一、概況有些患者生殖器官同時具有某些男女兩性特征，稱為兩性畸形，分為以下三類。
1．女性假兩性畸形 性染色體為xx，生殖腺為卵巢，但體內(nèi)雄激素過多，導(dǎo)致外生殖器兩性畸形。
2．男性假兩性畸形 性染色體為XY．生殖腺為睪丸，而雄激素不足時，導(dǎo)致外生殖器兩性畸形。
3．生殖腺發(fā)育異常(1)真兩性畸形：生殖腺在分化的第一階段出現(xiàn)異常，即同時出現(xiàn)了睪丸和卵巢，則在隨后發(fā)生的外生殖器分化階段，既非完全沒有雄激素，使外生殖器向女性分化，也非有足量的雄激素，使外生殖器向男性分化，而是介乎男女兩性之間，形成的畸形稱真兩性畸形。
(2)46，XY單純性生殖腺發(fā)育不全：性染色體為XY，但性腺發(fā)育不全，外生殖器出現(xiàn)兩性畸形。(3)混合性生殖腺發(fā)育不全（XO/XY生殖腺發(fā)育不全）。
二、女性假兩性畸形1．女性假兩性畸形的患者染色體核型為46XX，生殖腺為卵巢，內(nèi)生殖器包括子宮、宮頸和陰道均存在，但外生殖器出現(xiàn)部分男性化，男性化的程度取決于胚胎暴露于高雄激素的時期早晚和雄激素量，可從中度陰蒂粗大直至陰唇后部融合和出現(xiàn)陰莖。雄激素過高的原因可以是由于先天性腎上腺皮質(zhì)增生，也可能是其他來源的雄激素所致。
2．先天性腎上腺皮質(zhì)增生是臨床上最常見的兩性畸形，又稱腎上腺生殖綜合征，為常染色體隱性遺傳性疾病。項目內(nèi)容
發(fā)病機制腎上腺所產(chǎn)生的類固醇包括糖皮質(zhì)激素氫化可的松（皮質(zhì)醇），鹽皮質(zhì)激素醛固酮和雄激素等都是以膽固醇為原料，在ACTH調(diào)控下合成的。在合成過程中，每一轉(zhuǎn)化都需要一定特殊酶的催化。當(dāng)氫化可的松增多時，通過負反饋作用，抑制腦垂體產(chǎn)生的ACTH，從而避免了大量膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮。當(dāng)無氫化可的松合成時．ACTH的抑制被解除，從而使腦垂體持續(xù)產(chǎn)生大量ACTH．刺激腎上腺分泌的孕烯醇酮急劇增加，促使其合成的氫化可的松地趨于正常，同時也通過17-羥化酶的催化作用，合成的雄激素大量增加，導(dǎo)致女性胎兒外生殖器部分男性化
臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的女性男性化可因雄激素增高的時問不同而有所差異。若胎兒在第20周以后發(fā)病者，僅表現(xiàn)為陰蒂較大。但胎兒在20周前發(fā)病者，陰蒂顯著增大，陰道與尿道開口于共同的尿生殖竇，嚴重者陰蒂顯著增大似陰莖。陰莖基底部為尿生殖竇，類似尿道下裂，兩側(cè)生殖隆起部分或完全融合似陰囊，但其中無睪丸?；颊咦訉m、輸卵管和卵巢均存在，但陰道下段狹窄，難以發(fā)現(xiàn)陰道口。隨著嬰兒出生后長大，男性化日益明顯、陰毛、腋毛、喉結(jié)、痤瘡在兒童期即出現(xiàn)，肌肉發(fā)達，體力較同齡女孩強，至青春期乳房仍不發(fā)育，內(nèi)生殖器發(fā)育受抑制，無月經(jīng)來潮。雖然幼女在4歲左右開始迅速生長．4-5歲可達8-9歲時的身高，但因骨骺愈合早，至成年時反較正常婦女矮小
少數(shù)非典型患者是晚至青春期月經(jīng)來潮后發(fā)生的，稱遲發(fā)型腎上腺皮質(zhì)增生，表現(xiàn)為月經(jīng)初潮后不久或數(shù)年后月經(jīng)稀發(fā)，出現(xiàn)多毛及痤瘡，陰蒂增大，但無其他外生殖器畸形，臨床上應(yīng)將其與多囊卵巢綜合征鑒別
嚴重的21-羥化酶缺乏者還可因醛固酮過低，胎兒于出生后即出現(xiàn)嘔吐、脫水、血鉀高，血鈉與血氯降低等失鹽現(xiàn)象。此情況僅見于嚴重的外陰畸形新生兒，且多因酸中毒或高血鉀而死亡
診斷患者有陰蒂明顯增大或其他男性表現(xiàn)的外陰畸形，而染色體核型為46XX時，應(yīng)首先考慮為先天性腎上腺皮質(zhì)增生的可能性。實驗室檢查血17-羥孕酮和睪酮顯著增高。尿17-酮類固醇呈高值．17-羥類固醇為正常低值即可確診為此病。遲發(fā)型21-羥化酶缺乏需行ACTI-I興奮試驗，在靜脈推注ACTH250μg后30分鐘測定17-羥孕酮>10.0mg(30.3nmoVL)考慮為遲發(fā)型腎上腺皮質(zhì)增生
治療確診后應(yīng)立即開始治療
(l)藥物治療：藥物治療的原理是補充腎上腙皮質(zhì)激素的不足，氫化可的松應(yīng)終身服用。當(dāng)血17-羥孕酮達正常水平后即應(yīng)開始減量，最后改為維持劑量。治療后月經(jīng)可來潮，乳房開始發(fā)育，甚至婚后有妊娠可能。一般最初劑量4歲以下為醋酸氫化可的松每日10-20mg．5-10歲為20-40mg，10歲以上40mg，每日分兩次口服
(2)手術(shù)治療：有外生殖器畸形者應(yīng)予整形。手術(shù)時應(yīng)適當(dāng)加大氫化可的松用量
三、男性假兩性畸形1．患者染色體核型為46，XY，有睪丸，無子宮。由于生精功能異常和陰莖極小，一般無生育能力。
2．發(fā)病機制 ①生物合成睪酮的17-羥化酶缺失；②外周組織中5α-還原酶缺乏；③外周組織或靶器官雄激素受體缺少或功能異常。(1)17-羥化酶缺乏：17-羥化酶是腎上腺和生殖腺中一種激酶，能將孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為睪酮、雌二醇和皮質(zhì)醇。當(dāng)此酶缺乏時，外生殖器表現(xiàn)為女性幼稚型。睪丸發(fā)育不全，位于盆腔內(nèi)、腹股溝或大陰唇內(nèi)，無子宮及輸卵管，陰道呈肓端。臨床上凡外生殖器發(fā)育異常的閉經(jīng)患者，第二性征不發(fā)育，伴有高血壓低血鉀，染色體為46．XY時，應(yīng)考慮17-羥化酶缺乏的可能。對46，XY的17-羥化酶缺乏患者需切除發(fā)育不全的睪丸以防發(fā)生腫瘤。染色體為46，XX者則不需手術(shù)。治療需長期口服地塞米松、潑尼松以降低血壓，并使血鉀上升。青春期后需給予雌激素替代治療以促進女性第二性征發(fā)育和防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。
(2)5α-還原酶缺乏：正常男性外生殖器靶組織中存在5α-還原酶，能將血循環(huán)中生物活性較弱的睪酮轉(zhuǎn)化為活性強的雙氫睪酮。在胚胎發(fā)育過程中，如男性胚胎組織中缺乏5a-還原酶時，胎兒外生殖器發(fā)育異常，雖表現(xiàn)為女性，但陰蒂粗大或為短小陰莖，陰囊呈分叉狀，陰道為盲端，無子宮輸卵管，前列腺不發(fā)育，睪丸位于腹股溝或分叉陰囊內(nèi)，中腎管包括附睪、輸精管、精囊發(fā)育良好。此病為家族性常染色體隱性遺傳病，見于多米尼加共和國，在我國極罕見。
(3)雄激素不敏感綜合征：為男性假兩性畸形中最常見者。此病系X-連鎖性遺傳，在同一家族中發(fā)生。已知雄激素受體基因定位于X染色體長臂著絲粒與q13之間（Xqll-12區(qū)）。其發(fā)病原因在于生殖器靶器官雄激素受體功能障礙以致對雄激素?zé)o反應(yīng)或反應(yīng)不足，因而稱其為雄激素不敏感綜合征。根據(jù)外陰組織對雄激素不敏感程度的不同，可分為完全性和不完全性兩種。
1)完全性雄激素不敏感綜合征：外生殖器分化為女性外陰和陰道下段，但無輸卵管、子宮和陰道上段?；颊叱錾鷷r外陰完全為女性，無男性化表現(xiàn)，故自幼即以女嬰撫育，青春期后體內(nèi)大量睪酮通過芳香化酶轉(zhuǎn)化為雌激素后，由于無孕激素或睪酮對抗，患者呈女性體征，乳房發(fā)育豐滿，但乳頭小，無或極少陰毛、腋毛。大小陰唇雖略欠豐滿但外觀正常，陰道呈短淺盲端，無宮頸或子宮。生殖腺為睪丸，大小正常，位于盆腔內(nèi)、腹股溝或大陰唇內(nèi)?；颊哐狥SH、睪酮為正常男性水平，雌激素水平亦略高于正常男性。完全性雄激素不敏感綜合征患者可結(jié)婚，但無生育能力。除睪丸位于腹股溝或大陰唇內(nèi)導(dǎo)致行動不便外，一般應(yīng)等待至青春期后，再行手術(shù)切除，以保證患者充分女性化。如在青春期前已切除睪丸，應(yīng)補充雌激素以促使其正常生長和促進乳房發(fā)育。在切除睪丸后出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，亦應(yīng)適量補充雌激素。
2)不完全性雄激素不敏感綜合征：臨床上少見，與完全性不同的主要區(qū)別在于外陰有不同程度的男性化，包括陰帶粗大或為短小陰莖，陰唇部分融合，陰道極短或僅有淺凹陷。至青春期可出現(xiàn)陰毛，腋毛增多和陰蒂繼續(xù)增大等男性改變。此征的臨床表現(xiàn)變異極大。實驗室檢查血LH、睪酮水平增高，但亦可為正常水平。凡染色體為46，XY，外生殖器為兩性畸形患者時，hCG刺激試驗有助于鑒別診斷。當(dāng)給予hCG后如：①睪酮和雙氫睪酮明顯升高，提示睪丸合成雄激素的能力正常，極有可能為不完全性雄激素不敏感綜合征；②睪酮／雙氫睪酮比明顯升高，由正常男性12+3.1升至35-84．提示為5α-還原酶缺乏；③睪酮水平無變化，而雄烯二酮和雌酮明顯上升為17-羥類固醇還原酶缺乏；④睪酮及其前體均不上升時為睪丸間質(zhì)細胞發(fā)育不良。
四、生殖腺發(fā)育異常1．真兩性畸形 在患者體內(nèi)有睪丸和卵巢兩種生殖腙同時存在稱真兩性畸形，是兩性畸形中最罕見的一種。患者可能一側(cè)生殖腺為卵巢，另側(cè)為睪丸；或每側(cè)生殖腺內(nèi)同時含卵巢及睪丸兩種組織，稱為卵睪；也可能是一側(cè)為卵睪，另側(cè)為卵巢或睪丸。染色體核型多數(shù)為46，XX．其次為46，XX/46，XY嵌合型，46．XY較少見。臨床表現(xiàn)與其他兩性畸形相同，外生殖器多為混合型，或以男性為主或以女性為主，但往往具有能勃起的陰莖，而乳房則幾乎均為女性型。體內(nèi)同時有雌激素和雄激素。核型為46，XX者，其體內(nèi)雌激素水平可達正常男性的兩倍。真兩性畸形的診斷不能只靠外陰畸形和性染色體測定，必須通過剖腹探查或腹腔鏡檢對生殖腺加以辨認，并進行活檢，明確有兩種生殖腺存在方可確診。真兩性畸形患者性別的確定主要取決于外生殖器的功能狀態(tài)，應(yīng)將不需要的生殖腺切除，保留與其性別相適應(yīng)的生殖腺。由于多數(shù)患嬰出生時陰莖較大，往往按男嬰撫育。但一般除陰莖粗大，能勃起，且同時具有能推納入陰囊內(nèi)的睪丸可按男性撫育外，仍以按女性養(yǎng)育為宜。個別有子宮的患者在切除睪丸組織后，不但月經(jīng)來潮，還具有正常生育能力。
2．XY單純性生殖腺發(fā)育不全 患者染色體核型為46，XY，但在胚胎早期生殖腺未能分化為睪丸而呈索狀，故無睪酮和抗中腎旁管激素分泌，患者表型為女性，但身材較高大，有發(fā)育不良的輸卵管、子宮和陰道上段，女性外陰。至青春期無女性第二性征發(fā)育、無月經(jīng)、無陰、腋毛或極稀少，乳房不發(fā)育。用人工周期可來月經(jīng)?；颊哐狥SH、LH水平升高，雌激素水平低下，睪酮水平較正常女性為高，因而個別患者成年后可有陰蒂肥大。XY單純性生殖腺發(fā)育不全的睪丸最易發(fā)生腫瘤，且發(fā)生時間早。在診斷后應(yīng)及時將睪丸切除，到達青春期后應(yīng)給予周期性雌、孕激素替代治療以促進女性第二性征發(fā)育，并預(yù)防發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。
3．XO/XY生殖腺發(fā)育不全 染色體為45XX/46，XY嵌合型。故又稱混合性生殖腺發(fā)育不全。生殖腺大多一側(cè)為異常睪丸，另一側(cè)為未分化呈條索狀的生殖腺。發(fā)育主要取決于睪丸所分泌的睪酮水平，睪酮不足時則外陰有不同程度融合和出現(xiàn)尿道下裂等畸形。凡有Y染色體而生殖腺發(fā)育不全者，生殖腺發(fā)生腫瘤的可能性較大，且以生殖細胞瘤最為多見。為預(yù)防發(fā)生腫瘤，凡按女性撫育者，應(yīng)在青春期前切除發(fā)育不全的睪丸。
