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作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者陶先生（62歲），因外傷后左手拇指示指疼痛流血活動受限約4小時(shí)至市醫(yī)院就診，入院診斷為手外傷（左拇指指端缺損末節(jié)骨折）、指骨開放性骨折（左示指中節(jié)指骨），于當(dāng)日行開放性骨折清創(chuàng)術(shù)、指骨鋼針內(nèi)固定術(shù)、筋膜皮瓣移植術(shù)。手術(shù)記錄第1頁手術(shù)醫(yī)師欄記載為劉醫(yī)生，手術(shù)記錄第2頁右下角手術(shù)醫(yī)師簽名李醫(yī)生。次日，患者出院，出院診斷為手外傷（左拇指指端缺損末節(jié)骨折）、指骨開放性骨折（左示指中節(jié)指骨）。

兩個(gè)月后，患者認(rèn)為外院X光片能看到食指關(guān)節(jié)錯(cuò)位，大拇指未見缺損，能看到大拇指處的劃傷口，市醫(yī)院沒有證據(jù)證明大拇指短缺，因此存在病歷造假的行為，向衛(wèi)生監(jiān)督所進(jìn)行投訴。

衛(wèi)生監(jiān)督所經(jīng)調(diào)查，市醫(yī)院住院病歷上李醫(yī)生的簽字全部由他人代簽，不是由本人簽字簽署。其中該病歷中手術(shù)記錄第2頁的手術(shù)醫(yī)師簽字顯示為李醫(yī)生，該處簽名既不是李醫(yī)生本人簽署的，也不是李醫(yī)生授意他人代為簽署的，認(rèn)定該行為系偽造病歷，并給予相應(yīng)的行政處罰。

患者認(rèn)為，其目前大拇指短缺的損害后果系市醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為所造成，起訴要求市醫(yī)院、手術(shù)醫(yī)師劉醫(yī)生共同賠償各項(xiàng)損失共計(jì)200余萬元，并判決市醫(yī)院、劉醫(yī)生構(gòu)成醫(yī)療事故罪。

法院審理

審理中，一審法院多次向陶先生釋明，因無法確認(rèn)市醫(yī)院住院病歷的真實(shí)性，故本案醫(yī)療損害鑒定缺乏必要的鑒定依據(jù)，法院可依法對醫(yī)院過錯(cuò)問題進(jìn)行審查認(rèn)定，陶先生可以就其主張的傷殘等損害后果方面申請相關(guān)司法鑒定。但陶先生先后兩次書面申請對其傷殘等級、三期及后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行司法鑒定后，多次拒絕到鑒定機(jī)構(gòu)查體，兩家鑒定機(jī)構(gòu)均予以退案。

一審法院認(rèn)為，根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的處理意見及其他相關(guān)證據(jù)，可以認(rèn)定市醫(yī)院存在偽造手術(shù)術(shù)者簽名等違法行為，足以導(dǎo)致法院無法確認(rèn)相關(guān)住院病歷整體真實(shí)性，且患者亦不認(rèn)可相關(guān)住院病歷的真實(shí)性，因此推定市醫(yī)院對患者的相關(guān)損害的發(fā)生存在過錯(cuò)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

因患者拒不配合傷殘等相關(guān)司法鑒定導(dǎo)致相關(guān)損害后果無法予以確定，患者依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)不利的法律后果，患者可在本案確定市醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任的民事判決生效后，另行主張其合理損失，判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

我國目前對醫(yī)療糾紛的處理采用過錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任需具備違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和主觀過錯(cuò)四個(gè)要件，缺一不可。鑒于醫(yī)療行為的專業(yè)性較強(qiáng)，實(shí)踐中往往是通過醫(yī)療損害鑒定或者醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的方式來認(rèn)定醫(yī)方對患者的診療行為是否存在過錯(cuò)，如存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等事實(shí)。

醫(yī)療損害鑒定程序中，委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)?；颊叩牟v資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，進(jìn)行司法鑒定明確責(zé)任的最重要的證據(jù)材料，如果鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鑒定機(jī)構(gòu)不得受理。本案中，法院根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的處理意見及其他相關(guān)證據(jù)，在無法確認(rèn)病歷整體真實(shí)性以及患方對病歷材料不予認(rèn)可的前提下，認(rèn)定市醫(yī)院存在偽造病歷的行為，直接適用“推定過錯(cuò)原則”認(rèn)定市醫(yī)院存在過錯(cuò)。

根據(jù)民事訴訟舉證規(guī)則，對需要鑒定的待證事實(shí)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定期間內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用，或者拒不提供相關(guān)材料，致使待證事實(shí)無法查明的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。本案中，在法院認(rèn)定市醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任的情況下，作為患方應(yīng)當(dāng)舉證己方的損害后果，包括傷殘等級、經(jīng)濟(jì)損失等等，因其拒不配合鑒定查體，致使法院無法確定其的具體傷殘（等級），更無法核定其所受損害的具體金額，從而承擔(dān)了舉證不能的不利后果。

根據(jù)《中華人民共和國民法典》的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由其所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。因此，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，對外承擔(dān)民事責(zé)任的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非醫(yī)務(wù)人員，因此患者請求劉醫(yī)生承擔(dān)賠償責(zé)任不符合法律規(guī)定。但應(yīng)注意的是，本案到此尚未結(jié)束，法院雖然判決駁回了患者訴訟請求，但患者可依法另行主張其合理損失。

另外，醫(yī)療事故罪是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。本案患者以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛提起訴訟，屬于民法范疇，而追究相關(guān)人員的醫(yī)療事故罪則屬于刑法范疇，不屬于民事案件受案范圍。而無論是民事責(zé)任還是刑事責(zé)任，均不能免除相關(guān)人員的行政責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，未按規(guī)定填寫病歷資料的，衛(wèi)生主管部門可對其予以警告、罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，將面臨降低崗位等級或者撤職、暫停執(zhí)業(yè)活動等處罰。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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