胃痛---吐酸---嘈雜：
證治分類： 胃痛： 1.寒邪客胃證：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫則減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機(jī)概要：寒凝胃脘，陽(yáng)氣被遏，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：《太平惠民和劑局方》香蘇散合《醫(yī)方集腋》良附丸加減。方劑：香附、紫蘇、陳皮、甘草、高良姜、烏藥、吳茱萸、木香。 2.飲食傷胃證：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：飲食積滯，阻塞胃氣。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方：《丹溪心法》保和丸加減。方劑：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、制半夏、陳皮、連翹。 3.肝氣犯胃證：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：《景岳全書》柴胡疏肝散加減。方劑：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草。 4.濕熱中阻證：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清中湯加減。方劑：黃連、梔子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草。 5.瘀血停胃證：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方：《太平惠民和劑局方》失笑散合《時(shí)方歌括》丹參飲加減。方劑：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。 6.胃陰虧耗證：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方：《柳洲醫(yī)話》一貫煎合《傷寒論》芍藥甘草湯加減。方劑：沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞、川楝子、芍藥、甘草。 7.脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機(jī)概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：《金貴要略》黃芪建中湯加減。方劑：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。 吐酸： 1.熱證：吞酸時(shí)作，噯腐氣穢，胃脘悶脹，兩脅脹滿，心煩易怒，口干口苦，咽干口渴，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清泄肝火，和胃降逆。代表方：《丹溪心法》左金丸加味。方劑：黃連、吳茱萸、黃芩、梔子、烏賊骨、煅瓦楞子。 2.寒證：吞酸時(shí)作，噯氣酸腐，胸脘脹悶，喜唾涎沫，飲食喜熱，四肢不溫，大便溏瀉，舌淡苔白，脈沉遲。治法：溫中散寒，和胃制酸。代表方：《古今名醫(yī)方論》香砂六君子湯加減。方劑：黨參、白術(shù)、云苓、木香、砂仁、法半夏、陳皮、干姜、吳茱萸、甘草。 嘈雜： 1.胃熱證：嘈雜而兼惡心吞酸，口渴喜冷，口臭心煩，脘悶痰多，多食易饑，或似饑非饑，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰和中。代表方：《備急千金要方》溫膽湯加味。方劑：法半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、生姜、甘草、黃連、梔子、茯苓、大棗。 2.胃虛證：嘈雜時(shí)作時(shí)止，口淡無味，食后脘脹，體倦乏力，不思飲食，舌質(zhì)淡，脈虛。治法：健脾益胃和中。代表方：《太平惠民和劑局方》四君子湯加味。方劑：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥、白豆蔻仁。 3.血虛證：嘈雜而兼面白唇淡，頭暈心悸，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血和中。代表方：《濟(jì)生方》歸脾湯加減。方劑：黃芪、黨參、當(dāng)歸、龍眼肉、木香、茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、生姜、大棗、甘草、白術(shù)。 病證鑒別： 1.胃痛與真心痛：真心痛是心經(jīng)病變引起的心痛證。多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞·厥論》曰：“真心痛手足青至節(jié)，心痛甚，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”。其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。 2.胃痛與脅痛：脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。 3.胃痛與腹痛：腹痛是胃脘部以下，恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。此外，肝、膽、脾、胰病變所引起的上腹胃脘部疼痛還應(yīng)結(jié)合辨病予以排除。 診斷依據(jù)： 1.上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。 2.常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。 3.發(fā)病特點(diǎn)：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。 相關(guān)檢查： 電子胃鏡或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急慢性胃炎，胃十二指腸潰瘍病，胃黏膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷；幽門螺旋桿菌（Hp）檢測(cè)（C14呼氣試驗(yàn)）可查是否為Hp感染；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗(yàn)和B超、CT等檢查可與肝膽胰疾病作鑒別診斷；腹部透視可與腸梗阻、腸穿孔作鑒別診斷；血常規(guī)可協(xié)助與闌尾炎早期作鑒別；心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病、心絞痛、心肌梗死作鑒別診斷。 治療原則： 治療以理氣和胃止痛為主，審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法，要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽(yáng)”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽(yáng)虛者，溫運(yùn)脾陽(yáng)即所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。 辨證要點(diǎn)： 應(yīng)辨虛實(shí)寒熱，在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。實(shí)者多痛劇，固定不移，據(jù)按，脈盛；虛者多痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。一般初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。其中，氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)；氣虛者指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛或空腹痛顯外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華，舌淡脈弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血。各證往往不是單獨(dú)出現(xiàn)或一成不變的，而是互相轉(zhuǎn)化和兼夾，如寒熱錯(cuò)雜、虛中夾實(shí)、氣血同病等。 病因病機(jī)： 1.外邪犯胃；2.飲食傷胃；3.情志不暢；4.素體脾虛。胃痛的發(fā)生，主要由外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等，導(dǎo)致胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛。 【文獻(xiàn)摘要】： 《素問·至真要大論》：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛”?！疤?yáng)之盛，凝溧且至，寒厥入胃，則內(nèi)生心痛”?！吧訇幩咎?，火氣下臨······心痛，胃脘痛”。 《三因極一病證方論·九痛敘論》：“若十二經(jīng)絡(luò)外感六淫，則其氣閉塞，郁于中焦，氣與邪爭(zhēng)，發(fā)為疼痛，屬外所因；若五臟內(nèi)動(dòng)，汩以七情，則其氣痞結(jié)，聚于中脘，氣與血搏，發(fā)為疼痛，屬內(nèi)所因；飲食勞逸，使臟氣不平，痞隔于中，食飲遁疰，變亂腸胃，發(fā)為疼痛，屬不內(nèi)外因”。 《景岳全書·心腹痛》：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者······因蟲、因火、因痰、因血者······惟食滯、寒滯、氣滯者最多，因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多由前三證，漸痛者多由后四證”?！耙蚝叱＞影司?，因熱者十惟一二?！ぁぁぁぁぁどw寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生”。“痛有虛實(shí)······辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實(shí)；久痛者多虛，暴痛者多實(shí)；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實(shí)；痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅(jiān)，一定不移者為實(shí)；痛在腸臟中，有物有滯者多實(shí)，痛在腔脅經(jīng)絡(luò)，不于中臟而牽連腰背，無脹無滯者多虛”。 《丹溪心法》：“郁而生熱，或素有熱，虛熱相搏，結(jié)郁于胃脘而痛，或有食積痰飲；或氣與食相郁不散，停結(jié)胃口而痛”。 《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》：“胃脘當(dāng)心而痛······未有不由痰涎食積郁于中，七情九氣觸于內(nèi)之所致焉”。 《壽世保元·心胃痛》：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛”。 《證治匯補(bǔ)·心痛》：“服寒藥過多，致脾胃虛弱，胃脘作痛”。 《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》：“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨意”?！俺醪≡诮?jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理”。 《素問玄機(jī)原病式》：“酸者肝木之謂也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。如飲食熱則易于酸矣?；蜓酝滤釣楹哒`也。又如酒之味苦而性熱······煩渴嘔吐，皆熱證也；其吐必酸，為熱明矣”。 內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科趙軍
痞滿：
證治分類： 一、實(shí)痞： 1.飲食內(nèi)停證：脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機(jī)壅塞。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：《丹溪心法》保和丸加減。方劑：山楂、神曲、萊菔子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹。 2.痰濕中阻證：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦＃碇乩Ь?，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。證機(jī)概要：痰濁阻滯，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不和。治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：《太平惠民和劑局方》二陳平胃湯加減。方劑：制半夏、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、茯苓、甘草。 3.濕熱阻胃證：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，氣機(jī)不利。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：《金貴要略》瀉心湯合《霍亂論》連樸飲加減。方劑：大黃、黃連、黃芩、厚樸、石菖蒲、半夏、蘆根、梔子、香豉。 4.肝胃不和證：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣犯胃，胃氣郁滯。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：《丹溪心法》越鞠丸合《脾胃論》枳術(shù)丸加減。方劑：川芎、蒼術(shù)、香附、神曲、梔子、枳實(shí)、白術(shù)、荷葉。 二、虛痞： 1.脾胃虛弱證：脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語(yǔ)聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司。治法：補(bǔ)氣健脾，升清降濁。代表方：《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯加減。方劑：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮。 2.胃陰不足證：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。治法：養(yǎng)陰益胃，和中消痞。代表方：《溫病條辨》益胃湯加減。方劑：生地、麥冬、沙參、玉竹。 病證鑒別： 1.痞滿與胃痛：兩者部位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢(shì)多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。 2.痞滿與臌脹：兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但臌脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；臌脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；臌脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如《證治匯補(bǔ)·痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡”。 3.痞滿與胸痹：胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如《金貴要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運(yùn)無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。 4.痞滿與結(jié)胸：兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點(diǎn)。 診斷依據(jù)： 1.臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點(diǎn)。 2.發(fā)病緩慢，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長(zhǎng)。 3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。 相關(guān)檢查： 電子胃鏡或纖維胃鏡可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等，病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生，X線鋇餐檢查也可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等，胃腸動(dòng)力檢測(cè)（如胃腸測(cè)壓、胃排空試驗(yàn)、胃電圖等）可協(xié)助診斷胃動(dòng)力障礙、紊亂等，幽門螺旋桿菌（Hp）相關(guān)檢測(cè)可查是否為Hp感染，B超、CT檢查可鑒別肝膽疾病及腹水等。 治療原則： 痞滿的基本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。根據(jù)其虛、實(shí)分治，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜者補(bǔ)消并用。扶正重在健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。 辨證要點(diǎn)： 應(yīng)首辨虛實(shí)。外邪所犯，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實(shí)痞；脾胃氣虛，無力運(yùn)化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時(shí)可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實(shí)有力者為實(shí)痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛痞。次辨寒熱。痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒；而痞滿勢(shì)急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。臨證還要辨虛實(shí)寒熱的兼夾。 病因病機(jī)： 1.感受外邪；2.內(nèi)傷飲食；3.情志失調(diào)。感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等可引起中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)生痞滿。 【文獻(xiàn)摘要】： 《素問·六元正紀(jì)大論》：“太陰所致，為積飲痞隔”。 《素問病機(jī)氣宜保命集》：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞”。 《傷寒論》：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”?！安“l(fā)于陰而反下之，因作痞”。 “太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞”。“醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚”?！懊}浮而緊而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”?！皞笙潞?，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。 《金貴要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》：“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥?！ぁぁぁぁぁし蛉死@臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞”。 《諸病源候論·痞噫病》：“夫八痞者，榮衛(wèi)不和，陰陽(yáng)隔絕，而風(fēng)邪外入，與衛(wèi)氣相搏，血?dú)廑杖煌ǘ善σ?。痞者，塞也，言臟腑痞塞不宣通也。由憂圭氣積，或墜墮內(nèi)損所致。其病，腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，時(shí)時(shí)壯熱是也。其名有八，故云八痞”。 《普濟(jì)方·虛勞心腹痞滿》：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛(wèi)不足，復(fù)為寒邪所乘，食飲入胃，不能傳化，停積于內(nèi)，故中氣痞塞，胃脹不通，故心腹痞滿也”。 《脾胃論》：“治老幼元?dú)馓撊?，飲食不消，臟腑不調(diào)，心下痞悶，枳實(shí)、橘皮各一兩，白術(shù)二兩。······夫內(nèi)傷用藥之大法，所貴服之強(qiáng)人胃氣，令胃氣益厚，雖猛食、多食、重食而不傷，此能用食藥者也。此藥久久益胃氣，令不復(fù)致傷也”。 《蘭室秘藏·中滿腹脹》：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”?！耙嘤懈嗔恢?，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者”?！帮L(fēng)寒有余之邪，自表傳里，寒變熱，而作胃實(shí)腹?jié)M”。 《丹溪心法》：“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所謂也”。 《景岳全書·痞滿》：“虛寒之痞，治宜溫補(bǔ)，但使脾胃氣強(qiáng)，則痞開而飲食自進(jìn)，元?dú)庾詮?fù)也。飲食偶傷致為痞滿者，當(dāng)察其食滯之有無而治之。凡食滯未消而作痞滿者，宜大和中飲或和胃飲加減治之，或枳術(shù)丸亦可。若食滯既消，脾氣受傷，不能運(yùn)行而虛痞不開者，當(dāng)專扶脾氣微者，異功散、養(yǎng)中煎，甚至五福飲、溫胃飲、枳術(shù)煎。實(shí)滯之痞，當(dāng)察其所因而治之，若濕盛氣滯而痞者，宜平胃散或《良方》厚樸湯，或五苓散；若寒滯脾胃或?yàn)椴槠Χ袣獠惶撜?，厚樸溫中湯；若脾寒氣滯而痞者，和胃飲；若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者，解肝煎；若大便氣秘，上下不通而痞者，河間厚樸湯；若胃口停痰而痞者，二陳湯或橘皮半夏湯；胃寒氣滯停痰痞而兼嘔者，加減二陳湯；腹痰不開壅滯胃口者，藥不易化，須先用吐法，而后隨證治之。外邪之痞，風(fēng)寒之邪感人者，必自表入里。若邪淺在經(jīng)，未入于腑，則飲食如故，稍深則傳入胸，漸犯胃口即不能飲食，亦痞之類也，治此者但解外邪，而或散、或消、或溫、或補(bǔ)，邪去則胃口自和，痞滿自去，此當(dāng)與傷寒門求法治之”。 《醫(yī)學(xué)正傳·痞滿》：“故胸中之氣，因虛而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃氣，以血藥兼之。若全用利氣之藥，則痞尤甚。痞甚而復(fù)下之，氣愈下降，必變?yōu)橹袧M鼓脹，皆非其治也”。 《證治匯補(bǔ)·痞滿》：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運(yùn)化為患。初宜舒郁化痰降火，二陳、越鞠、芩、連之類；久之固中氣，參、術(shù)、苓、草之類，佐以他藥。有痰治痰，有火清火，郁則兼化。若妄用克伐，禍不旋踵。又痞同濕治，惟宜上下分消其氣，如果有內(nèi)實(shí)之證，庶可疏導(dǎo)”。“痞由陰伏陽(yáng)蓄，氣血不運(yùn)而成，處于心下，位于中央，填塞痞滿，皆濕土之為病也”。“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦無形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡”?！氨┡瓊?，氣逆而痞”。 《類證治裁·痞滿》：“傷寒之痞，從外之內(nèi)，故宜苦泄；雜病之痞，從內(nèi)之外，故宜辛散?！ぁぁぁぁぁて﹄m虛邪，然表氣入里，熱郁于心胸之分，必用苦寒為瀉，辛甘為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿，亦有寒熱虛實(shí)之不同”。“飲食寒涼，傷胃致痞者，溫中化滯”?！坝袧駸崽?，土來心下為痞，分消上下，與濕同治”?！捌⑻撌н\(yùn)，食少虛痞者，溫補(bǔ)脾元；胃虛氣滯而痞者，行氣散滿”?！昂疅嵬鶃恚孛{痞滿者，和解半表半里；熱郁心胸之分，必用苦寒為瀉，辛甘為散”。 《張氏醫(yī)通·諸氣門上》：“肥人心下痞悶，內(nèi)有痰濕也；瘦人心下痞悶，乃郁熱在中焦；老人、虛人脾胃虛弱，運(yùn)轉(zhuǎn)不及”。 《臨證指南醫(yī)案·痞滿》：“六淫外侵，用仲景瀉心湯；脾胃內(nèi)傷，用仲景苓姜桂甘湯，即遵古賢治痞之以苦為瀉，辛甘為散之法。其于邪傷津液者，用辛苦開泄而必資酸味以助之”。 《證治準(zhǔn)繩》：“脹在腹中，其病有形；痞在心下，其病無形”。 《雜病源流犀燭》：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁運(yùn)化，心下痞塞滿”。
嘔吐：
證治分類： 一、實(shí)證： 1.外邪犯胃證：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：《太平惠民和劑局方》藿香正氣散加減。方劑：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜、桔梗、大棗、甘草。 2.食滯內(nèi)停證：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。證機(jī)概要：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：《丹溪心法》保和丸加減。方劑：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹。 3.痰飲內(nèi)阻證：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。證機(jī)概要：痰飲內(nèi)停，中陽(yáng)不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：《金貴要略》小半夏湯合《金貴要略》苓桂術(shù)甘湯加減。方劑：半夏、生姜、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、桔梗。 4.肝氣犯胃證：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要：肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：《太平惠民和劑局方》四七湯加減。方劑：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。 二、虛證： 1.脾胃氣虛證：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，腕部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。證機(jī)概要：脾胃氣虛，納運(yùn)無力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：《古今名醫(yī)方論》香砂六君子湯加減。方劑：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。 2.脾胃陽(yáng)虛證：飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：《傷寒論》理中湯加減。方劑：人參、白術(shù)、干姜、甘草。 3.胃陰不足證：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：胃陰不足，胃失濡潤(rùn)，和降失司。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：《金貴要略》麥門冬湯加減。方劑：人參、麥冬、粳米、甘草、半夏、大棗。 病證鑒別： 1.嘔吐與反胃：嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機(jī)都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時(shí)，是不難分辨的。 2.嘔吐與噎膈：嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進(jìn)食順暢，吐無定時(shí)。噎膈之病，進(jìn)食哽咽不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長(zhǎng)，預(yù)后欠佳。 3.嘔吐物的鑒別：嘔吐病證有寒、熱、虛、實(shí)之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞?wù)?，多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運(yùn)化失職。 診斷依據(jù)： 1.初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。 2.新病邪實(shí)，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無力等癥。 3.本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。 相關(guān)檢查： 嘔吐病位主要在胃，與肝、脾、膽有密切關(guān)系。所以可用胃鏡、上消化道鋇餐造影透視，了解胃黏膜情況，賁門、幽門口關(guān)閉情況及十二指腸黏膜的改變。若嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應(yīng)做腹部透視及腹部B超，以了解有無腸梗阻。若病人面色萎黃，嘔吐不止，伴有尿少、浮腫，應(yīng)及時(shí)檢查腎功能，以排除腎衰竭、尿毒癥所致嘔吐。若病人暴吐，呈噴射狀，應(yīng)做頭部CT或MRI，排除顱腦占位性病變，也可以做腹部B超，了解胰腺及膽囊的情況，必要時(shí)結(jié)合化驗(yàn)血常規(guī)、尿淀粉酶、血淀粉酶。若嘔吐不止，需檢查電解質(zhì)，了解有無電解質(zhì)紊亂。育齡期婦女，應(yīng)化驗(yàn)小便，查妊娠試驗(yàn)。 治療原則： 嘔吐總的病機(jī)因胃氣上逆所致，故治以和胃降逆為原則，結(jié)合具體癥狀辨證論治。偏于邪實(shí)者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復(fù)則嘔吐自愈。分別采用健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實(shí)兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急主次而治之。 辨證要點(diǎn)： 應(yīng)首辨虛實(shí)。如《景岳全書·嘔吐》指出：“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)”。實(shí)證多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。 病因病機(jī)： 1.外邪犯胃；2.飲食不節(jié)；3.情志失調(diào)；4.病后體虛。嘔吐病因是多方面的，外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志不調(diào)、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。 【文獻(xiàn)摘要】： 《金貴要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”?！皣I而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”?！爸T嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”?！皣I而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”?！拔阜磭I吐者，大半夏湯主之”。“胃反，吐而渴欲水者，茯苓澤瀉湯主之”。 《外臺(tái)秘要·卷六·許仁則療嘔吐方》：“嘔吐病有兩種，一者積熱在胃，嘔逆不下食，一者積冷在胃，亦嘔逆不下食，二事正反，須細(xì)察之。必其食飲寢處將息傷熱，又素?zé)o冷病，年壯力強(qiáng)，肌膚充滿，此則積熱在胃，致此嘔逆。如將息飲食寢處不熱，又素有冷病，年衰力弱，膚肉瘦悴，此則積冷在胃，生此嘔逆”?！胺e熱在胃，嘔逆不下食，宜合生蘆根五味飲”。 《景岳全書·嘔吐》：“凡治胃虛嘔吐，最須詳審氣味。蓋邪實(shí)胃強(qiáng)者，能勝毒藥，故無論氣味優(yōu)劣，皆可容受。惟胃虛氣弱者，則有宜否之辨，而胃虛之甚者，則于氣味之間，關(guān)系尤重。蓋氣虛者，最畏不堪之氣，不但腥臊之氣不能受，即微香微郁，并飲食之氣亦不能受。胃弱者，最畏不堪之味，非惟苦劣之味不能受，即微咸微苦，并五谷正味不能受。此胃虛之嘔，所以最重氣味”。 《證治匯補(bǔ)·卷之五·嘔吐》：“有內(nèi)傷飲食，填塞太陰，新谷入胃，氣不宣通而吐者。有久病氣虛，胃氣衰微，聞食則嘔者。有胃中有熱，食入即吐者。有胃中有寒，食久方吐者。有風(fēng)邪在胃，翻翻不定，郁成酸水，全不入食者。有暑邪犯胃，心煩口渴，腹痛泄瀉而嘔者。有胃中有膿，腥臊熏臭而嘔者。有胃中有蟲，作痛吐水，得食暫止者。有胃中停水，心下怔忡，口渴欲飲，水入即吐者。有胃中有痰，惡心頭眩，中脘躁擾，食入即吐者”。
噎膈---反胃：
證治分類： 噎膈： 1.痰氣交阻證：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。治法：開郁化痰，潤(rùn)燥降氣。代表方：《醫(yī)學(xué)心悟》啟膈散加減。方劑：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。 2.瘀血內(nèi)結(jié)證：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。證機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。代表方：《蘭室秘藏》通幽湯加減。方劑：生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、三七、五靈脂、乳香、沒藥、蜣螂蟲、海藻、昆布、貝母、升麻、甘草。 3.津虧熱結(jié)證：食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤(rùn)降。治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。代表方：《溫病條辨》沙參麥冬湯加減。方劑：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、烏梅、蘆根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝蓮、桑葉、生白扁豆、甘草。 4.氣虛陽(yáng)微證：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色晄白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，形寒氣短，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，溫煦失職，氣不化津。治法：溫補(bǔ)脾腎。代表方：《統(tǒng)旨方》補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減。方劑：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗。 反胃： 脾胃虛寒證：食后脘腹脹滿，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后則舒，神疲乏力，面色少華，手足不溫，大便溏瀉，舌淡，苔白滑，脈細(xì)緩無力。證機(jī)概要：脾胃虛寒，飲食不化，停滯胃中，逆而盡吐。治法：溫中健脾，和氣降胃。代表方：《醫(yī)學(xué)入門》丁香透膈散加減。方劑：人參、白術(shù)、炙甘草、丁香、半夏、木香、香附、砂仁、白豆蔻、神曲、麥芽、青皮、肉豆蔻、沉香、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、生姜、大棗。 病證鑒別： 1.噎膈與反胃：兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽(yáng)虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫(yī)學(xué)讀書記·噎膈反胃之辨》 說：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，則全不噎食，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”。 2.噎膈與梅核氣：二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補(bǔ)·噎膈·附梅核氣》所說：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核”。即咽中有梗塞不舒的感覺，無食物哽噎不順，或吞咽困難，食入即吐的癥狀。 診斷依據(jù)： 1.輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。 2.重癥患者見持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏液，嚴(yán)重時(shí)伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦。 3.病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。 相關(guān)檢查： 胃鏡檢查，可在直視下觀察食道、賁門、胃體的情況，以了解有無腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進(jìn)行組織活檢，以確定病性。X線上消化道鋇餐造影檢查，可直接觀察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻程度等。CT檢查，可了解全食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周圍臟器的關(guān)系，以幫助診斷。 治療原則： 本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實(shí)的程度，酌情處理。初期重在治標(biāo)，宜理氣、化痰、消瘀、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥，或補(bǔ)氣溫陽(yáng)為主。然噎嗝之病，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)每多兼夾，當(dāng)區(qū)別主次兼顧。 辨證要點(diǎn)： 本病早期輕癥僅有吞咽之時(shí)哽噎不順，全身癥狀不明顯，病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進(jìn)行性加重，食常復(fù)出，甚則胸膈疼痛，滴水難入。臨床應(yīng)辨標(biāo)本主次。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣結(jié)、痰阻、血瘀三者之不同。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見氣虛陽(yáng)微之證。 病因病機(jī)： 1.飲食不節(jié)；2.七情內(nèi)傷；3.久病年老。噎嗝的病因復(fù)雜，主要與飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、久病年老有關(guān)，致使氣、痰、瘀交阻，津氣耗傷，胃失通降而成。 【文獻(xiàn)摘要】： 《素問·至真要大論》：“厥陰之勝，胃脘當(dāng)心而痛，上交兩脅，甚則嘔吐，膈咽不通”。 《醫(yī)說·膈噎諸氣·五噎》：“噎者，乃噎塞不通，心胸不利，飲食不下也，各隨其證而治之”。 《醫(yī)學(xué)入門·膈噎》：“病因內(nèi)傷憂郁失志，乃飲食淫欲，而動(dòng)脾胃肝腎之火，或因雜病，誤服辛香燥藥，俱令血液衰耗，胃脘枯槁”。 《玉機(jī)微義》：“夫治此疾也，咽嗌閉塞，膈胸痞悶，似屬氣滯，然有服耗氣藥過多，中氣不運(yùn)而致者，當(dāng)補(bǔ)氣而自運(yùn)。大便燥結(jié)如羊矢，似屬血熱，然服通利藥過多，致血液耗竭者，當(dāng)補(bǔ)血潤(rùn)血而自行。有因火逆沖上，食不得入，其脈洪大而數(shù)者，或痰飲阻滯而脈結(jié)澀者，當(dāng)清痰泄熱，其火自降。有因脾胃陽(yáng)火亦衰，其脈沉細(xì)而衰者，當(dāng)以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養(yǎng)胃之主，非若《局方》之惟務(wù)燥裂也。若夫不守戒忌厚味房勞之人，及年高無血者，皆不能療也”。 《證治匯補(bǔ)·噎膈》：“血虛者，左脈無力。氣虛者，右脈無力。痰凝者，寸關(guān)沉滑而大。氣滯者，寸關(guān)沉浮而澀?；饸鉀_逆者，脈來數(shù)大。瘀血積滯者，脈來芤澀。小弱而澀者反胃，緊滑而革者噎膈”。 《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》：徐靈胎評(píng)注：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣，其已成者，百無一治。其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利”。
呃逆：
證治分類： 1.胃中寒冷證：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進(jìn)食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤(rùn)，脈遲緩。證機(jī)概要：寒蓄中焦，氣機(jī)不利，胃氣上逆。治法：溫中散寒，降逆止呃。代表方：《古今醫(yī)統(tǒng)》丁香散加減。方劑：丁香、柿蒂、高良姜、干姜、蓽茇、香附、陳皮、炙甘草。 2.胃火上逆證：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。治法：清胃泄熱，降逆止呃。代表方：《傷寒論》竹葉石膏湯加減。方劑：竹葉、生石膏、沙參、麥冬、制半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。 3.氣機(jī)郁滯證：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆。治法：順氣解郁，和胃降逆。代表方：《醫(yī)方集解》五磨飲子加減。方劑：木香、烏藥、枳實(shí)、枳殼、沉香、檳榔、丁香、代赭石。 4.脾胃陽(yáng)虛證：呃聲低長(zhǎng)無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色晄白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：中陽(yáng)不足，胃失和降，虛氣上逆。治法：溫補(bǔ)脾胃止呃。代表方：《傷寒論》理中丸加減。方劑：人參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、丁香、柿蒂。 5.胃陰不足證：呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：陰液不足，胃失濡養(yǎng)，氣失和降。治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。代表方：《溫病條辨》益胃湯合《金貴要略》橘皮竹茹湯加減。方劑：沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖、人參、橘皮、竹茹、生姜、大棗、甘草、枇杷葉、柿蒂。 病證鑒別： 1.呃逆與干嘔：兩者同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。 2.兩者均為胃氣上逆，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴酸腐氣味，食后多發(fā)，故張景岳稱之為“飽食之息”，與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。在預(yù)后方面，干嘔與噯氣只是胃腸疾病的癥狀，與疾病預(yù)后無明顯關(guān)系，而呃逆若出現(xiàn)于危重病人，往往為臨終先兆，應(yīng)予警惕。 診斷依據(jù)： 1.呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時(shí)間不定。 2.常伴有胸膈痞悶，脘中不適，情緒不安等癥狀。 3.多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。 相關(guān)檢查： 單純性膈肌痙攣無需做理化檢查。胃腸鋇劑X線透視及內(nèi)窺鏡檢查可診斷胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、胃癌等；肝、腎功能及B超、CT等檢查可診斷肝硬化、尿毒癥、腦血管病以及胸腹腔腫瘤等。 治療原則： 呃逆一證，總由胃氣上逆動(dòng)膈而成，所以理氣和胃、降逆止呃為基本治法。止呃要分清寒熱虛實(shí)，分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法，因此，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上和胃降逆止呃。對(duì)于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，治當(dāng)大補(bǔ)元?dú)猓本任笟狻?辨證要點(diǎn)： 呃逆一證在辨證時(shí)首先應(yīng)分清是生理現(xiàn)象，還是病理反應(yīng)。若一時(shí)性氣逆而作呃逆，且無明顯兼證者，屬暫時(shí)生理現(xiàn)象，可不藥而愈。若呃逆持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，兼證明顯，或出現(xiàn)在其它急慢性病證過程中，可視為呃逆病證，需服藥治療才能止呃。辨證當(dāng)分清虛、實(shí)、寒、熱。如呃逆聲高，氣涌有力，連續(xù)發(fā)作，多屬實(shí)證；呃聲洪亮，沖逆而出，多屬熱證；呃聲沉緩有力，得寒則甚，得熱則減，多屬寒證；呃逆時(shí)斷時(shí)續(xù)，氣怯聲低乏力，多屬虛證。 病因病機(jī)： 1.飲食不當(dāng)；2.情志不遂；3.體虛病后。呃逆的病因多由飲食不當(dāng)、情志不遂和正氣虧虛等所致。胃失和降、氣逆動(dòng)膈是呃逆的主要病機(jī)。 【文獻(xiàn)摘要】： 《素問·至真要大論》：“陽(yáng)明之復(fù)，清氣大舉······嘔苦咳噦煩心······太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行······出清水，及為噦意······諸逆沖上，皆屬于火”。 《諸病源候論·噦候》：“脾胃俱虛，受于風(fēng)邪，故令新谷入胃，不能傳化，故谷之氣與新谷相干，胃氣則逆，胃逆則脾脹氣逆，因遇冷折之則噦也”。 《萬病回春·呃逆》：“若胃火上沖而逆，隨口應(yīng)起于上膈，病者知之，易治也；自臍下上沖，直出于口者，陰火上沖，難治”。 《景岳全書·呃逆》：“然致呃之由，總由氣逆。氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽(yáng)亦無呃，此病呃之源所以必由氣也”。“然病在氣分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，則一曰寒呃，二曰熱呃，三曰虛脫之呃。寒呃可溫可散，寒去則氣自舒也；熱呃可降可清，火靜而氣自平也；惟虛脫之呃，則誠(chéng)危殆之證，其或免者亦萬幸矣”?！胺搽s證之呃，雖由氣逆，然有兼寒者，有兼熱者，有因食滯而逆者，有因氣滯而逆者，有因中氣虛而逆者，有因陰氣竭而逆者，但察其因而治之氣，自無不愈。若輕易之呃，或偶然之呃，氣順則已，本不必治。惟屢呃為患及呃之甚者，必其氣有大逆，或脾腎元?dú)獯笥刑澖叨?。然?shí)呃不難治，而惟元?dú)馑≌?，乃最危之候也”?《丹溪心法·咳逆》：“咳逆為病，古謂之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上”。 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·咳逆》：“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”。 《證治匯補(bǔ)·呃逆》：“火呃，呃聲大響，乍發(fā)乍止，燥渴便難，脈數(shù)有力；寒呃，朝寬暮急，連續(xù)不已，手足清冷，脈遲無力；痰呃，呼吸不利，呃有痰聲，脈滑有力；虛呃，氣不接續(xù)，呃氣轉(zhuǎn)大，脈虛無力，瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脈芤沉澀”。 《臨證指南醫(yī)案·呃》：“肺氣郁痹及陽(yáng)虛濁陰上逆，亦能為呃。每以開上焦之痹，及理陽(yáng)驅(qū)陰，從中調(diào)治為法”。 《雜病源流犀燭·嘔吐噦源流》：“蓋呃之為證，總屬乎火，即如胃寒證，亦必火熱為寒所遏而然，若純由乎寒，則必不相激而逆上矣”。 《類證治裁·呃逆》：“呃逆皆是寒熱錯(cuò)雜，二氣相搏，故治之亦多寒熱相兼之劑，如丁香、柿蒂并投之類”。
腹痛：
證治分類： 1.寒邪內(nèi)阻證：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便清稀或秘結(jié)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。證機(jī)概要：寒邪凝滯，中陽(yáng)被遏，脈絡(luò)痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。代表方：《醫(yī)方集腋》良附丸合《保命歌括》正氣天香散加減。方劑：高良姜、香附、烏藥、陳皮、紫蘇、干姜。 2.濕熱壅滯證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。代表方：《傷寒論》大承氣湯加減。方劑：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)。 3.飲食積滯證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：食滯內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和。治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。代表方：《內(nèi)外傷辨惑論》枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。方劑：大黃、枳實(shí)、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓。 4.肝郁氣滯證：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：《景岳全書》柴胡疏肝散加減。方劑：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎。 5.瘀血內(nèi)停證：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。證機(jī)概要：瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通。治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。代表方：《醫(yī)林改錯(cuò)》少腹逐瘀湯加減。方劑：當(dāng)歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、肉桂、干姜、小茴香、沒藥。 6.中虛臟寒證：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證機(jī)概要：中陽(yáng)不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。代表方：《傷寒論》小建中湯加減。方劑：桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗、黨參、白術(shù)。 病證鑒別： 1.腹痛與胃痛：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。 2.腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀：許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。 3.腹痛與外科、婦科腹痛：內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷。 診斷依據(jù)： 1.凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢(shì)纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進(jìn)一步辨病。 2.注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽(yáng)表里同病腹痛可見痛連要背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。 3.根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何臟何腑受病，明確病理性質(zhì)。 相關(guān)檢查： 急性腹痛應(yīng)做血常規(guī)、血、尿淀粉酶檢查，消化道鋇餐，B超，腹部X線檢查，胃腸內(nèi)鏡檢查等，以助明確病變部位和性質(zhì)；必要時(shí)可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變。 治療原則： 治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。如《醫(yī)學(xué)正傳》說：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。屬實(shí)證者，重在祛邪疏導(dǎo)；對(duì)虛痛，應(yīng)溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。對(duì)于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤(rùn)活血通絡(luò)之法。 辨證要點(diǎn)： 1.辨腹痛性質(zhì)：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛；痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛；腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛；少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗者，為血瘀痛；因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛；暴痛多實(shí)，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢(shì)綿綿，喜揉喜按。 2.辨腹痛部位：脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證；大腹疼痛，多為脾胃病證；臍腹疼痛多為大小腸病證；臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證。 病因病機(jī)： 1.外感時(shí)邪；2.飲食不節(jié)；3.情志失調(diào)；4.陽(yáng)氣素虛。外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及陽(yáng)氣素虛等，均可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、脈絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)生腹痛。 【文獻(xiàn)摘要】： 《靈樞·邪氣臟腑病形》：“大腸病者，腸中切痛而鳴翟翟，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛······小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時(shí)窘之后······膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得”。 《諸病源候論·腹病諸候》：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)，發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中。是冷搏于陰經(jīng)，令陽(yáng)氣不足，陰氣有余也。寒中久痛不瘥，冷入于大腸，則變下利”。 《醫(yī)學(xué)正傳》：“濁氣在上者涌之，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者清之，虛者培之，實(shí)者瀉之，結(jié)者散之，留者行之，此治法之大要也”。 《醫(yī)學(xué)入門》：“大腹痛多食積外邪，臍腹痛多積熱痰火，小腹痛多瘀血及痰與溺澀，臍下卒大痛，人中黑者，中惡客忤不治”。 《臨證指南醫(yī)案·腹痛》：“腹處乎中，痛因非一，須知其無形及有形之為患，而主治之機(jī)宜，已得其要矣。所謂無形為患者，如寒凝火郁，氣阻營(yíng)虛，及夏秋暑濕痧穢之類是也。所謂有形為患者，如蓄血、食滯、癥瘕、蛔蟯、內(nèi)疝，及平素偏好成積之類是也”。
泄瀉：
證治分類： 一、暴瀉： 1.寒濕內(nèi)盛證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風(fēng)寒，甚則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。治法：芳香化濕，解表散寒。代表方：《太平惠民和劑局方》藿香正氣散加減。方劑：藿香、蒼術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗、木香、白術(shù)、生姜、大棗、甘草。 2.濕熱傷中證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱燥濕，分利止瀉。代表方：《傷寒論》葛根芩連湯加減。方劑：葛根、黃芩、黃連、木香、甘草、車前草、茯苓。 3.食滯腸胃證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。代表方：《丹溪心法》保和丸加減。方劑：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽。 二、久瀉： 1.脾胃虛弱證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾虛失運(yùn)，清濁不分。治法：健脾益氣，化濕止瀉。代表方：《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散加減。方劑：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。 2.腎陽(yáng)虛衰證：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。代表方：《證治準(zhǔn)繩》四神丸加減。方劑：補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、附子、炮姜、生姜、大棗。 3.肝氣乘脾證：泄瀉腸鳴，腹痛攻竄，矢氣頻作，伴有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張而發(fā)，舌質(zhì)淡，脈弦。證機(jī)概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)。治法：抑肝扶脾。代表方：《景岳全書·引劉草窗方》痛瀉要方加減。方劑：白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)。 病證鑒別： 1.泄瀉與痢疾：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。 2.泄瀉與霍亂：霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點(diǎn)是來勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽(yáng)衰之危候。而泄瀉以大便溏薄，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。 診斷依據(jù)： 1.以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十?dāng)?shù)次以上。 2.常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。 3.起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。 相關(guān)檢查： 糞便檢查比較重要，應(yīng)認(rèn)真觀察病者新鮮糞便的量、質(zhì)及顏色；顯微鏡下糞檢，進(jìn)行糞便培養(yǎng)等。慢性泄瀉可行X線鋇劑灌腸、全消化道鋇餐或腸道內(nèi)鏡檢查；必要時(shí)可做腹部B超或CT檢查。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。 治療原則： 泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。因腎陽(yáng)虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛寒熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治?！夺t(yī)宗必讀》中的治瀉九法，值得在臨床治療中借鑒。 辨證要點(diǎn)： 1.辨暴瀉與久瀉。暴瀉者起病較急，病程較短，泄瀉次數(shù)頻多；久瀉者起病較緩，病程較長(zhǎng)，泄瀉呈間歇性發(fā)作。 2.辨寒熱。大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱者，多屬熱證；大便清稀，或完谷不化者，多屬寒證。 3.辨虛實(shí)。急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢(shì)急迫拒按，瀉后痛減，多屬實(shí)證；慢性久瀉，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。 4.辨證候特征。外感泄瀉，多兼表證；食滯泄瀉，以腹痛腸鳴，糞便臭如敗卵，瀉后痛減為特點(diǎn)；肝氣乘脾之泄瀉，每因情志郁怒而誘發(fā)，伴胸脅脹悶，噯氣食少；脾虛泄瀉，大便時(shí)溏時(shí)爛，伴神疲肢倦；腎陽(yáng)虛衰之泄瀉，多發(fā)于五更，大便稀溏，完谷不化，伴形寒肢冷。 病因病機(jī)： 1.感受外邪；2.飲食所傷；3.情志失調(diào)；4.病后體虛；5.稟賦不足。泄瀉的病因，有感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、稟賦不足及久病臟腑虛弱等，主要病機(jī)是脾病濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司。 【文獻(xiàn)摘要】： 《素問·生氣通天論》：“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”。 《素問·舉痛論》：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。 《難經(jīng)·五十七難》：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄，名曰后重。胃泄者，飲食不化，色黃；脾泄者，腹脹滿，泄注，食即吐逆；大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛；小腸泄者，溲而便膿血，小腹痛；大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛。此為五泄之要法也”。 《丹溪心法·泄瀉》：“泄瀉有濕、火、氣虛、痰積、食積······濕用四苓散加蒼術(shù)，甚者蒼白二術(shù)同加，炒用燥濕兼滲泄?；鹩盟能呱⒓幽就?、黃芩，伐火利小水”。 《景岳全書·泄瀉》：“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則瀉自止，故曰：治瀉不利小水，非其治也”。“有寒泄而小水不利者······有命門火衰作瀉而小水不利者······惟暴注新病者可利，形氣強(qiáng)壯者可利，酒濕過度，口腹不慎者可利，實(shí)熱閉塞者可利，形氣虛弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利”。 《雜病源流犀燭》：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”。 《癥因脈治·內(nèi)傷泄瀉》：“脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥”。
痢疾：
證治分類： 1.濕熱?。焊共刻弁?，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯。治法：清腸化濕，調(diào)氣和血。代表方：《素問病機(jī)氣宜保命集》芍藥湯加減。方劑：黃芩、黃連、芍藥、當(dāng)歸、甘草、木香、檳榔、大黃、肉桂。 2.疫毒?。浩鸩〖斌E，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。證機(jī)概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。治法：清熱解毒，涼血除積。代表方：《傷寒論》白頭翁湯合《素問病機(jī)氣宜保命集》芍藥湯加減。方劑：白頭翁、秦皮、黃連、黃柏、黃芩、芍藥、當(dāng)歸、木香、甘草、檳榔、肉桂、大黃、金銀花、地榆、丹皮。 3.寒濕?。焊雇淳屑?，痢下赤白黏凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變觯锛焙笾?，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。證機(jī)概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司。治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。代表方：《太平惠民和劑局方》不換金正氣散加減。方劑：藿香、蒼術(shù)、半夏、厚樸、生姜、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實(shí)。 4.陰虛?。毫∠鲁喟?，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：陰虛濕熱，腸絡(luò)受損。治法：養(yǎng)陰和營(yíng)，清腸化濕。代表方：《傷寒論》黃連阿膠湯合《備急千金要方》駐車丸加減。方劑：黃連、黃芩、白芍、阿膠、雞子黃、當(dāng)歸、干姜、生地榆、甘草。 5.虛寒?。毫∠鲁喟浊逑。瑹o腥臭，或?yàn)榘變?，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑。治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。代表方：《傷寒論》桃花湯合《太平惠民和劑局方》真人養(yǎng)臟湯加減。方劑：赤石脂、干姜、粳米、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、白術(shù)、人參、木香、肉桂、炙甘草、當(dāng)歸、白芍。 6.休息?。合铝r(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。證機(jī)概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利。治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。代表方：《張氏醫(yī)通》連理湯加減。方劑：人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草、黃連、枳實(shí)、木香、檳榔。 病證鑒別： 痢疾與泄瀉：兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞質(zhì)清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。正如《景岳全書》所說：“瀉淺而痢深，瀉輕而痢重，瀉由水谷不分，出于中焦，痢以脂血傷敗，病在下焦”。當(dāng)然，瀉、痢兩病在一定條件下，又可以相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為病情減輕。 診斷依據(jù)： 1.以腹痛、里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便為主癥。 2.暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；久痢起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn)，以兒童為多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。 3.多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。 相關(guān)檢查： 糞便常規(guī)、血常規(guī)檢查。大便培養(yǎng)出致病菌是確診的關(guān)鍵。必要時(shí)可行X線鋇劑、結(jié)腸鏡檢查，有助于鑒別診斷。 治療原則： 痢疾的治療，應(yīng)根據(jù)其病證的寒、熱、虛、實(shí)，而確定治療原則。熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者清溫并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。痢疾初起之時(shí)，以實(shí)證、熱證多見，宜清熱化濕解毒，久痢虛證、寒證，應(yīng)以補(bǔ)虛溫中，調(diào)理脾胃，兼以清腸，收澀固脫。如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通；夾食滯可配合消導(dǎo)藥消除積滯。劉河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個(gè)證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。而在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，始終應(yīng)顧護(hù)胃氣。此外，對(duì)于古今醫(yī)家提出的有關(guān)治療痢疾之禁忌，如忌過早補(bǔ)澀，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供臨床用藥之時(shí)，結(jié)合具體病情，參考借鑒。 辨證要點(diǎn)： 1.辨久暴，察虛實(shí)主次：暴痢發(fā)病急，病程短，腹痛腹脹，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí)；久痢發(fā)病慢，時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者，常為虛中夾實(shí)。 2.識(shí)寒熱偏重：大便排出膿血，色鮮紅，甚至紫黑，濃厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。 3.辨?zhèn)麣狻合铝“锥喑嗌?，濕邪傷及氣分；赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分?病因病機(jī)： 1.外感時(shí)邪；2.飲食不節(jié)（潔）。痢疾的病因有外感時(shí)邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面，病機(jī)主要為邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷而成痢。 【文獻(xiàn)摘要】： 《素問·至真要大論》：“少陽(yáng)司天，火淫所勝，民病泄注赤白”。 《難經(jīng)·滯下》：“大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛；小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”。 《千金方·熱冷疳蝕諸痢論》：“大凡痢有四種，謂冷熱疳蠱。冷則白，熱則赤。疳則赤白相雜，無復(fù)節(jié)度，多睡眼澀。蠱則純痢瘀血”。 《仁齋直指方·痢病證治》：“痢出于積滯。積，物積也。滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不欲之出，故下墜里急，乍起乍出，日夜凡百余度。不論色之赤白，脈之大小，皆通利之，以無積不成痢也”。 《濟(jì)生方·痢疾》：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”。 《圣濟(jì)總錄·休息痢》：“腸中宿夾痼滯，每遇飲食不節(jié)，停飲不消，即乍瘥乍發(fā)，故取為休息痢”。 《河間六書·滯下》：“夫痢者，五臟窘毒，解而不散，或感冷物，或冒寒者······又傷冷熱等食，或服暖藥過極，郁化成痢”。 《丹溪心法·痢病》：“痢赤屬血，血屬氣”?！胺仓瘟〖玻町?dāng)察虛實(shí)，辨寒熱，此瀉痢中最大關(guān)系”。 《醫(yī)宗必讀·痢疾》：“是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也”。 《證治匯補(bǔ)·痢疾》：“凡痢身不熱者輕，身熱者重，能食者輕，不能食者重，絕不食者死”。
便秘：
證治分類： 一、實(shí)秘： 1.熱秘：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。代表方：《傷寒論》麻子仁丸加減。方劑：大黃、枳實(shí)、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、白芍。 2.氣秘：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。治法：順氣導(dǎo)滯。代表方：《證治準(zhǔn)繩》六磨湯加減。方劑：木香、烏藥、沉香、大黃、枳實(shí)、檳榔。 3.冷秘：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。證機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。治法：溫里散寒，通便止痛。代表方：《備急千金要方》溫脾湯合《太平惠民和劑局方》半硫丸加減。方劑：附子、干姜、人參、甘草、大黃、半夏、硫磺、黨參、當(dāng)歸、肉蓯蓉。 二、虛秘： 1.氣虛秘：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。證機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。治法：益氣潤(rùn)腸。代表方：《金貴翼》黃芪湯加減。方劑：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮、白豆蔻。 2.血虛秘：大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細(xì)。證機(jī)概要：血液虧虛，腸道失榮。治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥。代表方：《沈氏尊生書》潤(rùn)腸丸加減。方劑：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼。 3.陰虛秘：大便干結(jié)，如羊矢狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤(rùn)。治法：滋陰通便。代表方：《溫病條辨》增液湯加減。方劑：玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸、石斛、沙參。 4.陽(yáng)虛秘：大便干或不干，排出困難，小便清長(zhǎng)，面色晄白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。證機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝結(jié)。治法：溫陽(yáng)通便。代表方：《景岳全書》濟(jì)川煎加減。方劑：肉蓯蓉、牛膝、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼、附子、火麻仁。 病證鑒別： 便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。 診斷依據(jù)： 1.排便間隔時(shí)間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。 2.大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。 3.常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。 4.本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史。 相關(guān)檢查： 臨床上對(duì)于便秘患者，大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)和直腸指檢應(yīng)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外來壓迫、肛門括約肌痙攣等。腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對(duì)假性腸梗阻的診斷尤有價(jià)值。鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過胃腸道的時(shí)間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。此外，可根據(jù)臨床估計(jì)器質(zhì)性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。 治療原則： 便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治法。實(shí)秘為邪滯腸胃、壅塞不通所致，故以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、通導(dǎo)之法，使邪去便通；虛秘為腸失潤(rùn)養(yǎng)、推動(dòng)無力而致，故以扶正為先，給予益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血之法，使正盛便通。如《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽(yáng)結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣”。 辨證要點(diǎn)： 便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘、氣秘、冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛的不同。 病因病機(jī)： 1.飲食不節(jié)；2.情志失調(diào)；3.年老體虛；4.感受外邪。便秘發(fā)病的原因歸納起來有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、稟賦不足等。病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽(yáng)虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司所致。 【文獻(xiàn)摘要】： 《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·秘結(jié)論治》：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。更有發(fā)汗利小便，及婦人新產(chǎn)亡血，走耗津液，往往皆令人秘結(jié)”。 《景岳全書·秘結(jié)》：“秘結(jié)者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑。雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)，必將更甚，愈無可用之藥矣”。 《證治匯補(bǔ)·秘結(jié)》：“如少陰不得大便以辛潤(rùn)之，太陰不得大便以苦泄之，陽(yáng)結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，津少者滋潤(rùn)之。大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次”。 《萬病回春·大便秘》：“身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也；久病人虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而閉也；風(fēng)證大便不通者，是風(fēng)閉也；老人大便不通者，是血?dú)饪菰锒]也；虛弱并產(chǎn)婦及失血，大便不通者，血虛而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，實(shí)熱也”。 《謝映廬醫(yī)案·便閉》：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風(fēng)潤(rùn)燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補(bǔ)中益氣之法，陰氣凝結(jié)，則有開冰解凍之法，且有導(dǎo)法、熨法，無往而非通也，豈僅大黃、巴霜已哉”。
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