔ改變，一般不再診斷為心肌缺血。雖然心電圖診斷房室肥大的特異性很高（敏感性較差），但還需結(jié)合病史及心臟超聲等檢查結(jié)果才能確診。
目前國際指南對心房肥大等相關(guān)術(shù)語進行了調(diào)整：心房肥大改稱為“心房異?！?，房室傳導阻滯改稱為“房室阻滯”，振幅、電壓單位為ｍｍ，間期、時限單位為ｍｓ等?？紤]國內(nèi)的臨床實際，本文仍以傳統(tǒng)命名為準。
６ “傳導”———傳導阻滯
傳導阻滯可發(fā)生在心臟的任何部位，臨床上最常見于房室結(jié)和左右束支。傳導阻滯的判斷要點如下：
① 從Ⅱ?qū)?lián)節(jié)律條圖上觀察有無房室阻滯；
② 在胸導聯(lián)上觀察Ｖ１、Ｖ５導聯(lián)形態(tài)，明確有無左、右束支阻滯；
③ 觀察肢體導聯(lián)形態(tài)，確定有無左前、左后分支阻滯。
一般地，將ＰＲ間期＞０．２０ｓ（Ｐ波后無ＱＲＳ波群脫落）稱為一度房室阻滯；Ｐ波后部分ＱＲＳ波群脫落則稱為二度房室阻滯；Ｐ波后ＱＲＳ波群完全脫落則稱為三度房室阻滯（Ｐ波與ＱＲＳ波群完全無關(guān)，ＱＲＳ波群由交界區(qū)或心室異位起搏點產(chǎn)生）。
臨床上，右束支阻滯遠較左束支阻滯多見。右束支阻滯時，Ｖ１導聯(lián)ＱＲＳ波群多呈ｒＳＲ′型或Ｍ型；左束支阻滯時，Ｖ１導聯(lián)呈ｒＳ或ＱＳ型，Ｖ５導聯(lián)多呈頂端粗鈍的單Ｒ型。臨床上診斷分支阻滯時，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室預激等情況。
７ “波、段、期”
“波”是指Ｐ波、ＱＲＳ波、Ｔ波和Ｕ波；
“段”是指ＰＲ段和ＳＴ段；
“期”是指ＰＰ間期、ＰＲ間期、ＲＲ間期和ＱＴ間期。
閱圖時一般著重看以下幾項。
① ３個波：肢體導聯(lián)ＱＲＳ波群有無低電壓，胸導聯(lián)Ｒ波遞增的情況，Ｖ３、Ｖ４導聯(lián)有無Ｕ波增高。
② ２個段：ａＶＲ導聯(lián)中ＰＲ段、ＳＴ段有無抬高或壓低。
③ １個期：ＱＴ間期有無延長。
臨床上，肢體導聯(lián)ＱＲＳ波群低電壓多見于心包積液、嚴重的心肌彌漫性病變、大范圍心肌梗死、胸壁水腫等。
Ｒ波遞增不良多見于前間壁／前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滯、導聯(lián)位置過高等。
Ｖ１導聯(lián)高Ｒ波可見于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室預激、右束支阻滯、逆鐘向轉(zhuǎn)位、右位心、導聯(lián)位置錯誤等。Ｕ波增高多提示低鉀血癥。
ａＶＲ導聯(lián)ＰＲ段、ＳＴ段改變可提示急性心包炎、左主干病變或嚴重的３支血管病變。
從ＱＲＳ波群起點至Ｔ波結(jié)束所測得的這段時間可稱為ＱＴ間期，目測時以ＱＴ間期≥１／２×ＲＲ間期為ＱＴ間期延長。
８ 臨床示例
① 竇性心律（９５次／ｍｉｎ）；
② 左、右心房肥大；
③ 一度房室阻滯；
④ 急性前壁心肌梗死；
⑤ 多源性室性早搏；
⑥ 左心室肥大。
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