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診斷依據(jù)

病史

存在接觸煙草等化學(xué)物質(zhì)、經(jīng)常攝入過量動物蛋白和脂肪、經(jīng)常飲酒和咖啡。

患有慢性胰腺炎或糖尿病、親屬中有人患胰腺癌等情況。

臨床表現(xiàn)

癥狀

有腹痛、上腹部不適、黃疸、腹瀉等癥狀，也可能沒有明顯癥狀。

體征

體格檢查的目的是初步了解病情。醫(yī)生在為患者做體格檢查時，可能會發(fā)現(xiàn)以下特征：

肝大、膽囊腫大：可以摸到增大的肝臟和膽囊。

腹部包塊：有時可以在上腹部摸到一個質(zhì)地堅硬的腫塊。

腹部壓痛：按壓腹部時，患者可能會感到疼痛。

黃疸：皮膚和鞏膜黃染等。

營養(yǎng)不良：消瘦等。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是胰腺癌獲得初步診斷和準確分期的重要工具，科學(xué)合理使用各種影像檢查方法，對規(guī)范化診治具有重要作用。

醫(yī)生會根據(jù)不同患者的具體病情，選擇恰當?shù)挠跋駥W(xué)檢查，然后進行胰腺占位病變的診斷。

超聲檢查

超聲檢查有簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射、可多軸面觀察等特點，是胰腺癌診斷的重要檢查方法。

彩色多普勒超聲

可以較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

觀察膽道有無梗阻及梗阻部位，并尋找梗阻原因。

可以幫助判斷腫瘤對周圍大血管有無壓迫、侵犯等。

腔內(nèi)超聲：主要是胃鏡超聲，可避免氣體的干擾，提高檢出率。

CT檢查

可行胰腺動態(tài)、薄層、增強掃描及三維重建，是首選的影像學(xué)檢查。

可為胰腺腫瘤的定性、定位診斷提供非常重要的影像學(xué)依據(jù)，尤其在術(shù)前對胰腺腫瘤可切除性評估具有重要意義。

磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管成像（MRCP）

在胰腺病變鑒別診斷困難時，MRI及MRCP可作為CT增強掃描的補充。

MRI在鑒別肝臟轉(zhuǎn)移病灶方面優(yōu)于CT。

MRCP可以更清楚地顯示胰管和膽管的梗阻和擴張部位及程度，幫助判斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷。

正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT）

PET-CT可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移和評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢。

在胰腺癌治療后隨診中，PET-CT可幫助鑒別術(shù)后、放療后改變與局部腫瘤復(fù)發(fā)。尤其是對CA19-9升高而常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果陰性時，更有重要價值。

對不能手術(shù)而行放化療的患者，可以通過葡萄糖代謝的變化早期監(jiān)測療效。為臨床及時更改治療方案以及采取更為積極的治療方法提供依據(jù)。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）

ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對胰腺癌做出診斷。

對膽道下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價值。

胰腺癌還具有一些特殊的ERCP征象，如雙管征、軟藤征，這些征象對胰腺癌有特異性診斷價值。

骨掃描

探測惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣，方法成熟、性價比高，且具有較高的靈敏度。

對高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，可以常規(guī)行術(shù)前骨掃描檢查。

超聲內(nèi)鏡（EUS）

在內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度和特異度。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細針穿刺活檢（EUS-FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。

超聲內(nèi)鏡有助于胰腺腫瘤分期的判斷。

實驗室檢查

血生化檢查

早期無特異性血生化改變，腫瘤累及肝臟、阻塞膽管時可引起相應(yīng)的生化指標改變，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、膽紅素等升高。

腫瘤晚期，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。

血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進展有關(guān)，需注意血糖變化情況。

血液腫瘤標志物檢測

臨床上常用的與胰腺癌診斷相關(guān)腫瘤標志物有糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原242（CA242）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA）等。

CA19-9：是胰腺癌中應(yīng)用價值最高的腫瘤標志物，可用于輔助診斷、療效監(jiān)測和復(fù)發(fā)監(jiān)測。

CEA：由大腸癌組織中分離出來的一種糖蛋白，對胰腺癌的診斷缺乏特異性，但CEA的動態(tài)變化對胰腺癌的預(yù)后估計有一定意義，胰腺癌復(fù)發(fā)時可再度升高。

CA125、CA242：聯(lián)合CA19-9檢測可明顯提高胰腺癌的檢出率。

PCAA：主要存在于胰腺癌導(dǎo)管上皮細胞內(nèi)，胰腺癌中的陽性率明顯升高，有別于其他腫瘤患者及正常人群。

病理學(xué)檢查

組織病理學(xué)或細胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷，并可為治療及預(yù)后提供相關(guān)信息。

術(shù)前或術(shù)中細胞學(xué)穿刺、活檢，或行內(nèi)鏡超聲穿刺和組織學(xué)活檢。

手術(shù)標本包括胰十二指腸切除標本和胰體尾（+脾臟）切除標本等。

胰腺癌的細胞病理學(xué)診斷方法

細胞標本的取材技術(shù)。常用的胰腺細胞標本取材技術(shù)有四種。

影像（CT或超聲）引導(dǎo)下的經(jīng)皮針穿刺活檢術(shù)（FNA）。

EUS-FNA：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細針穿刺活檢。

剖腹術(shù)中的細針穿刺。

ERCP術(shù)中胰管和末端膽總管的細胞刷檢。

細胞病理學(xué)診斷報告方法：采用美國細胞病理學(xué)會推薦的6級報告系統(tǒng)。

Ⅰ級，不能診斷。

Ⅱ級，未見惡性。

Ⅲ級，非典型。

Ⅳ級

Ⅳ級A，腫瘤性病變，良性。

Ⅳ級B，腫瘤性病變，其他。

Ⅴ級，可疑惡性。

Ⅵ級，惡性。

胰腺癌的組織病理學(xué)診斷

胰腺占位病灶、轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學(xué)和（或）細胞學(xué)檢查診斷為胰腺癌。

還可附有與藥物靶點檢測、生物學(xué)行為評估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果、基因檢測等，為臨床診療提供參考。

腫瘤分期

對胰腺癌的分期有助于制定合理治療方案、正確評價療效和判斷預(yù)后。

TNM分期

目前胰腺癌TNM分期是國際抗癌聯(lián)盟（UICC）與美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）聯(lián)合制定的分期系統(tǒng)，主要基于T、N、M三個要素：

T：代表原發(fā)腫瘤的情況。

N：代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，包括轉(zhuǎn)移的個數(shù)和區(qū)域范圍。

M：代表遠處轉(zhuǎn)移情況，主要是其他器官也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移病灶。

注：TNM后面會附加阿拉伯數(shù)字1～4等，一般數(shù)字越大表示病情越嚴重。

總體分期

根據(jù)不同的TNM分期，最后確定出患者總體分期（預(yù)后分組），用羅馬字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。

根據(jù)TNM分期進行組合，可把胰腺癌分為以下各期：

鑒別診斷

慢性胰腺炎

相似點：都有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)。

不同點：慢性胰腺炎與胰腺癌在影像學(xué)檢查時表現(xiàn)不一樣。病理學(xué)檢查可進一步鑒別診斷。

壺腹癌

相似點：都可出現(xiàn)黃疸。

不同點：壺腹癌早期即可出現(xiàn)出現(xiàn)黃疸。但鑒別主要依靠影像學(xué)檢查，尤其是超聲內(nèi)鏡檢查。

膽總管結(jié)石

相似點：都可出現(xiàn)腹痛、黃疸等表現(xiàn)。

不同點：膽總管結(jié)石往往反復(fù)發(fā)作，病史較長，黃疸水平波動較大；發(fā)作時多伴有腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征。