前言： 其中 中藥一：共48節(jié) 藥一：49節(jié) 中藥二：共83節(jié) 藥二：57節(jié) 中藥綜合：56節(jié) 藥學(xué)綜合：95節(jié) 藥事法規(guī)：40節(jié)
第二章 用藥教育與咨詢
第一節(jié) 藥物信息咨詢服務(wù)
【要點(diǎn)提示】
1．各級(jí)藥物信息的特點(diǎn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
2. 用藥咨詢（藥師應(yīng)向患者提供主動(dòng)咨詢的情況、降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物適宜溶劑及滴注速度）
藥物信息按照其最初來源分為三級(jí)：以期刊發(fā)表的原創(chuàng)性論著為主的一級(jí)信息、引文和摘要服務(wù)為主的二級(jí)信息以及參考書和綜述型數(shù)據(jù)庫為主的三級(jí)信息。
一級(jí)信息資源即原創(chuàng)性論著，包括實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果、病例報(bào)道以及評(píng)價(jià)性或描述性的研究結(jié)果；
二級(jí)信息資源一般由引文書目組成，主要用于檢索一級(jí)文獻(xiàn)，可提供摘要、引文、索引及目錄，文摘數(shù)據(jù)庫或全文數(shù)據(jù)庫是獲取文獻(xiàn)信息的常用二級(jí)信息資源；
三級(jí)信息資源指從原創(chuàng)性研究中提取出被廣泛接受的數(shù)據(jù)信息，對(duì)之進(jìn)行評(píng)估而發(fā)表的結(jié)果。三級(jí)信息資源包括醫(yī)藥圖書（工具書、教科書、手冊(cè)）、光盤或在線數(shù)據(jù)庫、藥學(xué)應(yīng)用軟件及臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或綜述型文章等，這類資源雖然比較有限，但卻非常實(shí)用。
一、臨床常用資料
重點(diǎn)：藥品說明書的主要內(nèi)容、治療指南、《中國國家處方集》、《注射藥物手冊(cè)》、《藥品不良反應(yīng)》、《中華人民共和國藥典》的特點(diǎn)。如治療指南的優(yōu)點(diǎn)是將臨床經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整合在一起，為醫(yī)生提供醫(yī)療、診斷和治療的詳細(xì)方案。
二、如何判斷文獻(xiàn)的真實(shí)可靠性
（一）三級(jí)信息的特點(diǎn)與評(píng)價(jià)
1．特點(diǎn)（最突出優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)容廣泛、使用方便）
優(yōu)點(diǎn)：（①對(duì)一個(gè)具體問題所提供的信息簡(jiǎn)明扼要；②內(nèi)容廣泛，使用方便；③有的還提供疾病與藥物治療的基礎(chǔ)知識(shí)。
缺點(diǎn)：①從編寫到出版一本書籍需要幾年的時(shí)間，因此教科書中提供的內(nèi)容不是該領(lǐng)域最新的，還需要從其他途徑獲得更新或補(bǔ)充信息（時(shí)間長(zhǎng)）；②作者寫書之前準(zhǔn)備的資料可能不夠充分，或鑒于書的篇幅限制，致使書中有些內(nèi)容的論述不夠全面細(xì)致（不全面）；③作者可能對(duì)一級(jí)文獻(xiàn)和二級(jí)文獻(xiàn)的理解有誤（有偏倚），或者轉(zhuǎn)錄的數(shù)據(jù)有誤（有偏倚）。
2．評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)
①作者是否為該領(lǐng)域的專家？從事過這一領(lǐng)域的工作嗎？②書中提供的內(nèi)容是最新的嗎？③提供的信息內(nèi)容是否有參考文獻(xiàn)的支持？④書（包括電子書）中還提供相關(guān)信息的引文或鏈接嗎？⑤信息內(nèi)容有無偏倚或明顯的差錯(cuò)？
（二）二級(jí)信息的特點(diǎn)與評(píng)價(jià)
1．特點(diǎn)（最突出優(yōu)點(diǎn)是方便篩選）
優(yōu)點(diǎn)：讀者利用索引或文摘服務(wù)可以很方便地對(duì)想要的一級(jí)文獻(xiàn)信息、數(shù)據(jù)和文章進(jìn)行篩選。
缺點(diǎn)：每一個(gè)索引或文摘服務(wù)所提供數(shù)據(jù)庫中的雜志量都是有限的；從文章的發(fā)表到建立引文索引需要時(shí)間，因此會(huì)影響最新信息的檢索服務(wù)；文摘是對(duì)原始文獻(xiàn)的概括，文摘提供的信息不夠全面甚至存在錯(cuò)誤（有的摘要是由他人摘寫而非原作的摘要）．需要藥師查閱和評(píng)價(jià)原文。
2．評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于二級(jí)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)應(yīng)該包括：收載雜志的數(shù)量、專業(yè)種類，出版或更新的頻率，索引的完備程度，檢索路徑的多少及服務(wù)費(fèi)用的高低。
（三）一級(jí)信息的特點(diǎn)與評(píng)價(jià)
1．特點(diǎn)（最突出優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)容最新）
優(yōu)點(diǎn)：①一級(jí)信息提供的信息比二級(jí)和三級(jí)信息的內(nèi)容更新；②使用一級(jí)信息可以看到有關(guān)研究的具體細(xì)節(jié)，如實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，觀察對(duì)象的一般資料和對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，以及對(duì)研究結(jié)果可靠性的分析；③讀者可以自己對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，免受他人觀點(diǎn)的影響。
缺點(diǎn)：①如果是單一臨床試驗(yàn)得到的信息，其結(jié)果或結(jié)論有可能是錯(cuò)誤的，可能會(huì)誤導(dǎo)讀者；②要求讀者具有對(duì)藥學(xué)或醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的能力；③閱讀大量的一級(jí)文獻(xiàn)要花費(fèi)許多的時(shí)間。
2．評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)一級(jí)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)是藥師必須掌握的技能，也是藥師在藥物信息服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)中向醫(yī)務(wù)人員或患者提供客觀準(zhǔn)確答案的保證。藥物治療研究的論文與其他醫(yī)學(xué)論文一樣，其主題部分主要包括前言、材料和方法、結(jié)果、討論和結(jié)論。
（四）互聯(lián)網(wǎng)信息的特點(diǎn)與評(píng)價(jià)
應(yīng)通過以下幾個(gè)方面來分析衡量網(wǎng)絡(luò)信息的質(zhì)量：
權(quán)威性、補(bǔ)充性、歸因性、合理性、新穎性、網(wǎng)站人員、贊助商信息及廣告誠信性。
三、咨詢服務(wù)方法
特殊劑型用法、漏服藥品補(bǔ)服問題、藥品不良反應(yīng)、用藥劑量、適應(yīng)證與禁忌證、藥物相互作用、哺乳及妊娠期用藥、血藥濃度監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整、注射藥物的配伍、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物鑒別、替代治療等為常見咨詢問題。
四、藥物信息的管理
五、用藥咨詢
（一）患者用藥咨詢
1．咨詢環(huán)境緊鄰門診藥房或藥店大堂、標(biāo)志明確、環(huán)境舒適、適當(dāng)隱秘、必備設(shè)備。
2．咨詢方式主動(dòng)方式和被動(dòng)方式。
3．咨詢內(nèi)容 患者向藥師咨詢的內(nèi)容包括（所有與藥品相關(guān)的問題）：
藥品名稱、適應(yīng)證、服藥時(shí)間、用藥方法（特殊劑型的用法、漏服藥物與漏服后的補(bǔ)救方法）、藥品不良反應(yīng)、替代藥物、藥品價(jià)格、是否進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄以及藥品鑒定辨識(shí)、貯存方法和有效期。
4．藥師應(yīng)主動(dòng)向患者提供咨詢的幾種情況（特殊情況）
(1)合并用藥較多時(shí)；
(2)月|藥后m現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，或既往有不良反應(yīng)史；
(3)當(dāng)患者依從性不好時(shí)；
(4)病情需要，處方中藥品超適應(yīng)證、劑量超過規(guī)定劑量時(shí)以及處方中用法用量與說明書不一致時(shí)；
(5)使用藥物中有配伍禁忌或配伍不當(dāng)時(shí)；
(6)需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)(TDM)；
(7)近期藥品說明書有修改：
(8)所有藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重或罕見的不良反應(yīng)：
(9)使用特殊管理藥品、特殊藥物、特殊劑型的患者；
(10)同一藥品有多種適應(yīng)證或用法用量復(fù)雜時(shí)；
(11)藥品被重新分裝而包裝標(biāo)識(shí)不清晰時(shí)；
(12)使用需特殊貯存條件或臨近有效期藥品時(shí)。
5．需要特別關(guān)注的問題 關(guān)注特殊人群，注意解釋技巧（盡量小用帶數(shù)字的術(shù)語），第一次用藥患者最好提供書面資料，尊重患者意愿、保護(hù)患者隱私，及時(shí)回答不拖延。
（二）醫(yī)師用藥咨詢（醫(yī)師診斷疾病，開具處方）
降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)（重點(diǎn)掌握實(shí)例）：
(1)藥品不良反應(yīng)( ADR) 抗病毒藥阿昔洛韋可致急性腎衰竭、腎功能異常及腎小管損害。利巴韋林可致畸、胎兒異常、腫瘤和溶血性貧血。人促紅細(xì)胞生成素可引起純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。肝素誘發(fā)血小板減少癥( HIT)，并由HIT而出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。長(zhǎng)時(shí)間、大劑量應(yīng)用頭孢菌素類抗生素可引起潛在的致出血風(fēng)險(xiǎn)，若長(zhǎng)期服用宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素K、維生素Ba抗震顫麻痹藥培高利特導(dǎo)致心臟瓣膜病。治療腸易激綜合征藥物替加色羅存在嚴(yán)重的心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。含釓造影劑（釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等）應(yīng)用于腎功能不全者所引起的腎源性纖維化和皮膚纖維化等。
(2)禁忌證 加替沙星對(duì)糖尿病患者可能增加患者出現(xiàn)低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，故糖尿病患者禁用o坦洛新主要選擇性阻斷泌尿道平滑肌上的QIA受體，從而改善尿頻、排尿困難等癥狀，并可減少殘尿量，主要用于治療前列腺增生癥，而非降壓。因此，不能作為抗高血壓藥應(yīng)用，尤其是女性。急性胰腺炎伴有脂質(zhì)腎瘸、腫瘤患者不能靜滴脂肪乳來改善營養(yǎng)和提供熱量，其可導(dǎo)致脂肪代謝嚴(yán)重紊亂，甚至死亡。
(3)藥物相互作用 氟喹諾酮類藥培氟沙星等可致跟腱炎癥，如聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素則更為危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致跟腱斷裂?？挂钟羲幏魍 ⑴亮_西汀若與單胺氧化酶抑制劑（包括呋喃唑酮、異煙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺、帕吉林、司來吉蘭等）合用，易引起5-羥色胺綜合征（如高熱、癲癇發(fā)作等）．兩類藥替代治療時(shí)應(yīng)至少間隔14日。
對(duì)CYP3 A4有抑制作用的藥品如環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、羅紅霉素等與羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）合用，能顯著增高后者的血藥濃度水平。他汀類尤其不宜與吉非貝齊、煙酸類合用，可能出現(xiàn)肌無力和致死性橫紋肌溶解癥。
（三）護(hù)士用藥咨詢（護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，給患者用藥）
咨詢內(nèi)容主要是：口服藥的劑量、用法；注射劑配制溶劑、稀釋容積與濃度、靜滴速度、輸液藥物的穩(wěn)定性和配伍禁忌等信息。尤其是注射給藥在搶救治療中常作為首選。
1．藥物的適宜溶劑 不宜選用氯化鈉注射液溶解的藥品：普拉睪酮、兩性霉素B、紅霉素、洛鉑、氟羅沙星（混濁、沉淀、結(jié)晶）。
不宜選用葡萄糖注射液溶解的藥品：青霉素、頭孢菌素、阿昔洛韋、苯妥英鈉、瑞替普酶、依托泊苷等。
2.藥物的稀釋容積 氯化鉀切忌直接靜脈注射，否則不僅引起劇痛，且可致心臟停搏。頭孢曲松鈉不宜與含鈣注射液（復(fù)方氯化鈉注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液、乳酸鈉林格氏注射液）直接混合o（導(dǎo)致微粒形成，產(chǎn)生細(xì)微混濁或沉淀）。
3．藥物的滴注速度 兩性霉素B靜滴速度過快有引起心室顫動(dòng)和心搏驟停的危險(xiǎn)．注射時(shí)間應(yīng)控制在6小時(shí)以上。萬古霉素不宜肌內(nèi)注射或宣接靜脈注射，滴速過快可致由組胺引起的非免疫性與劑量相關(guān)反應(yīng)（出現(xiàn)“紅人綜合征”），突擊性大量注射可致嚴(yán)重低血壓．靜脈滴注時(shí)間應(yīng)控制在2小時(shí)以上。雷尼替丁靜脈注射速度過快可引起心動(dòng)過緩；維生素K靜脈注射速度過快，可見面部潮紅、出汗、胸悶、血壓下降；克林酶素靜脈滴注時(shí)間應(yīng)控制在1小時(shí)以上，過快將導(dǎo)致呼吸抑制。
4．藥物的配伍禁忌（重點(diǎn)掌握實(shí)例）
（四）公眾用藥咨詢
常見病治療、減肥、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充營養(yǎng)素等方面。
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