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重點(diǎn)難點(diǎn)
掌握
痔病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則
熟悉
痔病的分類、分度和病因
了解
痔病各種治療方法及其并發(fā)癥
一、概述
·     肛管或直腸下端靜脈充血腫大所致
·     排便時出血、疼痛、肛門瘙癢和痔贅脫垂
·     好發(fā)于45~65歲人群
·     一般可治愈,少數(shù)患者可能復(fù)發(fā)
1.痔是最常見的肛腸疾病
2.隨年齡增長,發(fā)病率增高
3.直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的靜脈團(tuán)
二、病因
(一)肛墊下移
肛墊是肛管黏膜下一層環(huán)狀的血管墊,由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成,具有閉合肛管、節(jié)制排便作用;長期腹壓增加、局部組織變性,導(dǎo)致肛墊彈性回縮作用減弱,充血、下移形成痔病
(二)靜脈叢曲張
長期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹壓增加,導(dǎo)致直腸下端、肛管區(qū)域黏膜下靜脈叢血液回流障礙,靜脈淤血擴(kuò)張,形成庤病
三、誘因
  1. 長期飲酒
  2. 進(jìn)食大量刺激性食物
  3. 肛周感染
  4. 營養(yǎng)不良
四、分類
1.內(nèi)痔:肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位
2.外痔:齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成
3.混合痔:內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合
混合痔
A.肛門 B.外痔 C.齒線 D.內(nèi)痔
五、局部解剖
1.齒狀線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無靜脈瓣,壁薄,位置表淺
2.末端直腸黏膜下組織松弛
3.肛墊支持結(jié)構(gòu)病理改變或移位,靜脈叢病理性擴(kuò)張或形成血栓
4.依部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔
解剖位置
六、內(nèi)痔的分度
1.Ⅰ度:不脫出,以便血為主
2.Ⅱ度:便時痔核脫出,可自行還納
3.Ⅲ度:便時痔核脫出,需用手還納
4.Ⅳ度:痔脫出不能還納或還納后又脫出
內(nèi)痔的分度
七、臨床表現(xiàn)
(一)內(nèi)痔
1.便血:間歇性便后出血(紙上帶血、滴血、噴射性出血)
2.脫出
3.可有排便困難
內(nèi)痔
七、臨床表現(xiàn)
(二)外痔
1.結(jié)締組織外痔:肛門異物感,發(fā)炎時腫脹疼痛
2.靜脈曲張性外痔:平時不明顯,發(fā)炎時腫脹疼痛
3.血栓性外痔:肛門突然劇痛,肛緣隆起暗紫色圓形硬結(jié)
4.外痔可影響肛門清潔,可伴肛門瘙癢
外痔
八、痔病的診斷
(一)診斷依據(jù)
1.典型病史、癥狀和體征
便后點(diǎn)滴樣出血、反復(fù)肛門部腫物脫出、肛門部疼痛等
查體可見肛門部腫物脫出
2.肛門直腸指檢、肛門鏡檢查
評估直腸有無其他病變,對于鑒別診斷非常重要
明確痔核大小、部位、數(shù)目、類型等
3.內(nèi)鏡
評估遠(yuǎn)端腸道有無病變,是否存在炎癥性腸病等
內(nèi)鏡治療
(二)鑒別診斷
1.直腸癌
2.直腸息肉
3.直腸脫垂
直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂
九、治療
(一)治療原則
1.無癥狀不需治療
2.有癥狀痔的治療目的在于減輕或消除癥狀
3.以非手術(shù)為主
(二)治療方式
1.一般治療
?  增加纖維食物
?  保持大便通暢,防治便秘和腹瀉
?  熱水坐浴,局部應(yīng)用痔瘡栓劑
2.硬化劑注射療法
3.膠圈套扎療法
4.多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)
5.手術(shù)治療
?  痔外切內(nèi)扎術(shù)
?  吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH術(shù))
?  選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(TST術(shù))
(三)硬化劑注射療法
?  適用于I、II度出血性內(nèi)痔;硬化劑使痔核及其周圍產(chǎn)生無菌性炎癥,黏膜下組織纖維化,致痔核萎縮
?  常見并發(fā)癥:組織壞死、肛門直腸狹窄、感染等
硬化劑注射療法
(四)膠圈套扎療法
?  適用于I~III度內(nèi)痔,膠圈阻斷痔血運(yùn),使痔核缺血、壞死、脫落;痔核較多時可以以分期分次進(jìn)行
?  常見并發(fā)癥:出血、肛門墜脹、疼痛、感染等
硬化劑注射療法
(五)多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)
?  以出血為主要癥狀的痔
?  適用于II~Ⅳ度痔
?  采用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡,于齒狀線上方2~3cm探測到痔上方的動脈直接進(jìn)行結(jié)扎,通過阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的
多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)
(六)痔病的手術(shù)方式
1.痔外切內(nèi)扎術(shù)
?  痔病治療最經(jīng)典的術(shù)式
?  痔病治療最有效的術(shù)式之一
?  創(chuàng)面完全愈合約需3~4周
?  術(shù)后疼痛較重,可并發(fā)肛門狹窄及術(shù)后出血等并發(fā)癥
痔外切內(nèi)扎術(shù)
2.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH術(shù))
?  適用于III、IV度內(nèi)痔,及非手術(shù)治療失敗的II度內(nèi)痔
利用管狀吻合器切除齒狀線2cm以上2~4cm直腸黏膜及黏膜下層組織,使下移肛墊上移固定
?  手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)
主要并發(fā)癥:術(shù)后吻合口狹窄及出血。嚴(yán)重并發(fā)癥:直腸穿孔和直腸陰道瘺
痔外切內(nèi)扎術(shù)
3.選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(TST術(shù))
?  適用于III 、IV度內(nèi)痔
?  利用特殊的肛門鏡,有選擇的用吻合器切除齒狀線2cm以上2~4cm痔上直腸黏膜及黏膜下層組織,上移固定肛墊
?  TST手術(shù)具有PPH術(shù)的優(yōu)點(diǎn),但能顯著地減低PPH術(shù)后的直腸狹窄的發(fā)生率。亦能通過肛門鏡上端的穹頂保護(hù)和肛門鏡前方的擋板保護(hù)直腸陰道隔,有效地預(yù)防直腸穿孔和直腸陰道瘺

選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)


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