鐘玉梅 廖華君* 文小敏 徐成賀 黃仕營(yíng) 余潔英 朱章志
【摘要】 心悸在《傷寒論》中無(wú)專篇論述，其相關(guān)條文散見于六經(jīng)之中，且以太陽(yáng)病篇中論述最為詳細(xì)，病機(jī)變化也最為復(fù)雜。仲景既重視疾病發(fā)展演變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，由表及里，由淺入深的普遍規(guī)律，同時(shí)亦留心于病者素體的體質(zhì)，正氣的強(qiáng)弱，以及疾病的輕重，標(biāo)本緩急等，皆有靈活齊備的應(yīng)對(duì)之策。仲景的這些著眼點(diǎn)，正體現(xiàn)了《傷寒論》辨證論治的原思維，也正是我們今后需要進(jìn)一步深入研究挖掘的內(nèi)容。
【關(guān)鍵詞】 心悸；六經(jīng)辨證；太陽(yáng)??；張仲景
心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。悸與驚悸的病名，由漢代張仲景于《傷寒雜病論》一書中正式提出。早在漢代之前，醫(yī)籍中便有不少有關(guān)心悸的記載，“人參……止驚悸”“茯苓……主恐悸”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“心下鼓”“心澹澹大動(dòng)”“心怵惕”等（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）。仲景在《傷寒論》中，運(yùn)用六經(jīng)辨證的方法對(duì)心悸進(jìn)行診治，其中尤以太陽(yáng)病篇論述最為詳備。太陽(yáng)居六經(jīng)之首，主一身之表，為人體衛(wèi)外之藩籬，主司抵御外邪之職務(wù)。衛(wèi)氣布散于皮膚之外，營(yíng)氣內(nèi)守于血脈之中，衛(wèi)氣與營(yíng)氣協(xié)調(diào)，則陰陽(yáng)平衡，氣血和順，正所謂“陰者藏精而起亟也，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”之義。太陽(yáng)病本證，鮮能累及心臟，其大多在失治誤治之后，病位隨之轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)太陽(yáng)病變證，此時(shí)可累及心臟，出現(xiàn)“心悸”“心下悸”“心中悸”等癥狀。
1 太陽(yáng)病誤汗之“心悸”
《傷寒論》64條云：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”太陽(yáng)病，其病位在表，汗法使病邪透表而出，當(dāng)為正治，然其要點(diǎn)在于令病者微微似欲汗出為妙，不可令如水流漓，免生他變。若發(fā)汗太過(guò)，輕者其病不除，重者損陰傷陽(yáng)，發(fā)生變證。汗為心之液，汗出太多則令心液丟失，心陽(yáng)隨之耗散，心陽(yáng)虧虛則心無(wú)所主，神氣失斂，故心中悸動(dòng)不安。心藏于胸，居華蓋之下，五臟六腑之大主，心陽(yáng)虧虛而欲得外護(hù)，故病者常以手護(hù)其胸，欲按之則稍顯安定。因其病在心陽(yáng)不足，法當(dāng)以溫通心陽(yáng)為治，仲景以桂枝甘草湯主之。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》云：“發(fā)汗過(guò)多，外亡其液，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛，中空無(wú)倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手自冒心，欲得自按，以護(hù)庇而求定也，故用桂枝甘草湯，以補(bǔ)陽(yáng)氣而生津液，自可愈矣。”桂枝用量為四兩，甘草二兩，桂枝用量為甘草的2倍，取桂枝色赤主入心，其性辛甘而溫，具溫通心陽(yáng)、溫經(jīng)通脈之功，且桂枝在此方的用量獨(dú)重，桂枝之辛合甘草之甘，辛甘化陽(yáng)，溫通心陽(yáng)，建立溫心陽(yáng)之“厚勢(shì)”，故可療胸陽(yáng)不振、心陽(yáng)虧虛之心悸、胸悶、氣短、神疲乏力等癥。桂枝在這里又有走表固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)之義。本方的服法采用一次性頓服, 欲急復(fù)心陽(yáng)而速愈其悸動(dòng)，獨(dú)具特色[1]。
若病者正氣不足，腎陽(yáng)素虛，發(fā)汗太過(guò)則會(huì)再傷少陰陽(yáng)氣?！秱摗?/span>82條云：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”從六經(jīng)病理虛實(shí)而論，實(shí)則太陽(yáng)，虛則少陰。太陽(yáng)病屬表證，治法當(dāng)以解表微汗而愈。若汗出太過(guò)，更傷腎陽(yáng)。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。人體下焦的水液全靠腎中陽(yáng)氣的溫化，腎陽(yáng)虛則主水無(wú)權(quán)，水飲上凌于心，故心悸。治療當(dāng)以真武湯溫腎陽(yáng)，利水氣。方中附子純陽(yáng)大熱，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)脈，無(wú)所不至，溫復(fù)腎陽(yáng)，壯元陽(yáng)之火[2]；白術(shù)健脾燥濕，茯苓淡滲利水，生姜溫散水飲，芍藥養(yǎng)血利水，脾腎同調(diào)，剛?cè)岵?jì)[3]。
桂枝甘草湯證與真武湯證，同為太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，損陰傷陽(yáng)，出現(xiàn)心悸的變證，其機(jī)理及臨床如何鑒別？蓋桂枝甘草湯證，變證較為單純，其人素體未見虧虛，只因汗液流失太多，導(dǎo)致心陽(yáng)虧虛，臨床出現(xiàn)心悸，叉手喜按胸部心前區(qū)，胸悶，氣短，神疲乏力，自汗出等癥，故治以溫通心陽(yáng)；真武湯證，其人腎陽(yáng)素虛，發(fā)汗太過(guò)進(jìn)一步損傷腎陽(yáng)，水飲凌心，水氣泛濫，臨床出現(xiàn)心下悸動(dòng)，發(fā)熱，頭眩，身體肌肉瞤動(dòng)，振振欲擗地，小便不利等癥，故治以溫壯腎陽(yáng)，化氣利水。
病案舉隅：患者，女性，45歲，2017年11月12日初診。主訴：心慌心悸半年，加重1星期?；颊哂诎肽昵耙蚋忻?，醫(yī)生過(guò)度發(fā)汗后，出現(xiàn)心慌心悸，呈陣發(fā)性，每于天氣變冷時(shí)加重，伴自汗出，心前區(qū)有憋悶感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖示：室性早搏頻發(fā)，心臟彩超無(wú)異常，服穩(wěn)心顆粒略有好轉(zhuǎn)，然而天氣變化時(shí)心慌心悸仍然發(fā)作。刻診：患者心慌心悸，按之覺舒，自汗出，面色萎黃少澤，神疲乏力，口淡不渴，舌淡苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：心悸。證屬心陽(yáng)虧虛。治法：溫通心陽(yáng)，益氣健脾。方用桂枝甘草湯加味：桂枝20 g、炙甘草10 g、黨參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、五味子10 g。6劑，水煎200 mL，每日1劑，每日2次。藥后心慌心悸明顯減輕，后再服原方6劑而愈。隨訪半年未復(fù)發(fā)。
2 太陽(yáng)病誤下之“心悸”
《傷寒論》49條云：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。”病者脈見浮數(shù)，必有發(fā)熱惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等表證同時(shí)存在，治宜發(fā)汗解表，祛邪外出，方為正治之法。正如《傷寒論》52條云：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”若醫(yī)者見病者脈浮數(shù)，以為實(shí)熱在里，使用下法盲目攻下，此為誤下，非但表邪不解，反而徒傷正氣，轉(zhuǎn)為變證。下后，損傷機(jī)體津液，陽(yáng)氣亦隨津液而傷，內(nèi)外交困，陰陽(yáng)兩虛，心神無(wú)所主持，故心悸身重。此時(shí)，病者脈象呈現(xiàn)尺脈微之象，反映里陽(yáng)虧虛，無(wú)論表證是否已解，皆當(dāng)禁汗。誠(chéng)如張隱閹云：“脈浮數(shù)者，乃太陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)為病，法當(dāng)汗出而愈，若下之身重心悸者，津氣虛而身重，血?dú)馊醵募乱?，故不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解，所以然者，津血生于下焦，里氣主之，尺中脈微，此里虛矣，須俟其表里實(shí)，津液自和，便自汗出而愈，而不可更發(fā)其汗也。”治之宜扶正補(bǔ)虛，培補(bǔ)氣血，待血?dú)獬渑?，營(yíng)衛(wèi)調(diào)暢，津液自和，表里充實(shí)，而后汗出乃愈。前賢認(rèn)為凡傷寒表實(shí)而尺脈不起者，宜用小建中湯培補(bǔ)氣血，待里實(shí)，尺脈起，再用麻黃湯發(fā)汗。
病案舉隅：患者，女性，26歲，2016年5月18日初診。主訴：心悸3月余。患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌心悸，伴有胸悶，口干，食欲不振，四肢酸疼，神疲乏力，咽中有異物感，吞之不下，咯之不出，眠可，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈弱，沉取力不足。察患者面色蒼白，形體消瘦，體重指數(shù)為14.76。查心電圖與心電彩超未見明顯異常，前醫(yī)給予半夏瀉心湯合生脈散，癥情略有好轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷：心悸。證屬中焦虛損，心脾氣血兩虛。治法：溫中健脾，養(yǎng)血寧心。方用小建中湯加味：桂枝10 g、白芍20 g、大棗10 g、炙甘草9 g、生姜10 g、飴糖30 g、法半夏9 g、紫蘇梗10 g、姜厚樸6 g。7劑，水煎200 mL，每日1劑，每日2次。藥后心悸、納少、疲乏明顯好轉(zhuǎn)，咽中異物感已不明顯。前方去法半夏、紫蘇梗、姜厚樸，再服10劑，心悸未再發(fā)。
3 太陽(yáng)病素體血虛之“心悸”
太陽(yáng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》又稱為“巨陽(yáng)”，主司機(jī)體一身之肌表，具屏障之效應(yīng)?！秱摗?/span>102條云：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”傷寒初起，未經(jīng)誤治，病者不以發(fā)熱惡寒、頭疼身痛、鼻鳴干嘔為苦，反以心悸而煩為主癥，究其原因，乃因病者素體氣血虧虛，正氣不足，復(fù)為外邪侵?jǐn)_所致。蓋心為五臟六腑之大主，需血液之濡養(yǎng)，心血充足為心神安定之前提。因此，針對(duì)心脾兩虛、氣血不足的病者，雖有傷寒之外感，然其以“心中悸而煩”告急，仲景強(qiáng)調(diào)此時(shí)宜“急當(dāng)救里”，安內(nèi)攘外，選用小建中湯溫中健脾，調(diào)補(bǔ)氣血[4]，有執(zhí)中央以運(yùn)四旁的道理[5]。其中，膠飴為君藥，甘溫入脾，具柔潤(rùn)之性，最合脾家土德，補(bǔ)中益氣，緩急止痛；芍藥具酸苦之性，一可滋養(yǎng)營(yíng)血，二可柔肝緩急，與膠飴相合，酸甘化陰，補(bǔ)養(yǎng)陰血功效增強(qiáng)；桂枝與膠飴相配，辛甘化陽(yáng)，溫中益氣；更佐甘草、大棗、生姜，益氣建中，以滋化源。諸藥合用，中氣既立，陰血充足，故心悸可平[6]。
病者素體陰血虧虛，外感邪氣，雖未經(jīng)誤治，但是仍然出現(xiàn)心悸的癥狀，小建中湯證的“心中悸而煩”為輕證，炙甘湯證的“心動(dòng)悸”則為重證?！秱摗?/span>177條云：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”病者平素心陰陽(yáng)氣血不足，感受外邪之后，其心臟更虛，在外有傷寒之邪，內(nèi)里震動(dòng)宮城，震動(dòng)心臟，故心臟失養(yǎng)，心陽(yáng)不足則血脈鼓動(dòng)無(wú)力，心陰虧虛則脈道不充，因此出現(xiàn)“結(jié)代脈，心動(dòng)悸”?！夺t(yī)宗金鑒》云：“今病傷寒，不因汗下而心動(dòng)悸，又無(wú)飲熱寒虛之證，但據(jù)結(jié)代不足之陰脈，即主以炙甘草湯者，以其人平日血?dú)馑ノ?，不任寒邪，故脈不能續(xù)行也。此時(shí)雖有傷寒之表未罷，亦在所不顧，總以補(bǔ)中生血復(fù)脈為急，通行營(yíng)衛(wèi)為主也。”治法宜以炙甘草湯滋養(yǎng)陰血，通陽(yáng)復(fù)脈。方中以生地黃一斤、麥門冬半升、麻仁半升、阿膠二兩、大棗三十枚，以滋養(yǎng)陰液、寧心復(fù)脈，再以炙甘草四兩、桂枝三兩、人參二兩、生姜三兩益心氣、通心陽(yáng)，最后佐以清酒七升以通血脈、行藥勢(shì)，發(fā)揮滋陰養(yǎng)血、通陽(yáng)復(fù)脈之功效。全方布局宏闊，法度謹(jǐn)嚴(yán)，三組藥配伍絲絲入扣，深合病機(jī)契理[7]。
小建中湯證與炙甘湯證，均為病者素體血虛，復(fù)感受外邪，外感表證相關(guān)癥狀尚不明顯，反以心臟悸動(dòng)為主癥，出現(xiàn)“心中悸而煩”“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”等癥。然小建中湯證病情較輕，血虛兼脾虛，化源不足，臨床證見心悸，面色萎黃不華，心煩，腹痛，手足煩熱，咽干口燥，神疲倦怠，食少納呆；炙甘草湯病情較重，心臟氣血陰陽(yáng)俱虛，臨床證見心悸而煩，有空虛感，每因勞累后加重，倦怠乏力，氣短懶言，口干咽干，胸悶，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)弱[8]。仲景治法皆首當(dāng)“救里”，運(yùn)用建中氣、滋陰血、通心陽(yáng)等方藥救其危急?！侗窘?jīng)疏證》云：“夫曰脈結(jié)代，心動(dòng)悸，是陽(yáng)之躓；曰心中悸而煩，是陽(yáng)之盛。陽(yáng)躓者，當(dāng)滑澤其道路；陽(yáng)盛者，當(dāng)開辟其途徑?；瑵善涞缆?，則地黃、麥冬之功；開辟其途徑，則重用芍藥之力”。
病案舉隅：患者，女性，26歲，2017年9月4日初診。主訴：心悸、氣促8年余。患者于8年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為擴(kuò)張型心肌病，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)血管、抗心律失常、調(diào)節(jié)免疫等治療，出院后仍時(shí)有心悸、短氣等癥，勞累后加重。刻診：時(shí)有心慌心悸，短氣，勞累后心悸、氣促加重，多夢(mèng)，眠差，四肢欠溫，神疲乏力，舌淡紅，少苔，脈結(jié)，沉取無(wú)力。中醫(yī)診斷：心悸。證屬心陰陽(yáng)兩虛。治法：滋陰養(yǎng)血，通陽(yáng)復(fù)脈。方用炙甘草湯：炙甘草20 g、黨參15 g、生地黃30 g、阿膠10 g、麻仁10 g、麥冬15 g、桂枝10 g、生姜10 g、大棗15 g。7劑，水煎200 mL，每日1劑，每日2次。上藥連服1個(gè)月，心悸、氣促、眠差等癥明顯好轉(zhuǎn)，勞累后仍偶有心慌心悸，余無(wú)不適。
4 結(jié)語(yǔ)
《傷寒論》太陽(yáng)病篇含178條條文，占整本書的內(nèi)容近一半。仲景以太陽(yáng)病篇為范例，于疾病之發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、變證、壞病、好轉(zhuǎn)、痊愈等，論述最為詳盡。從太陽(yáng)病篇探討心悸可見，仲景既重視疾病發(fā)展演變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，由表及里，由淺入深的普遍規(guī)律，同時(shí)亦留心于病者素體的體質(zhì)，正氣的強(qiáng)弱，以及疾病的輕重，標(biāo)本緩急等，皆有靈活齊備的應(yīng)對(duì)之策。仲景的這些著眼點(diǎn)，正體現(xiàn)了《傷寒論》辨證論治的原思維，也正是我們今后需要進(jìn)一步深入研究挖掘的內(nèi)容。
參考文獻(xiàn)
[1]何偉, 張明雪. 張仲景“扶陽(yáng)氣”思想與心悸證治[J]. 河南中醫(yī), 2009，29(5):427-428.
[2]廖華君，鐘玉梅，張文婧，等. 術(shù)數(shù)“三”在經(jīng)方對(duì)藥中的運(yùn)用[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2017，44(1):58-60.
[3]羅陸一. 《傷寒論》六經(jīng)辨證論治病毒性心肌炎的探討[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2011，29(1):26-30.
[4]盧正華,王鳳榮.《傷寒論》心悸辨治探析[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2015，42(6):1219-1220.
[5]唐雅琴. 《傷寒論》心悸證治探析[J]. 遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2006，8(3):12-13.
[6]張雨晴,劉旭東,何慶勇.何慶勇運(yùn)用經(jīng)方治療心律失常經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,12(3):322-325,329.
[7]廖華君，朱章志，許帥，等. 立足“厚勢(shì)”論經(jīng)方配伍規(guī)律［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（1）:43-45.
[8]王悅. 運(yùn)用經(jīng)方辨治心悸體會(huì)[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2013，48(12):874-875.
聯(lián)系客服
