近日在門診遇到一例納差患者，經(jīng)過20min的仔細偵查，終于告破。欣喜之余將診療過程整理出來加深對此類疾病的印象，在此和站友們分享。

這是一位76歲的男性患者，以“納差、乏力1周，惡心、嘔吐1天”來診?；颊?周前無誘因出現(xiàn)納差、乏力，無頭痛、頭暈，無暈厥，無胸悶痛，無腹痛、腹瀉等癥狀，當時未在意。1天前患者進餐后出現(xiàn)惡心、嘔吐，約3次，呈胃內(nèi)容物，遂由其家人陪同來就診。患者既往有冠心病，心律失常-房顫病史，平素間斷門診隨訪治療。對于每位老年患者的查體，一點也不敢懈怠，因為有的老年患者無法完整表達自己的主訴。患者生命體征正常，神志清，精神可，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音。HR66bpm，心律不齊，心音強弱不等，未及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，莫非征陰性，麥氏點無壓痛，雙下肢無浮腫。雙側(cè)巴氏征陰性。

也許因為近期接診“急性胃腸炎”患者太多的緣故，很多診斷就容易先入為主。也正因為很多疾病在一段時間沒有接觸過，臨床思維逐漸就僵化了。追問病史，原來患者在進餐前有食涼物史，我首先想到了急性胃炎，當然還需鑒別急性膽囊炎，胰腺炎，腎功能不全，慢性心功能不全急性加重等診斷，且患者有心房顫動病史，此次出現(xiàn)嘔吐癥狀，還應(yīng)考慮急性腦血管疾病。在問診、查體后，我便開出了血常規(guī)、肝腎功能，電解質(zhì)，淀粉酶等血液生化檢查及腹部B超，同時囑其完善心電圖。因為考慮到患者存在房顫，且有冠心病基礎(chǔ)疾病，而血生化的檢查需要1h之久，便囑患者家屬查完心電圖便讓我先看一下。很多疾病的診療過程往往就是如此，尤其對于門診患者來說，我們只能挑選最有助于鑒別診斷的檢查來完成。

大約20min后，患者心電圖回示：異位心律-心房顫動，平均心率64bpm，ST段呈魚鉤樣改變。這一特征性的心電圖讓我不禁想到了“洋地黃中毒”，同時也讓想到了在《心電圖圖解速成講授》中的這幅圖片。

（心電圖旁邊的薩爾瓦多.達里是西班牙畫家，其胡須形狀如上圖，該ST段表現(xiàn)亦稱為“魚鉤樣”）

這個時候，我想到了很快血生化檢查也回來了，結(jié)果提示均在正常范圍內(nèi)，腹部B超未見明顯異常?？磥聿⒉皇窍到y(tǒng)疾病那么簡單。拿著患者厚厚的門診病歷本，我立即在既往用藥中尋找線索，原來患者近3個月來間斷在門診配地高辛口服，1周前因為納差癥狀才停止服用。原來果然是“洋地黃中毒”惹的禍。接下來我便將病情告知家屬，為患者聯(lián)系收入心內(nèi)科住院。后來隨訪，患者入院后查地高辛濃度測定為4.1nmol/l，果然高于正常范圍（參考范圍：0-2.0nmol/l）。

心得體會：

1.在夏季接診患者時，尤其遇到惡心、嘔吐的癥狀，很容易誤診為消化系統(tǒng)疾病，殊不知誤診誤治往往在思維僵化時出現(xiàn)。該患者雖然有進食涼物史，但在這之前患者的納差、乏力原因何在？豈是“急性胃炎”所能解釋？因此，對于臨床醫(yī)生來說，我們要想到季節(jié)多發(fā)病，還要結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病想到其他診斷的可能。

2.對于老年患者尤其有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，要將心電圖作為常規(guī)檢查來做，它可以為我們提供很多信息。在接診該患者時，在確診之前，我的確沒有直接想到“洋地黃中毒”，但只要遵循診療常規(guī)，很多疾病是可以找到謎底的。就拿本例患者來說，患者既往的病歷記載也為確診提供了佐證。我們熟知的是，洋地黃治療量和其中毒量非常接近，因此在為患者開具地高辛口服時，一定要告知患者復(fù)診注意事項以及口服藥物期間的不良反應(yīng)。

3.記得在大內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，一位心衰患者總是夜間發(fā)作胸悶氣急，每次值班醫(yī)師給予利尿、擴冠、強心等治療后好轉(zhuǎn)。這天在查房聽診時發(fā)現(xiàn)患者心率慢至45bpm，翻看患者的臨時醫(yī)囑，此時患者已經(jīng)出現(xiàn)了黃視，原來值班醫(yī)生每次都用西地蘭進行靜脈注射，幾天下來終于出現(xiàn)了“洋地黃中毒”。再聯(lián)系本病例，我們在進行診療時一定要注意患者平素的用藥史。洋地黃類藥物雖是經(jīng)典老藥，但任何藥物都是雙刃劍，掌握不好反而延誤患者的病情。

4.對于疾病做出診斷，是從現(xiàn)象到本質(zhì)的認識過程，更是熟練進行鑒別診斷以減少誤診誤治的過程。對于每位臨床醫(yī)生，接診的過程就是應(yīng)用辯證思維的方法學。每位患者都是一本書，其表現(xiàn)出來的疾病足以讓我們深思其中。因此，自我提高的過程不在于接診的數(shù)量，而是質(zhì)量。