不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
一、非ST段抬高型急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛以及非ST段抬高型心肌梗死）t由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為NSTEACS。tUA/NSTEMI的病因和臨床表現(xiàn)相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害。t癥狀：UA患者胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)t體征：也可出現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛患者
t實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查t心電圖t連續(xù)心電監(jiān)護(hù)t冠狀動(dòng)脈造影和其他侵入性檢查t心臟標(biāo)志物檢查
UA沒有STEMI的特征性心電圖動(dòng)態(tài)演變的臨床特點(diǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為以下三種靜息型心絞痛（rest angina pectoris）發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常>20分鐘
初發(fā)型心絞痛（new-onset angina pectoris）通常在首發(fā)癥狀1～2個(gè)月內(nèi)、很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)（程度至少達(dá)CCSIII級(jí)）
惡化型心絞痛（accelerated angina pectoris） 在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng)（疼痛更劇烈、時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁，按CCS分級(jí)至少增加I級(jí)水平，程度至少CCS III級(jí)）
不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（Braunwald分級(jí)）嚴(yán)重程度定義一年內(nèi)死亡或心肌梗死發(fā)生率（%）
I級(jí)嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%
II級(jí)亞急性靜息型心絞痛（一個(gè)月內(nèi)發(fā)生過，但48h內(nèi)無發(fā)作）10.3%
III級(jí)急性靜息型心絞痛（在48h內(nèi)有發(fā)作）10.8%
臨床環(huán)境
A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病14.1%
B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病8.5%
C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%
（一）診斷和鑒別診斷t根據(jù)典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測(cè)定，可以作出UA/NSTEMI診斷。
t診斷未明確的不典型患者而病情穩(wěn)定者，可以在出院前作負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的重要方法，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略有重要意義。
不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層
項(xiàng) 目高度危險(xiǎn)性（至少具備下列一條）中度危險(xiǎn)性（無高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）低度危險(xiǎn)性（無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）
病史 缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化 既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林
疼痛特點(diǎn) 長(zhǎng)時(shí)間（﹥20min）靜息性胸痛 長(zhǎng)時(shí)間（﹥20min）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無長(zhǎng)時(shí)間（﹥20min）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能
臨床表現(xiàn) 缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡﹥75歲年齡>70歲
心電圖 靜息性心絞痛伴一過性ST段改變 （﹥0.05mv），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速 T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波 胸痛期間心電圖正?；驘o變化
心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT﹥0.1 μg/L）輕度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1μg/L）正常
（四）ACS二級(jí)預(yù)防?抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI；?β受體拮抗劑預(yù)防心律失常、減輕心臟負(fù)荷等，控制血壓；?控制血脂和戒煙；?控制飲食和糖尿病治療；?健康教育和運(yùn)動(dòng)。
二、急性ST段抬高型心肌梗死t定義：急性心肌缺血性壞死（STEMI），在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。t臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死標(biāo)志物增高和ECG進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。
t流行病學(xué)：美國(guó)，35-84歲男性7.1%，女性2.2%，大約20秒發(fā)生1例t死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，原因?yàn)樾穆墒С?，多為心室顫?dòng)。
（一）STEMI病因和發(fā)病機(jī)制t不穩(wěn)定性粥樣斑塊潰破，斑塊內(nèi)出血和管腔內(nèi)血栓形成、和/或血管持續(xù)性痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。t少數(shù)病因：冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、冠狀動(dòng)脈口堵塞。t促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：?交感活性增加（晨起6時(shí)至12時(shí)），兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足；?飽餐后，血脂升高，血粘度升高；?重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力排便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重；?休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 ，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。
（二）STEMI病理機(jī)制t冠狀動(dòng)脈病變：絕大多數(shù)STEMI病人冠脈內(nèi)可見在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上有血栓形成，使管腔閉塞，但是由冠脈痙攣引起管腔閉塞者中，個(gè)別可無嚴(yán)重粥樣硬化病變。此外，梗死的發(fā)生與原來冠脈受粥樣硬化病變累及的血管數(shù)及其所造成管腔狹窄程度之間未必呈平行關(guān)系。t心肌病變：冠脈閉塞后20~30分鐘，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了AMI的病理過程。1~2小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶燥，隨后漸有肉芽組織形成。（三）STEMI病理生理t左室舒張和收縮功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)變化依次發(fā)生四種異常收縮。?運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)；?收縮減弱；?無收縮；?反常收縮，即矛盾運(yùn)動(dòng)。t心室重構(gòu) （Ventricularremodeling）：MI后，包括梗死和非梗死節(jié)段的左室大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)，重構(gòu)過程反過來影響心室功能和預(yù)后。是左室擴(kuò)張和殘余的非梗死心肌肥厚的綜合結(jié)果。
（四）STEMI臨床表現(xiàn)：取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)t先兆：乏力、胸部不適、煩躁、心絞痛等，多見初發(fā)型和惡化型心絞痛 t癥狀：?疼痛：誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感；少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛；警惕上腹部痛?全身癥狀：發(fā)熱、HR增加、WBC增加，ESR增快?胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆?心律失常：室早、傳導(dǎo)阻滯，房性心律失常多見于心衰者?低血壓和休克：疼痛緩解但SBP<80mmHg，右室梗死?心力衰竭：主要為急性左心衰，可發(fā)展為右心衰，右室梗死者可一開始即右心衰，伴低血壓。
AMI病人按Killip法進(jìn)行心功能分級(jí)，可分為四級(jí)：I級(jí)：尚無明顯心力衰竭，肺部無濕性啰音和第三心音；II級(jí)：輕度左心衰竭，肺部有啰音，不到肺野50%，有或無第三心音；III級(jí)：急性肺水腫，每側(cè)肺野布滿啰音（干、濕）；IV級(jí)：心源性休克。t體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音，血壓降低
（五）STEMI實(shí)驗(yàn)室和其他檢查t心電圖：?特征性改變：ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波對(duì)稱性倒置?動(dòng)態(tài)性改變：超急期；急性期；亞急性期；慢性期?定位
前壁STEMI
下壁STEMI（六）STEMI實(shí)驗(yàn)室和其他檢查t放射性核素：急性期“熱點(diǎn)”掃描，慢性期“冷點(diǎn)掃描”t超聲心動(dòng)圖：室壁收縮活動(dòng)，心功能，并發(fā)癥t實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化，血清心肌壞死標(biāo)志物檢查
標(biāo)志物開始升高時(shí)間范圍（h）達(dá)到峰值平均時(shí)間（非溶栓病例）恢復(fù)至正常范圍所需時(shí)間
肌紅蛋白1-46-7h24~48h
肌鈣蛋白I3-1224h7-10d
肌鈣蛋白T3-1212h-2d10-14d
CK-MB3-1224h3-4d
CK-MM1-612h38h
LDH1024-48h10-14d
（七）STEMI診斷和鑒別診斷t心絞痛：胸痛的不同，并發(fā)癥(心功能，心包)，全身癥狀，心肌標(biāo)志物改變，ECG特征性及動(dòng)態(tài)性改變t急性心包炎：胸痛性質(zhì)，胸痛與發(fā)熱的時(shí)間關(guān)系，ECG改變t急性肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難和休克，右心負(fù)荷增加，ECG：SIQIIIt急腹癥：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等t主動(dòng)脈夾層分離：胸痛撕裂樣，劇烈，向腰背部放射，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，CT、UCG、MRI、胸片（八）STEMI并發(fā)癥t乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，肺水腫t心臟破裂：常在1周內(nèi)出現(xiàn)，多為游離壁破裂，心包填塞，猝死，室間隔穿孔者可引起心力衰竭和休克t栓塞：左室附壁血栓脫落引起動(dòng)脈栓塞，下肢靜脈血栓形成引起肺栓塞。t心室壁瘤：主要見于前壁心梗后，ST段持續(xù)抬高，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常t心肌梗死后綜合征：發(fā)熱，胸痛，反復(fù)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎
（九）STEMI治療t監(jiān)護(hù)和一般治療：CCU，生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，護(hù)理；t解除疼痛：?jiǎn)岱?，硝酸酯類?受體阻滯劑（減慢心率，降低血壓，降低氧耗量）；t抗血小板治療：同NSTEACSt抗凝治療：肝素，磺達(dá)肝癸鈉t再灌注心肌治療：PCI/溶栓/CABGtACEI/ARBt調(diào)脂治療t抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療
t抗休克治療：補(bǔ)充血容量、升壓藥、血管擴(kuò)張劑，IABP等t抗心力衰竭治療：?左心室衰竭：?jiǎn)岱取⒗騽?，血管擴(kuò)張劑，多巴酚丁胺10μg/kg.min，?24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，右室梗死慎用利尿劑t其他治療t右心室梗死的處理：?大約50%的下壁梗死累及右室；?下壁梗死伴低血壓無左心衰者，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)張血容量，3-6L/24h；?不宜用利尿劑；?伴AVB者，臨時(shí)起搏（十）STEMI再灌注治療t直接PCI：目前最安全有效恢復(fù)心肌再灌注的手段，再通率高于溶栓（就診后90分鐘內(nèi)開始）:直接PCI, 補(bǔ)救性PCI, 溶栓治療再通后PCI
t藥物溶栓：靜脈途徑，冠脈途徑（就診后30分鐘內(nèi)開始）tCABG：溶栓或PCI后仍有持續(xù)或反復(fù)胸痛，高危病變（如LM），并發(fā)室間隔穿孔或嚴(yán)重二尖瓣返流STEMI溶栓治療適應(yīng)證：胸痛符合AMI；ECG改變：至少2個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），新出現(xiàn)的或可能是新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯距癥狀發(fā)作的時(shí)間：<3~6小時(shí)：最有益6-12小時(shí)：較少，但仍有重要的益處>12小時(shí)：益處較少，但經(jīng)選擇的病人仍可能有用年齡<75歲溶栓絕對(duì)禁忌證：2~4周內(nèi)活動(dòng)性出血（不包括月經(jīng)）；可疑夾層動(dòng)脈瘤；近期頭部外傷或已知有顱內(nèi)新生物；已知有出血性腦血管意外史，半年內(nèi)缺血性腦血管意外史（包括TIA）；在2周內(nèi)大手術(shù)或外傷；對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。（十一）STEMI溶栓治療常用的溶栓藥物：?rt-PA：100mg，90分鐘內(nèi)靜脈滴注；?鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)滴注，注意過敏反應(yīng)；?尿激酶：150-200萬U，30min內(nèi)滴注。溶栓再通的判斷指標(biāo)：t直接指標(biāo)：冠脈造影，TIMI 2-3級(jí)t間接指標(biāo)：?2h內(nèi)ECG上抬高的ST段于回降>50%；?2h胸痛消失；?2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常：短暫的加速性室性自主節(jié)律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，一過性竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或低血壓；?血清酶學(xué)高峰提前，發(fā)病14h內(nèi)。
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內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。它涉及面廣，包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。內(nèi)科學(xué)課程，分為系統(tǒng)學(xué)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)兩個(gè)階段。系統(tǒng)學(xué)習(xí)包括按照教學(xué)大綱所規(guī)定的課堂系統(tǒng)講課和與其相結(jié)合的臨床見習(xí)。畢業(yè)實(shí)習(xí)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，作臨床診療實(shí)踐，要將書本上學(xué)到的理論用于臨床實(shí)踐，來解決臨床上的實(shí)際問題，并從臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)書本知識(shí)的正確性。內(nèi)科學(xué)包含了心臟血管，胸腔及重癥照護(hù)，肝膽腸胃，腎臟，血液，內(nèi)分泌及新陳代謝，感染，免疫風(fēng)濕，神經(jīng)等次?？?。廣義的內(nèi)科學(xué)更包含了皮膚，復(fù)健，精神，環(huán)境及職業(yè)病等非用外科方式治療之專科。
