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PMID: 33846901 

DOI: 10.1007/s12028-021-01217-0

    2013年，美國有250萬顱腦損傷（TBI）患者被送進急診，其發(fā)病率和病死率風險均較高。創(chuàng)傷性顱內血腫擴大是TBI最嚴重的并發(fā)癥之一，明顯增加病死率。目前血腫擴大的機制尚不清楚，既往研究顯示創(chuàng)傷性凝血功能障礙增加血腫擴大風險。目前鑒別凝血病常用傳統(tǒng)凝血功能檢查（CCT），如凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）、活化部分凝血酶時間（aPTT）和血小板計數(shù)。血栓彈力圖（TEG）是一種實時監(jiān)測全血中止血成分的方法，是另一種可量化凝血障礙的方法，見圖1.

圖1. 血栓彈力圖舉例

    近年來，TEG及類似的旋轉式血栓彈力計（ROTEM）的使用一直在穩(wěn)步增長。隨著檢測標準化和監(jiān)測速度的加快，對于多發(fā)傷，臨床指南也推薦早期使用血栓彈力圖。然而，TBI患者TEG的檢查結果不一致，未能確定個體TEG值和臨床結果之間的相關性，一般而言，個體TEG值和TBI血腫擴大無關，但目前暫沒有d聚焦重癥TBI患者的相關研究，而這部分患者才是創(chuàng)傷凝血病的高危人群。因此，如何在重癥TBI患者中最佳利用TEG仍未解決。因此本文假設重癥TBI患者行TEG檢查有助于鑒別進展性出血性損傷（PHI），評估sTBI合并PHI患者的TEG基限值是否和單純sTBI患者存在不同。

在Mayo醫(yī)學中心（設有2059張床位的1級創(chuàng)傷中心）開展的單中心回顧性隊列研究。

入組標準：≥18歲，2015-6-30至2019-6-30，重型TBI（即GCS≤8分），入院時有TEG和頭顱CT檢查結果，除非需神經(jīng)外科手術干預或24h內死亡，所有患者均應24h內復查CT。

排除標準：TEG檢查前患者輸注如下血制品或患者拒絕入組則排除：新鮮冰凍血漿、全血、凝血酶原復合物、血小板、艾達司珠單抗（達比加群酯中和抗體）、重組凝血因子Xa抑制劑（即利伐沙班、阿哌沙班的抑制劑）、氨甲環(huán)酸、氨基己酸、維生素K或冷沉淀。

    PHI（進展性出血性損傷）是指CT上表現(xiàn)為出血進展且與GCS下降≥2分、需要神經(jīng)外科干預（包括顱骨切開、去骨瓣減壓、顱骨鉆孔、腦室外引流管放置）、24小時內死亡相關。

TEG檢查采用TEG5000，用高嶺土作為活化劑。

最初的GCS：創(chuàng)傷現(xiàn)場或急救評估期間評到的最低GCS分值。

    如果患者血腫擴大，GCS3分或從4分變成3分都符合臨床PHI的診斷。

    在家中應用的抗凝治療（華法林、依諾肝素、阿哌沙班、利伐沙班、依多沙班、達比加群）或抗板治療（阿司匹林、氯吡格雷、替卡格雷、西洛他唑、己酮可可堿，雙嘧達莫）均予記錄，并在急診就診時出示。

    就診時需評估患者是否存在凝血病，如符合以下任何一項（TEG結果參照內參標準，其余指標參照傳統(tǒng)凝血功能檢查），則被認為是凝血病：INR≥1.3，血小板計數(shù)≤150×109 / L，aPTT> 35 s，R時間> 6.4min，K時間> 1.8min，α角<64° ，最大振幅（MA）<55.2mm，最大血栓強度30min后血栓溶解百分比（LY30）> 4.8％。

 主要終點：有PHI和無PHI患者的基線TEG檢查結果（R時間、K時間、α角、MA、LY30）。

次要終點：兩組患者的CCTs（傳統(tǒng)凝血功能檢查，PT、INR、血小板計數(shù)、aPTT）、ICU住院時間、住院時間、機械通氣時間、住院病死率、30天病死率。

對使用過抗凝或抗板藥物，后面發(fā)生出血擴大、GCS評分下降、24h內行神經(jīng)外科手術干預或死亡的患者，以及沒有血腫擴大但在24h內行神經(jīng)外科手術或死亡的患者進行亞組和敏感性分析。

    在526例患者中篩選出了141例符合入選標準，最常見的排除原因是未行TEG檢查或TEG檢查前使用過止血藥物（見圖2.）。

圖2. 患者入組和排除流程

    排除的患者有一些共同的特征：女性（31% vs. 22%,P = 0.039）、ICU住院時間短（2 vs. 3天，P <0.001）、初始ISS（損傷嚴重程度評分）較低（25 vs. 26，P= 0.01）。而初始收縮壓（134 mmHg vs. 134 mmHg，P = 0.08），簡化頭損傷評分（AIS 5 vs. 5，P = 0.4），受傷機制（主要是跌倒和機動車碰撞），以及院內死亡率（22％vs. 28％，P = 0.2）和入組患者之間沒有明顯差異。 

    表1.總結了患者的人口學特征，其中64例（45.4%）患者發(fā)生了PHI，發(fā)生PHI的患者年齡更大（55 vs 41歲）、Charlson合并癥指數(shù)更高（2 vs 1分）、更易發(fā)生凝血功能障礙（62% vs 42%）、頭AIS評分更高（5 vs 4分）、首次掃描發(fā)現(xiàn)出血比例更高（92% vs 78%），基線使用過抗血小板藥物比例更高（23% vs9.1%）。PHI患者除心率更慢（83 vs 96次/min）、收縮壓更高（141 vs 128mmHg）外，兩組患者在急診室內生命體征沒有差異。

表1. 不同創(chuàng)傷類型的基線臨床表現(xiàn)

    表2 匯總了主要和次要結果。

表2. TEG和CCT值之間的比較

  主要結果：PHI組和非PHI組患者K時間（2.03 vs 1.33min，p=0.035）、α角（65 65° vs 69°，P = 0.015）存在不同。R時間、MA和LY30兩組間沒有差異。

  次要結果：傳統(tǒng)凝血檢查結果中，PHI和非PHI患者間只有基線aPTT不同（30.3 vs. 27.6 s，P = 0.014），而INR、PT和血小板計數(shù)兩組類似。

    在多因素模型（表3）評估預測PHI發(fā)生的關鍵及感興趣指標中，每增加10歲、入院時ISS評分、入院時K時間都與PHI發(fā)生密切相關。K時間每延長1minPHI發(fā)生風險增加，OR=2.59（95%CI為1.2-5.59）。無論有無PHI，兩組患者在受傷到首次頭顱CT檢查的中位時間（2.35h vs 2.26h，p=0.69）、受傷到行TEG檢查的中位時間（2.51h vs 2.48h，p=0.70）上均沒有差異，因此均沒有納入該模型中。

表3. 多因素模型預測PHI

    住院預后總結見表4.。整體住院病死率29%，PHI患者為44%，而非PHI者17%（p<0.001）。PHI組患者30天病死率更高（47% vs 23%，p=0.006）。

表4. 住院和病死預后

    樣條圖和節(jié)點分析在尋找潛在的TEG和CCT檢查閾值，見表5. 。

R時間≥5.65min（OR 3.05， 95%CI 1.3-7.2）、K時間≥1.65min（OR 3.11， 95%CI 1.4-6.94），??角≥67.1°（OR 0.30， 95%CI 0.14-0.65）、aPTT≥26.5s（OR 2.38，95%CI 1.18-4.8）、血小板計數(shù)≥170.5×109（OR 0.39，95%CI 0.18-0.85）可用于預測PHI。

    亞組和敏感性分析結果：兩組在使用過抗凝藥物或抗血小板藥物的患者中，TEG和CCT檢查沒有差異；沒有使用抗板抗凝藥物的兩組患者中，PHI組患者K時間（2.23 vs 1.33， p=0.021）、??角（63.72° vs 69.00°，p=0.01）和aPTT和非PHI組患者存在差異。

    PHI組（沒有血腫擴大但需要神經(jīng)外科手術干預或死亡患者，以及血腫增多但不需要手術或死亡的患者）亞組分析顯示，TEG和CCT檢查結果和整體類似，神經(jīng)外科手術干預或24h內死亡的患者R時間更長（5.67 vs 4.26min，p=0.010），血腫擴大組患者血小板計數(shù)更低（176 vs 230×109，p=0.007）。

TEG是一種全血凝結的快速檢測方法，可協(xié)助臨床更深入了解PHI的病理生理發(fā)展及大多數(shù)重癥TBI患者的發(fā)病和病死率。未來需要更多的研究來驗證我們的發(fā)現(xiàn)，并確定TEG參數(shù)的閾值來指導有PHI風險的重癥TBI患者的糾正凝血功能障礙治療。