作者：徐成斌（北京大學人民醫(yī)院 心臟中心）
常規(guī)心電圖（ECG 12 ～ 18 導聯(lián)）檢查對常見的冠心病類型的診斷有極為重要的價值，也是各級醫(yī)療單位普及、實用、快捷、收費低廉的檢測方法。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病（CHD），有多種表現類型，本文只涉及心絞痛和急性心肌梗死（AMI）這兩種最常見的類型。
1 冠心病心絞痛的心電圖
1.1 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖改變 有典型心絞痛癥狀，病情穩(wěn)定，可數周無變化，但在心肌耗氧增加時可發(fā)生心絞痛，常規(guī)ECG可見到某些導聯(lián)ST段水平型或下斜型下降，同時有T波倒置，可確定為冠心病心絞痛發(fā)作。休息和（或）含硝酸酯類藥物，疼痛可迅速緩解。不發(fā)作時，心電圖可正常。
1.2 不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖改變 不穩(wěn)定型心絞痛（UA）包括新發(fā)心絞痛、惡化型心絞痛及靜息心絞痛。
在發(fā)作心絞痛時，常規(guī)ECG 檢查中若某些導聯(lián)ST 段抬高，多數患者可發(fā)生心肌梗死，有血漿心肌標志物肌鈣蛋白T（TnT）或肌鈣蛋白I（TnI）升高；若某些導聯(lián)ST 段水平型或下斜型下降，無心肌標志物升高為UA，往往半年內猝死危險性較高，其ST 段下移程度與缺血嚴重程度成正比。2007 年美國心臟病學院（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死治療指南再修訂中認為，常規(guī)心電圖對UA 可早期提供獨特和重要的診斷與預后信息。
變異型心絞痛多為冠狀動脈正常或輕度粥樣硬化基礎上血管痙攣引起，多為靜息時發(fā)作，心電圖ST 段弓背狀抬高，常伴心律失常。硝酸甘油或地爾硫卓可以緩解疼痛。
微血管型心絞痛被認為是心肌微動脈舒縮功能障礙或微血栓形成，常規(guī)心電圖診斷價值不大，需麥角新堿試驗及其他檢測方法證實。
2 AMI的心電圖改變
AMI 后心電圖出現ST-T 特征性演變規(guī)律與壞死性Q 波。常規(guī)ECG 檢查對AMI 診斷、梗死部位定位及推斷相關冠狀動脈閉塞方面有不容忽視的重要價值。
2007 年歐洲心臟病學會（ESC）/AHA/ ACC/WHO 頒布全球心肌梗死統(tǒng)一定義（我國中華醫(yī)學會心血管病學分會也同意）：即任何心肌缺血致心肌壞死，無論面積大小都稱為心肌梗死，由此常規(guī)心電圖診斷AMI 診斷標準發(fā)生變化，從傳統(tǒng)的“3 ∶ 2 模式”發(fā)展為“1+1 模式”。
傳統(tǒng)的“3∶2 模式”是指：①缺血性胸痛病史；②心電圖動態(tài)變化：ST-T 改變病理性Q 波出現；③血清心肌壞死標志物的動態(tài)變化。3 條中有2 條即可診斷AMI?，F全球統(tǒng)一定義（“1+1 模式”）：第一個“1”為心肌壞死標志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作為必須條件，再加“1”是指4 項中任一項：即①心肌缺血性癥狀；②新出現病理性Q 波；③ ST-T 改變或新出現左束支傳導阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學證據；④經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后。
從統(tǒng)一定義診斷心肌梗死標準突出了心肌標志物的特殊診斷意義，提高了AMI 診斷敏感性，使更多患者能早診斷、早治療。但并非常規(guī)心電圖檢查沒有意義，心電圖動態(tài)變化仍有重要意義。因為心肌壞死標記物在心肌梗死數小時（至少2 ～ 3 h）后，血中才能測出，此前心電圖可能已出現變化，即刻再灌注治療后血管是否再通，心電圖變化亦比心肌標志物敏感和快捷。
AMI 分為ST 段抬高心肌梗死（STEMI）及非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）。前者罪犯血管全閉塞，多為紅色血栓，溶栓治療有益；后者罪犯血管常為不全閉塞，多為白色血栓，溶栓治療無益。NSTEMI 的心電圖表現與前述UA 發(fā)作時心電圖相同，只是有心肌壞死標志物的動態(tài)變化。
STEMI 按全球統(tǒng)一定義以臨床、病理及其他特征分為4 期，即①進展期，梗死后<6 h，相當于傳統(tǒng)的超急性期。常規(guī)ECG 特點為急性損傷性傳導阻滯，相關導聯(lián)ST 段上斜型抬高，可與T 波融合形成單向曲線，相對應導聯(lián)ST 段壓低及T 波高聳，振幅增大；②急性期（6 h ～7 d）與傳統(tǒng)急性期相同，特點是相關導聯(lián)急性損傷缺血圖形，ST 段弓背向上抬高及T 波對稱倒置演變；③愈合期（7 天～ 28 天）相當于傳統(tǒng)演變期，心電圖主要是壞死及缺血圖形，特點是T 波演變及恒定Q 波，ST 段恢復到基線為特征；④陳舊期（數月～數年），相當于慢性穩(wěn)定期，心電圖病理Q 波恒定，也可出現胚胎r 波，ST-T 段可恢復正常，或出現T 波倒置、低平。若ST 段持續(xù)抬高可能合并室壁瘤。
從常規(guī)心電圖相關導聯(lián)ST-T 段特征性演變及病理性Q 波出現等， 不僅可以確定STEMI，還可判斷處于哪一期，對治療有很大幫助。
3 常規(guī)心電圖對心肌梗死部位定位的價值
心肌梗死可發(fā)生在心臟的不同部位，從心電圖電極面對梗死部位的導聯(lián)可標記出特征性ST-T 段演變與病理性Q 波，由此可推斷心肌梗死發(fā)生的部位。
（1）V1、V2（V3）導聯(lián)心電圖改變 V1、V2（V3）導聯(lián)急性期ST-T段特征性演變及出現病理性Q波或Qr波型，為前間壁心肌梗死，往往是左冠狀動脈前降支室間隔分支閉塞。
（2）V3、V4、V5導聯(lián)心電圖改變?yōu)榍氨谛募」Ｋ?，常為左冠狀動脈前降支近中段（第一對角支或間隔支后）閉塞，但前間隔未受影響。
（3）Ⅰ、aVL、V5導聯(lián)出現上述特征性改變及異常Q波（波寬≥0.04 s，波深＞1/4 R波），為前側壁心肌梗死。
（4）V1～V6、Ⅰ、aVL導聯(lián)出現上述特征性改變，則為廣泛前壁心肌梗死，常為冠狀動脈前降支第一對角支發(fā)出前或合并第一對角支急性閉塞。
（5）Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現上述特征性改變，則為下壁心肌梗死，常為后降支閉塞，或來自右冠狀動脈或左回旋支。由右冠狀動脈發(fā)出后降支，往往此ST-T改變Ⅲ>Ⅱ導聯(lián)，右冠狀動脈近段閉塞可同時有右心室梗死，V3R、V4R導聯(lián)ST段抬高，V4R最明顯；若后降支由左回旋支發(fā)出，則Ⅱ導聯(lián)變化>Ⅲ導聯(lián)。
（6）V7、V8、V9 ST段抬高、T波倒置并動態(tài)演變，出現病理性Q波，對應導聯(lián)V1～V3 R波增高、增寬，R/S≥1，V1和或V2 R波寬≥0.04 s，V1～V3 ST段壓低及T波高聳直立。往往是心臟正后壁（下基底部）梗死，即左心室面向背部的部位，心臟MRI檢查時相當于心臟后側壁，常合并下壁或側壁心肌梗死。
（7）V3R、V4R、V5R任一導聯(lián)ST段抬高≥1 mm，為右心室梗死可靠指標，尤其V4R，其他導聯(lián)ST段抬高可有輔助診斷作用。
綜上所述，常規(guī)心電圖檢查對冠心病診斷有極其重要的價值，對急性心肌梗死診斷有助于確定梗死部位，在某些條件下還有助于判斷梗死相關冠狀動脈，但有很多局限性，必須結合臨床及其他生化標志物及影像學檢查，進行鑒別診斷，綜合判斷。
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