列出最常見的腎結(jié)石類型的主要危險因素
急性腎絞痛與急腹癥臨床表現(xiàn)的對比差異
命名五種最常見的腎結(jié)石化學(xué)成分，并描述每種藥物的推薦醫(yī)療預(yù)防方案
描述診斷腎臟和輸尿管結(jié)石的最佳影像學(xué)檢查
描述三種有效緩解腎絞痛的藥物
列出需要緊急手術(shù)減壓輸尿管結(jié)石的三種臨床情況
列出可能有助于遠端輸尿管結(jié)石藥物排出治療的兩種藥物
列出三種常見的手術(shù)技術(shù)，用于治療經(jīng)觀察后未能通過的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石
確定有助于預(yù)測自發(fā)結(jié)石通過可能性的因素
據(jù)估計，尿路結(jié)石影響了高達8.8%的美國人口，其中包括10.6%的男性和7.1%的女性。腎結(jié)石的總體發(fā)病率正在增加。傳統(tǒng)上，美國東南部和中南部的尿結(jié)石發(fā)病率很高，被稱為"結(jié)石頭帶"，這可能反映了這些地區(qū)發(fā)生的炎熱天氣氣候和相對脫水。在開發(fā)現(xiàn)代泌尿系統(tǒng)治療技術(shù)之前，未經(jīng)治療的鹿角型（感染）結(jié)石的死亡率為27%。目前，結(jié)石病的總體死亡率很少見，盡管某些結(jié)石類型的腎惡化率仍然很高（28%）。
一、病理 生理
尿結(jié)石可以具有各種組成，其包括按頻率遞減的順序：草酸鈣、尿酸、鳥糞石或感染（三磷酸鹽=磷酸鈣鎂銨）、磷酸鈣和胱氨酸。還有其他不太常見的結(jié)石，如黃嘌呤和與藥物有關(guān)的結(jié)石。結(jié)石通常由尿液化學(xué)物質(zhì)組成，這些化學(xué)物質(zhì)通?？扇苡谀蛞?，但含量過高而無法保持溶解，并且由于過飽和，溶質(zhì)傾向于沉淀和聚集以形成結(jié)晶凝結(jié)物或結(jié)石。
1.草酸鈣石
草酸鈣是迄今為止最常見的腎結(jié)石成分。這些結(jié)石通常由最初的磷酸鈣凝結(jié)形成，該凝結(jié)物起源于遠端聚集管高度濃縮的堿性環(huán)境中腎上皮附近。這種磷酸鈣凝結(jié)（稱為Randall斑塊）最終通過腎乳頭中的尿路上皮侵蝕，并在直接暴露于尿液時形成最終草酸鈣沉積的病灶（圖1）。
圖 1.腎內(nèi)腎視圖。（A）結(jié)石前者顯示許多蘭德爾的斑塊（箭頭），和（B）非結(jié)石前者，病變要少得多。（摘自：Matlaga et al. J Urol 2007; 177： 31-38）
草酸鈣沉積繼續(xù)生長，直到結(jié)石變得足夠大，可以掙脫其尿路上皮"錨"并進入收集系統(tǒng)。在這里，它可能會隨著時間的推移而繼續(xù)增長或移動并導(dǎo)致阻塞和疼痛。草酸鈣一水合物晶體在顯微鏡下表現(xiàn)為橢圓形或啞鈴形，而草酸鈣二水合物晶體看起來像小包膜或八面體。促進草酸鈣過飽和度和沉淀的最重要因素是脫水，高鈣尿，高草酸尿，高尿酸尿，運動過低和高尿酸尿。
2.尿酸結(jié)石
尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，占所有尿路結(jié)石7 - 10% 。當(dāng)尿酸在pH值>6時，比pH值>5.5，溶解度大于100倍。尿酸性結(jié)石病最常見的危險因素是持續(xù)性酸性尿液，包括缺乏正常的餐后堿性潮。痛風(fēng)或高尿酸血癥僅與約20%純尿酸結(jié)石病病例有關(guān);。高尿酸排尿癥也與胰島素抵抗、糖尿病和Lesch-Nyhan綜合征等疾病有關(guān)。用于治療淋巴瘤或白血病的化療導(dǎo)致數(shù)百萬個細胞的突然溶解，這些細胞將大量嘌呤釋放到循環(huán)和尿液中，然后可能沉淀在腎小管中，導(dǎo)致尿酸結(jié)石。尿酸晶體在顯微鏡下表現(xiàn)為圓形平行四邊形。正如稍后將要討論的，尿堿化是尿酸結(jié)石管理的基石。
3.鳥糞石（三磷酸鹽，感染）結(jié)石
鳥糞石被認為是一種感染性結(jié)石，因為它們是由產(chǎn)生脲酶的生物體特異性形成的，最常見的是奇異變形桿菌。不太常見的病原體包括克雷伯菌、腸桿菌或假單胞菌。（ 大腸桿菌不是產(chǎn)生脲酶的生物體！脲酶將每一摩爾（可溶性）尿素切割成兩摩爾（相對不溶的）銨。當(dāng)這種裂解發(fā)生時，游離H +與NH3結(jié)合產(chǎn)生NH4 +，從水中產(chǎn)生游離OH離子，最終使尿液更堿性。磷酸鹽在堿性pH下的溶解性低于酸性pH值，因此磷酸鹽沉淀到不溶性銨產(chǎn)品上，產(chǎn)生磷酸鎂鈣銨（因此得名"三磷酸鹽"）。由于產(chǎn)生尿素酶的細菌保留在結(jié)石和尿液中，它們產(chǎn)生的脲酶繼續(xù)分解尿素，導(dǎo)致尿液持續(xù)堿性。在這些條件下，非常大的鹿角形結(jié)石可能會迅速發(fā)展，充滿整個腎盂和腎臟的所有空間（圖 2 ）。尿素酶抑制劑可用（Lithostat 或乙酰異羥肟酸），可作為確定性治療的輔助手段，該治療需要培養(yǎng)特異性抗生素治療和完全手術(shù)切除結(jié)石及其所有碎片。這種結(jié)石類型不應(yīng)與其他類型的結(jié)石（即草酸鈣）混淆，后者可能含有多種細菌，包括結(jié)石中的大腸桿菌。
圖 2. 鹿角結(jié)石（鳥糞石），它已經(jīng)塑造成腎臟中陰鞘空間的形狀。
4.磷酸鈣結(jié)石
大多數(shù)鈣結(jié)石將具有磷酸鈣的nidus或核心，這最初來自Randall的斑塊。主要或主要為磷酸鈣的結(jié)石提示潛在的代謝紊亂，例如腎小管性酸中毒、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進或髓質(zhì)海綿腎，因此應(yīng)篩查患者這些疾病。（例如，腎小管性酸中毒將顯示嚴重的低性環(huán)狀動脈炎;甲狀旁腺功能亢進癥可以通過甲狀旁腺激素水平升高和高鈣血癥來識別。磷酸鈣結(jié)石通常在7.2或更高的堿性pH下形成，這是避免長期用尿堿化劑過度處理的好理由。
5.胱氨酸結(jié)石
胱氨酸結(jié)石產(chǎn)生于具有純合隱性基因的患者，該基因用于胱氨酸轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致尿胱氨酸水平過高。胱氨酸是一種由半胱氨酸-S-S-半胱氨酸組成的雙堿性非必需氨基酸。（四種二元氨基酸是胱氨酸，鳥氨酸，賴氨酸和精氨酸，因此助記詞：COLA。在顯微鏡下，胱氨酸尿晶體表現(xiàn)為完美的六邊形。正常個體的尿排泄量通常為< 100 mg 胱氨酸/天，而大多數(shù)純合子胱氨酸尿癥排泄> 600 mg/天。胱氨酸的溶解度和沉淀很大程度上取決于尿胱氨酸濃度和pH值，因為沒有已知的胱氨酸產(chǎn)生抑制劑。與較低的pH值相比，胱氨酸在pH值為9.6或更高時更易溶解，但僅通過口服堿化劑幾乎不可能達到如此高的尿pH值（當(dāng)然也不是沒有磷酸鈣結(jié)石形成的風(fēng)險）。
二、.伴梗阻的腎生理學(xué)
所有結(jié)石都可能產(chǎn)生梗阻和疼痛。疼痛被認為是由梗阻引起的輸尿管擴張和/或腎包膜擴張引起的。對于急性單側(cè)梗阻，在正常對側(cè)腎的情況下，受影響的腎臟對阻塞的反應(yīng)分為兩個階段：
最初 2 小時：腎盂壓和腎血流量增加。隨著腎盂壓的增加，腎小球濾過率（GFR）降低，因為GFR代表腎小球的凈靜水和腫瘤壓力的總和。
6–24 小時：腎盂壓仍然升高，但腎血流量減少
24 小時后：腎盂壓向基線下降（但仍升高），腎血流量繼續(xù)減少。如果持續(xù)存在，梗阻最終會導(dǎo)致腎缺血。
因此，尿路結(jié)石梗阻會威脅到 GFR，減少腎血流量，如果梗阻得不緩解，腎缺血最終會導(dǎo)致不可逆的腎損傷。一般來說，對于高級別梗阻，腎損傷將在兩周內(nèi)發(fā)生。
三、臨床表現(xiàn)
腎結(jié)石的典型表現(xiàn)是放射至腹股溝或陰囊的急性腹絞痛，通常伴有惡心和嘔吐。當(dāng)結(jié)石下降到輸尿管時，疼痛可能局限于結(jié)石上方的腹部。腎絞痛和輸尿管絞痛通常被認為是患者經(jīng)歷過的最嚴重的疼痛，許多女性結(jié)石患者將疼痛描述為比分娩時更強烈。當(dāng)結(jié)石接近尿路溝交界處時，下腹疼痛、尿急、尿頻和排尿困難很常見，類似于細菌性膀胱炎。腎結(jié)石家族史存在 55%復(fù)發(fā)性結(jié)石患者的人數(shù)。結(jié)石的發(fā)生頻率是有結(jié)石家族史的男性的三倍。
體格檢查通常顯示一個痛苦的患者，經(jīng)常扭動和不斷移動，同時試圖找到一個舒適的位置。相比之下，急腹癥患者通常具有板狀腹部強直，根本不希望移動?？赡艽嬖诶呒菇腔蛳赂箟和?。肉眼或鏡下血尿存在于約85%&;的患者數(shù)量。重要的是，無血尿伴急性脅腹痛并不能排除腎臟或輸尿管結(jié)石，因為可能存在完全梗阻。腎盂積水和腎包膜擴張也可能引起惡心和嘔吐。因此，產(chǎn)生急性腎絞痛的尿路結(jié)石的典型癥狀可能類似于其他急性腹部疾?。ū?1），因此快速準確的診斷非常重要。
表1：成人急性腎絞痛的鑒別診斷 |
|---|
腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石 |
腎盂積水（輸尿盆連接處梗阻、脫落） |
細菌性膀胱炎或腎盂腎炎 |
肺葉 |
肋骨骨折 |
急腹癥（腸、膽道、胰腺或主動脈腹動脈瘤來源） |
婦科（異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂） |
神經(jīng)根性疼痛（L1 帶狀皰疹、坐骨神經(jīng)痛） |
牽涉痛（睪丸炎） |
四、診斷評估
目前，在急性脅腹痛的情況下確認尿路結(jié)石的金標(biāo)準是腹部和骨盆的無增強、非增強型螺旋計算機斷層掃描 （CT）。這項研究超越了幾十年來一直是標(biāo)準影像學(xué)檢查的靜脈腎盂造影（IVP）。在沒有 CT 的門診環(huán)境中，腹部 X 線平片 （KUB） 是有用的，因為大約 75 - 90% 的尿結(jié)石不透射線。KUB也推薦作為尿結(jié)石初始CT掃描陽性的輔助治療。KUB 提供了一種簡單的方法來跟蹤寶石隨時間的變化，當(dāng)其位置已知時，可以快速建立其無線電不透明度，并且通常比 CT 更好地確定寶石形狀。僅當(dāng)懷疑藥物代謝物結(jié)石時，才建議進行造影劑CT，這些結(jié)石與一些HIV藥物如Crixivan（茚地尼韋）有關(guān)，因為這些結(jié)石否則將不可見。
從歷史上看，對于結(jié)石，超聲似乎遠不如未增強的 CT，對輸尿管結(jié)石不敏感。有一些新的新興數(shù)據(jù)支持使用US，但目前超出了本審查的范圍。US用于估計尿道梗阻/腎盂積水的程度，并測量腎臟阻塞時腎阻力指數(shù)升高。（腎電阻指數(shù)=（收縮期峰值速度 - 舒張末期速度）/收縮期峰值速度。正常 = <0.65，讀數(shù)>0.70 表示軀體性腎臟疾病或梗阻。然而，在懷孕期間，當(dāng)懷疑尿結(jié)石時，超聲是推薦的第一次影像學(xué)檢查。MRI 或低劑量 CT 可用作 2nd或 3第三線成像替代方案，但決定應(yīng)在放射科、泌尿科和婦科之間協(xié)同進行（下面列出的 Masselli 參考文獻和 ACOG 聲明）。放射成像繼續(xù)快速發(fā)展，機構(gòu)之間的可用性和可靠性將有所不同。
五、初步評估和管理
管理尿路結(jié)石患者最緊迫的問題是確定是否需要緊急干預(yù)。必要的病情檢查包括進行尿液分析的中游干凈采集或?qū)Ч懿迦肽蛞簶颖?，并根?jù)需要進行尿液培養(yǎng)顯微鏡檢查，全血細胞計數(shù)以評估白細胞增多癥，以及肌酐以評估任何高于患者基線的升高。表2概述了立即干預(yù)的適應(yīng)癥
表2：尿結(jié)石緊急干預(yù)的適應(yīng)證 |
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梗阻性上尿路伴感染 |
即將出現(xiàn)的腎功能惡化 |
鎮(zhèn)痛藥難治性疼痛 |
難治性惡心/嘔吐 |
患者偏好 |
此外，圖3給出了尿路結(jié)石患者的臨床算法。一般而言，完全阻塞或感染的收集系統(tǒng)應(yīng)通過經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或輸尿管支架放置術(shù)進行手術(shù)減壓。如果患者病情不穩(wěn)定或膿毒性，則急需引流阻塞的收集系統(tǒng)，應(yīng)緊急進行。梗阻性結(jié)石的確定性治療應(yīng)延遲至任何感染被清除。發(fā)熱、WBC 計數(shù)升高以及尿液顯微鏡檢查顯示膿尿和菌尿提示感染。急性腎盂腎炎在臨床上不能可靠地與具有梗阻性尿結(jié)石的感染腎臟區(qū)分開來，因此在這些情況下，建議進行某種類型的泌尿科成像（KUB，超聲或CT掃描），以避免誤診和手術(shù)干預(yù)的潛在危險延遲。阻塞性結(jié)石近端的感染與感染（鳥糞石）腎結(jié)石不同。在沒有梗阻的情況下，大多數(shù)鳥糞石結(jié)石可暫時使用抗生素而不進行減壓，等待確定性治療。
圖 3. 急性腎絞痛的管理
單獨或移植腎臟中的高級別梗阻（中度或重度腎盂積水）是即將發(fā)生的腎臟惡化的一個例子，需要通過引流或手術(shù)快速解決阻塞。患者偏好是緊急干預(yù)的相對指征。
疼痛
由于大多數(shù)結(jié)石患者出現(xiàn)疼痛，因此還必須解決鎮(zhèn)痛問題。麻醉劑和非甾體抗炎藥（NSAIDs）通常用于緩解疼痛。在大多數(shù)關(guān)于非甾體抗炎藥與麻醉劑的隨機盲法研究中，非甾體抗炎藥顯示出相同或更大的疼痛緩解效果，并且達到足夠鎮(zhèn)痛的時間更短，副作用相同或更少。非甾體抗炎藥可能因梗阻導(dǎo)致血流量減少而對腎功能構(gòu)成威脅，尤其是當(dāng)患者已有腎功能損害時。此外，如果需要手術(shù)干預(yù)，非甾體抗炎藥會引起血小板抑制，并有增加手術(shù)出血的風(fēng)險。通過經(jīng)皮腎造瘺術(shù)或輸尿管支架置入術(shù)為梗阻減壓，可有效控制頑固性腎絞痛。
期待管理
當(dāng)不需要緊急干預(yù)時，下一個臨床決定是患者是否可以期待隨訪，以預(yù)期自發(fā)通過結(jié)石還是選擇性干預(yù)。結(jié)石大小和位置是預(yù)測自發(fā)通過的關(guān)鍵決定因素。輸尿管是尿路最小直徑的結(jié)構(gòu)，是最容易被結(jié)石梗阻的區(qū)域;特別是尿毒螺旋連接處或UVJ。直徑<5毫米的大多數(shù)結(jié)石可能自發(fā)通過，但隨著結(jié)石尺寸的增加，自發(fā)通過結(jié)石的可能性降低（表 3）。
表3：輸尿管結(jié)石通過的機會 | ||
|---|---|---|
結(jié)石尺寸（毫米） | 通過石的天數(shù)（平均值） | 最終需要干預(yù)的可能性百分比 |
2 或更少 | 8 | 3 |
3 | 12 | 14 |
4-6 | 22 | 50 |
> 6 | -- | 99% |
三分之二的輸尿管結(jié)石在癥狀發(fā)作后四周內(nèi)自發(fā)排出?？稍鰪娕懦龊蜏p少輸尿管痙攣的藥物促進輸尿管內(nèi)自發(fā)性結(jié)石通過。這種藥物排出療法（MET）包括鈣通道阻滯劑和α受體阻滯劑，如坦索羅辛，它們通常與NSAIDs聯(lián)合使用。這些藥物通過抑制輸尿管遠端的平滑肌收縮（蠕動）起作用。MET 對小的遠端輸尿管結(jié)石最有效，因為 MET 似乎可縮短輸尿管梗阻的持續(xù)時間，并使自發(fā)結(jié)石通過的可能性增加約 30%
患者很少出現(xiàn)完全梗阻，因此觀察小結(jié)石后腎功能惡化的風(fēng)險被認為較低。然而，在1-2個月內(nèi)沒有通過或移動的輸尿管結(jié)石不太可能單獨進一步觀察而自發(fā)通過。在大多數(shù)情況下，即使有癥狀的患者，2-4周的觀察期也是合理的。通過觀察，需要密切隨訪以確保結(jié)石通過，跟蹤結(jié)石生長并觀察新的感染。對于結(jié)石大小< 10 mm 的無癥狀患者，除非癥狀、感染、即將發(fā)生的腎惡化或結(jié)石生長需要干預(yù)，否則可進行隨訪。由于在最初就診時通常不知道確切的結(jié)石化學(xué)成分，因此重要的是鼓勵患者應(yīng)尿以進行結(jié)石排出，并收集并提交結(jié)石或碎片進行化學(xué)分析。通過了解既往結(jié)石成分，可以更有效地管理復(fù)發(fā)性結(jié)石發(fā)作。
內(nèi)科和外科治療
所有新診斷為腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石的患者均應(yīng)進行篩查評估，包括詳細的病史和飲食史、血清化學(xué)檢查和尿液分析。導(dǎo)致結(jié)石形成風(fēng)險增加的軀體疾病包括甲狀旁腺功能亢進、炎癥性腸病和其他吸收不良障礙、RTA I 型和糖尿病。這些以及與腎結(jié)石有已知聯(lián)系的常見藥物可以在表4中找到?？赡軐?dǎo)致結(jié)石形成的常見飲食差異包括膳食鈣攝入量低、液體攝入量低、鈉攝入量高、纖維飲食、水果和蔬菜攝入量低以及動物蛋白攝入量高。
表4：腎結(jié)石形成的危險因素 | |
|---|---|
解剖 | – 尿梗阻導(dǎo)致尿滯 |
尿液成分 | – pH值，高鈣尿癥，低環(huán)狀尿癥，高草酸尿癥，高尿酸尿癥，低鎂尿癥，黃素尿癥 |
尿量低 | – 膳食液體攝入不足 |
飲食因素 | – 高潛在腎酸負荷（PRAL）：奶酪，蛋黃 – 高鈉攝入量 – 低纖維 – 高草酸鹽 – 含磷酸的碳酸飲料 |
低鉀血癥 | – 細胞內(nèi)酸中毒促進結(jié)石形成 |
慢性病 | – 肥胖 – 糖尿病 – 高血壓 – 痛風(fēng) – 代謝性酸中毒 – 腎小管性酸中毒（1型） – 結(jié)節(jié)病 – 胱氨酸尿癥 – 炎癥性腸病 – 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 – 慢性腹瀉 – 髓質(zhì)海綿腎 |
復(fù)發(fā)性尿路感染 | – 特別是與產(chǎn)生脲酶的生物體（奇異變形桿菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌） |
藥物 | – 托吡酯，茚地那韋，維生素C，維生素D，氨苯蝶啶，呋塞米，乙酰唑胺，丙磺酸 |
對于需要干預(yù)的患者，治療基于結(jié)石特征，例如化學(xué)成分（基于 CT 上的結(jié)石的 Hounsfield 單位和患者相關(guān)危險因素）、腎內(nèi)位置、結(jié)石的數(shù)量和大小以及上路解剖結(jié)構(gòu)。其他因素，如患者合并癥、患者體型和體型、設(shè)備可用性、外科醫(yī)生的判斷和患者偏好，在確定干預(yù)方法方面也很重要。
表5：結(jié)石干預(yù)的選擇 |
|---|
口腔結(jié)石溶解（僅限尿酸結(jié)石） |
體外沖擊波碎石術(shù) （ESWL） |
輸尿管鏡檢查 |
經(jīng)皮腎鏡切開術(shù) （PCNL） |
開放性或腹腔鏡切石術(shù) |
根據(jù) CT Hounsfield <500 單位和/或既往尿酸結(jié)石病史，推測的尿酸結(jié)石的獨特之處在于，尿酸結(jié)石可在醫(yī)學(xué)上完全管理和溶解。用檸檬酸鉀（或檸檬酸鈉或碳酸氫鈉）堿化尿液會溶解尿酸結(jié)石。應(yīng)給予足夠的堿化治療，將 pH 值提高到至少 6.5。將pH值維持在該水平通常會導(dǎo)致純尿酸結(jié)石在2-6周內(nèi)溶解。進展可以通過超聲跟蹤。檸檬酸鉀可能有明顯的副作用，包括惡心、嘔吐和腹瀉，限制了它在一些患者的使用。這些患者可能需要進行干預(yù)。
最大直徑<2cm的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石可通過輸尿管鏡檢查 （URS） 或體外沖擊波碎石術(shù) （ESWL） 進行治療。有梗阻和感染體征的患者在干預(yù)治療結(jié)石之前，需要使用輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺管進行一段時間的減壓。此外，在干預(yù)前，感染必須用培養(yǎng)適當(dāng)?shù)目股剡M行適當(dāng)?shù)闹委?。輸尿管鏡檢查包括將柔性或半剛性輸尿管鏡從膀胱輸送到輸尿管和腎臟收集系統(tǒng)。使用激光碎石術(shù)設(shè)備和內(nèi)窺鏡籃，可以定位和移除結(jié)石或碎成小塊，無痛通過。輸尿管鏡檢查在單次手術(shù)中具有更高的無結(jié)石率，特別推薦用于輸尿管中或遠端結(jié)石或腎下極結(jié)石的患者。輸尿管鏡檢查也是 MET 失敗或需要干預(yù)的半胱氨酸或尿酸結(jié)石患者的首選治療方法。
對于不愿意接受輸尿管鏡檢查的患者，可以為 KUB 上可見的結(jié)石提供 ESWL 治療。這種技術(shù)將沖擊波聚焦在結(jié)石上，將其斷裂成小碎片，然后必須通過尿路。ESWL 可用于腎結(jié)石或輸尿管近端結(jié)石。由于重力對碎片清除的影響，ESWL對于下極腎結(jié)石不太成功。最大直徑>2cm的腎結(jié)石最好通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療。該手術(shù)涉及在影像學(xué)引導(dǎo)下放置小口徑腎造瘺導(dǎo)管，通過側(cè)腹進入腎臟收集系統(tǒng)。該導(dǎo)管可通過介入放射學(xué)或泌尿科醫(yī)生放置。然后使用導(dǎo)管將尿道擴張到腎臟中，以允許放置更大的鞘，以驅(qū)動剛性或柔性腎鏡進入收集系統(tǒng)。然后，各種工作儀器和抓取器（包括激光器，超聲波探頭和氣動裝置）可以通過腎鏡來碎石，排出碎片或抓住并移除它們。PCNL 比 ESWL 和輸尿管鏡檢查更具侵襲性和發(fā)病率，并且顯著出血的風(fēng)險更高。
表6：結(jié)石疾病的手術(shù)管理概述 | ||||
|---|---|---|---|---|
程序 | 石材大小和位置 | 近似無寶石價格 | 并發(fā)癥 | 禁忌 |
輸尿管鏡檢查 | – 任何腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石不超過1.9厘米 – 推薦用于輸尿管中段和遠端結(jié)石的一線治療 – 胱氨酸或尿酸結(jié)石 | – 85–97% 適用于任何不超過 1 厘米的甜菜 – 79% 用于近端輸尿管結(jié)石 >1cm | – 輸尿管穿孔 – 輸尿管撕脫 – 膿毒癥 – 術(shù)后下尿路癥狀和脅腹痛（可能是由于使用輸尿管支架） – 輸尿管狹窄（長期） | – 活動性尿路感染 |
體外沖擊波碎石術(shù) （ESWL） | – 近端輸尿管或非下極腎結(jié)石，最大1.9cm – 可能提供<1厘米的下極石 | – 70–75% 適用于任何不超過 1 厘米的寶石 – 74%用于近端輸尿管結(jié)石>1cm | – 出血/血腫形成 – "Steinstrasse"–由多個經(jīng)過的石頭碎片阻擋 – 膿毒癥 – 術(shù)中心律失常 | – 石頭在 KUB 上不可見 – 活動性尿路感染 – 凝血功能障礙 – 下桿石 >1.9 厘米 – 抗ESWL的結(jié)石（胱氨酸，基質(zhì)） |
經(jīng)皮腎鏡切開術(shù) （PCNL） | – 單塊石頭>2厘米或總石頭負擔(dān)>2厘米 – 也可用于尺寸>1厘米的下極石 – 鹿角石 | – 腎結(jié)石的 80‐90% – 86%用于近端輸尿管結(jié)石 | – 出血 – 需要輸血 – 膿毒癥 – 腹腔內(nèi)損傷 – 腸損傷 – 肺損傷（氣胸，胸腔積水） | – 活動性尿路感染 – 凝血溝病 – 治療性抗凝治療 – 懷孕 |
代謝結(jié)石評估和結(jié)石預(yù)防
任何復(fù)發(fā)性結(jié)石患者都需要進行代謝評估，因為與孤立結(jié)石發(fā)作相比，復(fù)發(fā)性腎功能惡化更可能發(fā)生。對于所有具有高風(fēng)險因素（如單獨或移植腎臟、胃腸道旁路手術(shù)或重大醫(yī)學(xué)合并癥）的結(jié)石形成者，也建議進行代謝結(jié)石評估。它也建議所有患有腎結(jié)石的兒童。典型的代謝評估包括結(jié)石成分分析、24 小時尿液收集和血清檢查，如表 5 所述。
表7：結(jié)石干預(yù)的選擇 |
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最常見的代謝因素是低尿量、高鈣尿、高草酸尿、月桂尿不足和高尿酸尿癥。我們還將簡要回顧囊藻毒素尿癥。尿量低會增加尿過飽和度。減少尿液過飽和度的一種簡單方法是指示患者充分增加口服液攝入量，以產(chǎn)生至少2.5L的24小時尿量。高鈣尿癥可由多種機制發(fā)生，包括飲食中鈣的吸收增加、腎臟對鈣的重吸收不良或骨吸收釋放的鈣，例如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。應(yīng)建議有鈣結(jié)石病史的患者攝入正常量的膳食鈣（每天1000-2000mg），并將膳食鈉攝入量限制在每天少于2g。還應(yīng)建議他們增加液體攝入量。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌外科醫(yī)生進行適當(dāng)治療。用于治療高鈣尿癥的藥物包括噻嗪類利尿劑，可增加遠端腎小管對鈣的重吸收。應(yīng)監(jiān)測使用噻嗪類藥物的患者是否有低血壓、頭暈和低鉀血癥。
高草酸尿通常是由富含草酸鹽的食物的膳食攝入量增加引起的，包括深色綠葉蔬菜，如菠菜，巧克力，堅果和茶。維生素C是草酸鹽的前體，飲食中攝入過多的維生素C也會導(dǎo)致高草酸尿。另一種形式的高草酸尿，稱為腸高草酸尿癥，可見于克羅恩病或?qū)е轮疚詹涣嫉哪c旁路手術(shù)。腸腔中脂肪的存在與鈣結(jié)合，使草酸鹽更容易被吸收。預(yù)防性治療通常包括限制飲食草酸鹽。維生素B-6可以通過改變肝草酸鹽代謝來幫助一些高草酸患者。與任何高草酸鹽餐（通常是午餐和/或晚餐）一起口服鈣補充劑（首選檸檬酸鈣）可有效增加腸道草酸鹽結(jié)合，從而限制胃腸道對游離草酸鹽的吸收，從而減少尿草酸鹽排泄，否則僅通過膳食草酸鹽減少可能難以管理。
低尿癥是鈣和尿酸結(jié)石病的重要危險因素。這可能發(fā)生在慢性酸中毒或低鉀血癥（導(dǎo)致細胞內(nèi)酸中毒）的患者中。遠端腎小管性酸中毒、腸溶性高草酸尿癥、慢性腹瀉狀態(tài)以及使用碳酸酐酶抑制劑（托吡酯）和乙酰唑胺（Diamox）可導(dǎo)致代謝性酸中毒和低尿尿素，但大多數(shù)結(jié)石劑形成者尿枸櫞酸低的具體原因尚不清楚。增加尿枸櫞酸鹽的飲食方法需要大量的檸檬水或其他柑橘類飲料，并且患者很難長期維持。這些患者通常最好使用足夠多的檸檬酸鹽補充劑進行治療，以達到500-600mg的最佳24小時尿液水平和/或尿液pH值6.5（如果可能）。檸檬酸鉀通常是首選的檸檬酸鉀補充劑和尿堿化劑，但在大量補充檸檬酸鉀時，應(yīng)定期監(jiān)測血清鉀和尿液 pH 值。
高尿酸鈉會導(dǎo)致草酸鈣和尿酸結(jié)石。飲食建議包括增加液體攝入量，減少鈉攝入量，減少動物蛋白（包括紅肉，家禽和魚類）的攝入量。高尿酸尿苷、尿鈣正常和草酸鈣復(fù)發(fā)性結(jié)石的患者可使用別嘌呤醇治療。別嘌呤醇不應(yīng)一線用于治療尿酸結(jié)石患者。丙磺尼西是痛風(fēng)的常用藥物，應(yīng)不鼓勵在結(jié)石成型劑中使用，因為它會增加尿尿酸排泄，從而增加尿酸和鈣結(jié)石的產(chǎn)生。
鼓勵胱氨酸尿患者增加足夠的液體攝入量，以每天產(chǎn)生 3，000 mL 或更多的尿液。這可能需要在半夜醒來，專門喝更多的水。多達 1/3 的胱氨酸尿患者僅通過增加液體攝入量即可控制結(jié)石的產(chǎn)生。還建議使用檸檬酸鹽補充劑，如果可能的話，達到并保持7.5的尿pH值。胱氨酸溶解度通常在pH值為6.5 - 7時為250 - 300mg / L，但在pH值為7.5時，溶解度翻倍至600mg / L，這在臨床實踐中可以通過可用的口服尿堿化劑（如檸檬酸鉀和碳酸氫鈉）合理獲得。當(dāng)這些措施失敗時，可以使用硫醇素（硫醇）。這種藥物與胱氨酸形成可溶性復(fù)合物，并有效減少胱氨酸尿，但需要每天服用三次，并具有幾種潛在的副作用，因此應(yīng)仔細調(diào)整其劑量。
任何接受代謝評估的患者均應(yīng)在飲食改變后 6 個月內(nèi)進行重復(fù)評估，并收集 24 小時尿液或開始治療以評估對治療的反應(yīng)。
當(dāng)發(fā)現(xiàn)其他代謝異常（遠端腎小管性酸中毒、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、結(jié)節(jié)?。r，需要特異性治療。無論如何，患者對長期結(jié)石預(yù)防治療的依從性不超過70-80%。此外，對于僅單次結(jié)石發(fā)作的所有患者，除非他們有高風(fēng)險因素（如孤立或移植腎臟），或者有明顯的合并癥，使得手術(shù)干預(yù)不可取，否則藥物預(yù)防可能具有成本效益。患者的積極性對于任何長期預(yù)防性治療計劃的成功都至關(guān)重要。
總結(jié)
尿路結(jié)石通常表現(xiàn)為腎絞痛和血尿，常伴惡心和嘔吐
肉眼或鏡下血尿常伴有腎絞痛，但在 15% 的病例中可能不存在
CT 是單一的最佳初始診斷性影像學(xué)檢查。如果呈陽性，立即 KUB 對于確定結(jié)石形狀和密度以及隨訪和跟蹤非常有幫助
臨床醫(yī)生應(yīng)首先評估是否需要緊急干預(yù)以及自發(fā)結(jié)石排出的可能性。
泌尿科干預(yù)必須個體化
應(yīng)評估復(fù)發(fā)性結(jié)石者、兒童和一些有動機的初次結(jié)石者的結(jié)石復(fù)發(fā)的代謝風(fēng)險
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