顱內壓（ICP）的監(jiān)測和管理是嚴重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）治療的重要組成部分。有創(chuàng)性顱內壓監(jiān)測是金標準，但存在出血和感染的風險，且成本高昂。目前需要一種非侵入性工具來檢測顱內壓升高。視神經(jīng)超聲（ONUS）是臨床上廣泛應用的一種評估顱內壓的無創(chuàng)工具，可通過視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）閾值來確定是否存在ICP升高。最佳ONSD閾值在不同研究之間有很大差異，以往研究的局限性包括不完全盲法、小樣本量和具有不同專業(yè)知識的操作者誤差等。本研究主要目的是在前瞻性數(shù)據(jù)中確定ONSD檢測重度TBI患者ICP升高的準確性，并確定最佳ONSD閾值。結果發(fā)表在2020年10月13日的Critical Care Medicine上。DOI: 10.1097/CCM.0000000000004689
視神經(jīng)超聲（ONUS）是臨床上廣泛應用的一種評估顱內壓的無創(chuàng)工具。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，包含蛛網(wǎng)膜下腔。顱內壓升高通過蛛網(wǎng)膜下腔傳導，導致球后擴張。視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）可通過超聲測量眼球后方，并用ONSD閾值來確定是否存在ICP升高。最佳ONSD閾值在不同研究之間有很大差異，但在臨床實踐中，其范圍在0.50到0.60cm之間。以往研究的局限性包括不完全盲法、小樣本量和具有不同專業(yè)知識的操作員的誤差。大多數(shù)研究都集中在ONUS檢測ICP升高點的能力，這可能發(fā)生在短暫的激發(fā)情況下。確定需要采取積極治療措施控制顱內壓的TBI患者可能有助于在急診科和資源有限的環(huán)境下作出分診和轉院的決定。本研究主要目的是確定ONSD檢測重度TBI患者ICP升高的準確性，并確定最佳ONSD閾值。其他目的是研究ONSD預測治療強度水平（TIL）的能力，以控制ICP升高和出院時不良結局。設計：診斷準確性的前瞻性、盲法研究。
研究對象：連續(xù)性嚴重腦外傷患者。
干預措施：每天進行視神經(jīng)超聲檢查，在護理點進行視神經(jīng)超聲測量，并由一名對所有患者細節(jié)都盲法的專家進行遠程測量。還測量了視盤電位。指標測試是入院時最高遠程專家視神經(jīng)超聲檢查。參考標準為同期有創(chuàng)顱內壓，在顱內壓大于22mmhg時檢測陽性。先驗最小可接受的敏感度閾值為90%，相應的特異性為60%。還評估了視神經(jīng)超聲預測治療強度大于10的能力。
測量結果及主要結果：120例患者入選。50名受試者入組后，護理點與專家視神經(jīng)鞘直徑之間的組內相關系數(shù)較差，為0.16（–0.08至0.41），但在經(jīng)過補救訓練后，其余受試者的組內相關系數(shù)提高到0.87（0.81–0.92）。最高專家測量視神經(jīng)鞘直徑檢測顱內壓大于22mm Hg的受試者操作特性曲線下面積為0.81（0.73–0.87）；預測治療強度水平大于10的曲線下面積為0.51（0.42–0.60）。視神經(jīng)鞘直徑大于0.72對氣管內壓大于22mmHg的敏感性為82%（48-98%），特異性為79%（70-86%）。視盤高度最高測量值曲線下檢測顱內壓大于22mmHg的面積為0.84（0.76-0.90）。視盤高度大于0.04cm，靈敏度為90%（56–100%），特異性為71%（61–79%）。
圖1.視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）和視盤高度的測量。眼球的軸（橫）面顯示眼球前方，視網(wǎng)膜和球后區(qū)可見視神經(jīng)鞘（ONS）。視神經(jīng)內可見ONS?？ǔ週1在鞏膜后緣3毫米處標出一點?？ǔ週2在垂直于視神經(jīng)長軸的平面上測量這一點的ONSD?？ǔ週3測量視網(wǎng)膜上方視盤的最大高度。
圖2.受試者注冊流程圖。ONUS=視神經(jīng)超聲，TBI=創(chuàng)傷性腦損傷。
ICP=顱內壓，IQR=四分位間距，ONSD=視神經(jīng)鞘直徑。基線變量在預測持續(xù)性顱內高壓的多變量分析中具有統(tǒng)計學意義，這些變量是入院收縮壓（優(yōu)勢比[OR]，0.92；0.87–0.98），Marshall CT V級（排空腫塊病變；OR，94；6–1365），和第一次測量ONSD（OR，36×103[16–84×106]）。研究人群和入院期間是否出現(xiàn)持續(xù)性顱內高壓的患者的基線變量和結局，被定義為休息時顱內壓>22 mm Hg>10 min。圖3.用于分析診斷準確性的接收器工作特性曲線。A、 視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）用于檢測顱內壓（ICP）大于22mmhg。B、 用于檢測ICP大于25 mm Hg的ONSD。C、 用于檢測ICP大于22毫米汞柱的視盤高度（ODE）。D、 對于ICP大于25 mm的Hg檢測，ODE。AUC=曲線下面積。圖4.視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）測量誤差。A、 卡尺L2測量ONSD0.49厘米。然而，由于視神經(jīng)的邊界在視神經(jīng)鞘內沒有清晰地勾畫出來，所以圖像質量不高。B、 在同一個病人中，傳感器位置的微小改變提供了一個質量可接受的圖像，較低回聲的視神經(jīng)現(xiàn)在清楚地顯示在鞘內。卡尺L2現(xiàn)在在0.60厘米處測量ONSD。雖然視神經(jīng)鞘直徑與顱內壓有適度的、統(tǒng)計學意義上的相關性，但無法達到預先確定的診斷準確度水平來證明常規(guī)臨床應用作為篩選試驗的合理性。視神經(jīng)鞘直徑的測量對于顱內壓升高的檢測是很有前途的，但是需要更大規(guī)模的研究來驗證。
在本研究中，在單次和連續(xù)測量分析中，專家測量的ONSD對于檢測同時出現(xiàn) 的ICP大于22毫米汞柱的AUC均大于0.8。這些發(fā)現(xiàn)，連同先前的多項研究，證實了ONSD和ICP之間的生物學聯(lián)系。 |
由于ONSD最有可能被用作無創(chuàng)性篩查試驗，以確定需要有創(chuàng)監(jiān)測、轉診中心或經(jīng)驗性治療的患者，因此高靈敏度是最重要的。然而，一個低特異性的測試不太可能超過常規(guī)的臨床評估，也不可能有意義地減少對侵入性檢測的需要。 |
這是目前最大的前瞻性研究比較ONSD與同時侵入性ICP監(jiān)測。這是唯一一項評估ONSD識別治療難治性顱內壓（ICP）需要高強度治療的患者的能力的研究，這對于分型有著特別重要的意義。分析中采用了單次測量和連續(xù)測量。重要的是，評估了沒有經(jīng)驗的超聲學家準確測量ONSD的能力。我們還試圖解決先前研究的一些局限性。研究的人群是同質的（重度腦外傷）。最重要的是，盲法是完整和嚴格的，它被診斷準確度報告標準確定為高質量診斷研究的一個關鍵要素。 |
一些小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，在TBI和急性肝衰竭中，檢測數(shù)據(jù)是不準確的。其他幾項研究已經(jīng)證明了ONSD在檢測并發(fā)ICP升高方面的高準確性。這些研究中臨界值的廣泛差異一直是導致該工具臨床應用受限的原因之一。 |
| 我們研究中的平均ONSD高于一些先前的研究，但與使用CT測量ONSD的重度TBI患者的ONSD（0.67–0.68cm）一致，后者可能不太容易出現(xiàn)操作員錯誤。雖然本研究沒有研究全球與ONSD比率的診斷準確性，這在初步研究中已經(jīng)證明比ONSD更準確，本研究作者也計劃未來用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)集進行研究。同樣，多變量臨床預測模型在顱內壓升高中的應用值得進一步研究。 |
綜上所述，雖然ONSD顯示出與ICP適度的、統(tǒng)計上顯著的相關性，但作為非侵入性篩查工具，ONSD并沒有達到一個預先確定的診斷準確度水平來證明其在臨床實踐中的常規(guī)應用。ONSD的測量可能是一種很有前途的檢測顱內壓升高的技術，未來需要更大規(guī)模的研究來驗證。 |
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