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來(lái)源：中華內(nèi)科雜志

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。目前我國(guó)痛風(fēng)患病率約為1%~3%，成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%，男性為24.5%，女性為3.6%。

近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定了最新《痛風(fēng)診療規(guī)范（2023）》，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷、治療時(shí)機(jī)和治療方案。

一、降尿酸治療的指征

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，應(yīng)立即開始降尿酸治療。

2、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)，應(yīng)立即開始降尿酸治療：

年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。

2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南：

無(wú)癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420μmol/L，無(wú)痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對(duì)起始降尿酸治療。

二、降尿酸治療的時(shí)機(jī)

1、因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。

2、亦有部分痛風(fēng)指南提出，在足量抗炎、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用下，允許在痛風(fēng)急性期進(jìn)行降尿酸治療，但該建議的依據(jù)來(lái)自小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，推薦級(jí)別弱，尚未被國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍接受。

如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無(wú)須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。

三、降尿酸治療的目標(biāo)和療程

1、痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持；

2、若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。

3、因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。

四、降尿酸藥物治療

目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。

別嘌醇和非布司他均是通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過(guò)抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。

1、別嘌醇

是一線治療的藥物選擇。

成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。

腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過(guò)1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚改變及腎功能。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。

由于HLA-B*5801基因陽(yáng)性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B*5801基因檢測(cè)。

2、非布司他

初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。

輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無(wú)須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。

基于非布司他和別嘌醇用于合并心血管疾病痛風(fēng)患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前尚無(wú)定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測(cè)，警惕心血管事件的發(fā)生。

3、苯溴馬隆

成人起始劑量25~50mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d。

可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過(guò)50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。

對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭(zhēng)議，2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療。

國(guó)內(nèi)專家建議視個(gè)體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當(dāng)堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測(cè)尿pH值。

五、痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療

降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。

1、在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。

2、當(dāng)秋水仙堿無(wú)效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。

3、上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。

4、目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。

六、痛風(fēng)急性期治療

急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。

急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。

1、秋水仙堿

建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過(guò)36h效果明顯下降。

秋水仙堿可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。

使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

2、非甾體抗炎藥

痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型。

非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；

特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

特異性COX-2抑制劑可能增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。

此外，非甾體抗炎藥亦可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測(cè)腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測(cè)腎功能。

3、糖皮質(zhì)激素

主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌、或腎功能不全者。

一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用。

若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。

以上內(nèi)容來(lái)源：徐東,朱小霞,鄒和建,等.痛風(fēng)診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(9): 1068-1076.

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