神經(jīng)病例時(shí)間：層層解剖，讓你養(yǎng)成正確的診斷思路。
一位59歲男性患者突然出現(xiàn)說(shuō)話含糊、吞咽困難和右側(cè)肢體無(wú)力等癥狀，到底怎么一回事呢？患者近期有胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤手術(shù)史，手術(shù)因并發(fā)腹腔感染，在過(guò)去的六周內(nèi)接受了甲硝唑和環(huán)丙沙星的治療。患者因“說(shuō)話含糊、吞咽困難和右側(cè)肢體無(wú)力”入院，檢查發(fā)現(xiàn)患者有中度構(gòu)音障礙、眼球震顫、上肢運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，未發(fā)現(xiàn)臨床眼肌麻痹或腦病。因?yàn)閼岩善浠加心X中風(fēng)，所以做了MR檢查。圖1
圖2
MRI腦（圖1，圖2）顯示雙側(cè)齒狀核（A，長(zhǎng)箭頭）、延髓背側(cè)（A，短箭頭）、前庭神經(jīng)核（B，長(zhǎng)箭頭）、橄欖上核（B，短箭頭）、展神經(jīng)核（B，箭頭）和頂蓋（C，箭頭）的對(duì)稱性T2加權(quán)高信號(hào)。
圖3 丘腦內(nèi)側(cè)未見(jiàn)明顯改變（D）圖4 DWI顯示雙側(cè)齒狀核和上橄欖核呈高信號(hào)
通過(guò)MR及臨床資料診斷為：甲硝唑腦病。其診斷依據(jù)是神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)和長(zhǎng)期使用甲硝唑的病史，并排除其他可能的疾病。停用甲硝唑后，患者的神經(jīng)功能缺損逐步改善。甲硝唑性腦?。∕IE）
甲硝唑是一種應(yīng)用廣泛、耐受性良好的抗厭氧菌的藥物。MIE是一種罕見(jiàn)的具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的疾病，于1995年首次報(bào)道，其發(fā)病率和潛在機(jī)制尚不清楚。
一些人推測(cè)是由于甲硝唑或其代謝產(chǎn)物與神經(jīng)元RNA結(jié)合而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，而另一些人則認(rèn)為兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素和多巴胺）與甲硝唑反應(yīng)中形成的自由基是神經(jīng)元損傷的根本原因。目前尚無(wú)確定的MIE危險(xiǎn)因素。有報(bào)告說(shuō)，肝臟疾病是MIE（15%）患者最常見(jiàn)的既往疾病。MIE的合并癥通常是糖尿病、高血壓、高脂血癥和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。Kim等人已經(jīng)證明，MIE受影響的患者甲硝唑累積服用劑量范圍為21~135g，持續(xù)時(shí)間為14~90天。上述患者在被診斷為MIE之前，累計(jì)服用了53g的甲硝唑超過(guò)6周。大多數(shù)MIE患者會(huì)出現(xiàn)小腦功能障礙，其次是精神狀態(tài)改變和癲癇發(fā)作。最常見(jiàn)的小腦體征是共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙。文獻(xiàn)中報(bào)道了MIE的幾個(gè)放射學(xué)特征。雙側(cè)對(duì)稱性T2加權(quán)高信號(hào)病變可見(jiàn)于小腦齒狀核、中腦、橋背、背髓和胼胝體，但通常累及齒狀核。如果累及腦橋背側(cè)，病變往往出現(xiàn)在展神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核和上橄欖核。胼胝體的受累往往在壓部。上述患者T2加權(quán)高信號(hào)病灶的位置與報(bào)道最頻繁受累區(qū)域的分布是一致的。多數(shù)MIE患者停用甲硝唑后預(yù)后良好。大多數(shù)患者的癥狀要么有所改善（29%），要么完全康復(fù)（65%），少數(shù)人會(huì)有永久性的認(rèn)知障礙。精神狀態(tài)改變或癲癇發(fā)作的患者比那些小腦功能障礙的患者更有可能完全康復(fù)。上述患者在最后一次的神經(jīng)學(xué)評(píng)估中有輕微的殘留運(yùn)動(dòng)障礙。另一方面，在MIE患者中繼續(xù)使用甲硝唑治療可能會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的不良后果，偶爾會(huì)有導(dǎo)致死亡的進(jìn)行性腦病的報(bào)道。鑒別診斷
要考慮的主要鑒別診斷是韋尼克腦病，這是一種由硫胺素缺乏引起的疾病?？沙尸F(xiàn)與MIE相似的臨床癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)被描述為精神及意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)和眼肌麻痹的經(jīng)典三聯(lián)癥。
Wernicke腦病的典型影像表現(xiàn)是乳頭體、丘腦內(nèi)側(cè)和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的雙側(cè)對(duì)稱性T2加權(quán)高信號(hào)，這在MIE中是特殊的（圖5）。然而，與MIE相似的非典型影像學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)于非酒精性患者。它們包括齒狀核、小腦蛭部、腦神經(jīng)核團(tuán)和胼胝體壓部的T2加權(quán)信號(hào)異常。
圖5 MRI顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)（A）、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（B）和延髓背側(cè)（C）呈對(duì)稱性T2加權(quán)高信號(hào)。圖6 彌散加權(quán)成像高信號(hào)見(jiàn)于尾狀核（D）、丘腦內(nèi)側(cè)核（E）和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（F，特征性的“?”形）。相應(yīng)的ADC低信號(hào)出現(xiàn)在尾狀核，符合彌散受限（G），而在丘腦內(nèi)側(cè)或?qū)苤車屹|(zhì)（H，I）未見(jiàn)相應(yīng)的低ADC信號(hào)。圖7 靜脈注射對(duì)比劑后，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（J和K，長(zhǎng)箭頭）、乳頭體（J和L，短箭頭）、丘腦內(nèi)側(cè)（L，長(zhǎng)箭頭）和頂蓋（L，箭頭）均有強(qiáng)化。因此，MIE和非酒精性Wernicke腦病之間的鑒別可能很困難，特別是在有胃腸道手術(shù)史和全身感染史的患者中，因?yàn)樗麄兺瑫r(shí)存在硫胺素缺乏和接受甲硝唑治療的風(fēng)險(xiǎn)。
幸運(yùn)的是，非酒精性韋尼克腦病的非典型癥狀通常與更具體的典型癥狀相關(guān)。上述患者雖然考慮了韋尼克腦病的鑒別診斷，但沒(méi)有眼肌麻痹或精神及意識(shí)障礙這些癥狀是值得注意的。此外，缺乏典型的乳頭體、內(nèi)側(cè)丘腦和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)受累與Wernicke腦病不一致。
它是一種罕見(jiàn)的中毒性腦病，其影像學(xué)特征與MIE非常相似：雙側(cè)對(duì)稱性T2加權(quán)高信號(hào)位于小腦齒狀核、橋腦背側(cè)、延髓背側(cè)、胼胝體壓部和腦神經(jīng)核團(tuán)。
然而，上述患者沒(méi)有任何接觸熏蒸氣體或相關(guān)工業(yè)接觸的歷史。
▎多發(fā)性硬化癥
脫髓鞘疾病，如多發(fā)性硬化癥，可以顯示腦干和小腦的損傷。然而，病變通常是不對(duì)稱的，并且不會(huì)選擇性地影響腦神經(jīng)核團(tuán)。
該類病種可以看到腦室周圍、皮質(zhì)、皮質(zhì)旁、幕下和脊髓T2加權(quán)高信號(hào)病變，活動(dòng)性病變表現(xiàn)為限制性擴(kuò)散和對(duì)比增強(qiáng)。根據(jù)活動(dòng)性病變的位置不同，可能會(huì)有多種臨床發(fā)作形式，并有不同的急性表現(xiàn)。
▎多灶性腦梗死
其病灶通常隨機(jī)分布在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，有局限性擴(kuò)散的證據(jù)，與我們病例的放射學(xué)結(jié)果不一致。總結(jié)
甲硝唑是一種常用的抗生素，臨床病史較長(zhǎng)的患者可以使用高累積劑量。甲硝唑性腦病是一種罕見(jiàn)但重要的亞急性并發(fā)癥，具有特征性的MRI表現(xiàn)。雙側(cè)對(duì)稱性T2加權(quán)高信號(hào)病變主要見(jiàn)于小腦齒狀核、中腦、橋腦背側(cè)、延髓背側(cè)和胼胝體壓部。及早認(rèn)識(shí)到這些影像學(xué)表現(xiàn)，及時(shí)停藥，可改善預(yù)后，防止不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷。主要的鑒別考慮是韋尼克腦病，特別是具有不典型表現(xiàn)的非酒精性韋尼克腦病。 Hou W, Yiin RSZ, Goh CK. Metronidazole induced encephalopathy: case report and discussion on the differential diagnoses, in particular, Wernicke's encephalopathy[J]. J Radiol Case Rep ,2019 ,13(9).本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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